PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYỂN DẠ DÀY

1. CHẨN ĐOÁN

Khám lâm sàng

Nội soi dạ dày tá tràng + sinh thiết X-quang dạ dày cản quang

Siêu âm qua nội soi dạ dày đánh giá mức độ xâm lấn u MSCT scan ngực, bụng chậu cản quang đánh giá mức độ xâm lấn và di căn xa PET (Positron Emission Tomography): đánh giá những nốt di căn nhỏ Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận, tim, phổi...

2. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN DỰA VÀO TNM

U (T: tumor)		Hạch vùng (N: nodes)		Di căn xa (M: metastasis)
Tx	Không đánh giá được xâm lấn	Nx	Không đánh giá được hạch vùng	Mx	Không đánh giá được di căn xa
T0	Không có u nguyên phát	N0	Không có di căn hạch vùng	M0	Không có di căn xa
Tis	u trong lớp niêm mạc, chưa xâm lấn lớp dưới niêm	N1	Di căn 1-6 hạch vùng	M1	Di căn xa
T1	u xâm lấn lớp dưới niêm	N2	Di căn 7-15 hạch vùng
T2	u xâm lấn lớp cơ niêm hoặc dưới thanh mạc	N3	Di căn >15 hạch vùng
T2a	u xâm lấn lớp cơ niêm
T3	u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng), chưa xâm lấn cấu trúc lân cận
T4	u xâm lấn các cấu trúc lân cận

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TRƯỚC MỔ (cTMN)

GIAI ĐOẠN	T	N	M
GIAI ĐOẠN 0	Tis	N0	M0
GIAI ĐOẠN IA	T1	N0	M0
GIAI ĐOẠN IB	T1	N1	M1
GIAI ĐOẠN IB	T2a/b	N0	M0
GIAI ĐOẠN II	T1	N2	M0
GIAI ĐOẠN II	T2a/b	N1	M0
	T3	N0	M0
GIAI ĐOẠN IIIA	T2a/b	N2	M0
GIAI ĐOẠN IIIA	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
GIAI ĐOẠN IIIB	T3	N2	M0
GIAI ĐOẠN IV	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

NHÓM HẠCH DẠ DÀY

	N1	N2	N3
Ung thư 1/3 dưới	3.4.5.6	1.7.8.9	11.12.13
Ung thư 1/3 giữa	3.4.5.6.I.	7.8.9.10.	12.13.14.
Ung thư 1/3 trên	1.2.3.	5.6.7.8.	12.13.14. 9.10.11.
Ung thư toàn bộ dạ dày	1.2.3.4.	7.8.9.10.	13.14.
Ung thư toàn bộ dạ dày	5.6.	11.12.

3. ĐIỀU TRỊ

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, sức khoẻ bệnh nhân nói chung và các bệnh kèm theo. Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu và quan trọng trong điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Vài trò của hóa trị và xạ trị điều trị được cân nhắc phối hợp cho từng trường hợp cụ thể.

3.1 Điều trị triệt căn:

- Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (EMR: Endoscopỉc Mucosal Resection):

ung thư dạ dày ở giai đoạn 0 (T_isN₀M₀)

- Cắt dạ dày nạo hạch (cắt gần toàn bộ hoặc toàn bộ dạ dày):

Giai đoạn IA: cắt dạ dày nạo hạch D1

Giai đoạn IB, II, IIIA, IIIB: cắt dạ dày nạo hạch D2

Cắt gần toàn bộ dạ dày (Subtotal gastrectomy): được dùng để chỉ khi cẳt dạ

dày cách bờ trên tổn thương 5-6cm nếu u<T3và 6-8cm nếu u T4. Vét hạch D2 với ung thư 1/3 dưới dạ dày là vét hết hạch chặng 2 (tức là các nhóm 1,3,4,5, 6, 7, 8, 9) theo sơ đồ hạch ung thư dạ dày của các tác giả Nhật Bản. Việc phục hồi lưu thông tiêu hóa thường theo Bỉllroth II, có thể kèm theo miệng nổi Braunn để chổng trào ngược. Hoặc nổi theo Roux- en- Y.

Cắt toàn bộ dạ dày (Totalgastrectomy): được chỉ định cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày. Với ung thư vùng tâm vị, việc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức ung thư ở diện cắt (nếu có điều kiện làm chẩn đoán sinh thiết lạnh) thường phải cách cực trên tổn thương 5- 7cm. Khi cẳt toàn bộ dạ dày việc vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 rất thuận lợi nghĩa là vét DI, D2, D3 rất điển hình. Do vậy có xu hướng mở rộng chỉ định cẳt toàn bộ dạ dày trong ung thư dạ dày nói chung và ung thư 1/3 giữa, 1/3 trên được nhiều tác giả ủng hộ

Cắt dạ dày mở rộng: Khi tổ chức ung thư xâm lấn vào các bộ phận xung quanh như đại tràng ngang, thân đuôi tụy, lách, nhất là gan hái hạ phân thuỳ II, III việc cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày mở rộng cắt kèm theo các bộ phận bị xâm lấn mang tính triệt căn vẫn có thể đặt ra. Tuy nhiên nếu xét khả năng phẫu thuật không thể lấy hết tổ chức ung thư thì nên đặt vấn đề phẫu thuật điều trị triệu chứng

3.2 Điều trị tạm bợ, nâng đỡ:

Phẫu thuật điều trị triệu chứng: Phẫu thuật điều trị triệu chứng là một biện pháp hữu hiệu để điều trị chống đau và chăm sóc triệu chứng cho bệnh nhân ung thư dạ dày. Gần đây có nhiều trung tâm còn khuyên nên cắt dạ dày (nếu tổng trạng cho phép) để điều trị ung thư dạ dày khi không còn chỉ định điều trị triệt căn thậm chí cả cắt toàn bộ dạ dày điều trị triệu chứng. Neu đánh giá giá tổng trạng trước mổ cho phép, việc cắt bỏ được khối u cũng làm cho chất lượng sống của người bệnh được cải thiện đáng kể, đồng thòi còn đề phòng được tình trạng vỡ u chảy máu, viêm phúc mạc hoặc hẹp môn vị sau này.

Nối vị tràng: u ở 1/3 dưới dạ dày (hoặc 1/3 giữa) đã di căn xa hoặc xâm lấn nhiều xung quanh không cắt bỏ được

Mở dạ dày nuôi ăn: u ở 1/3 trên (hoặc giữa dạ dày) đã di căn xa hoặc xâm lấn nhiều xung quanh không cắt bỏ được.

Phẫ thuật ung thư dạ dày tái phát: Đối với các tái phát tại chỗ ở dạ dày, hoặc vị trí thực quản - dạ dày, nhiều nghiên cửu ủng hộ việc cắt khối tái phát, hoặc các cơ quan lân cận nhằm mục đích nâng cao chất lượng sống, cải thiện thời gian sống.

Trong một số trường hợp khối di căn gan đon độc, ở vị trí có thể phẫu thuật được, nhiều người cũng ủng hộ quan điểm phẫu thuật cắt bỏ khối di căn có thể nâng cao chất lượng sống cũng như thời gian sống cho bệnh nhân.

Phẫu thuật cắt dạ dày phối hợp RFA (Radio Frequency Ablation) đốt các nốt di căn ở gan phải không cắt bỏ được.

Hóa trị điều trị ung thư dạ dày: có thể được áp dụng như là biện pháp chính khi ung thư đã có di căn xa, hoặc cũng có thể dùng như biện pháp điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật (Neo-adjuvant) và điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (adjuvant), ngoài ra hoá chất có thể phối hợp với xạ trị để nâng cao kết quả của điều trị. Tất cả các biện pháp đều nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, nâng cao chất lượng sống cũng như tăng thời gian sống cho người bệnh.

Chăm sóc giảm nhẹ: ung thư di căn xa, bệnh nhân suy kiệt không còn khả năng chịu đựng hóa/ xạ trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Japanese gastric cancer treatment guideline 2010 (version 3)

2. NCCN clinicalpracticeguidelinesinoncology2013 (version2)

3. Gastric cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment andfollow-up

4. Phác đồ điều trị ung thư dạ dày Viện K 2012

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH