CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

Tổn thương gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có thể lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, mặc dầu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tương đương như nhau. Tuy nhiên trước một gãy xương và bệnh nhân cụ thể, đòi hỏi phải có một kiến thức cơ bản về giải phẫu và chức năng của cánh tay để lựa chọn được đúng đắn phương pháp điều trị mang lại kết quả tối ưu.

I. Nguyên nhân gãy xương cánh tay

Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội như đánh nhau, đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở.

- Chấn thương trực tiếp

- Chấn thương do gập góc (gãy chéo)

- Chấn thương do xoắn vặn (gãy xoắn)

- Chấn thương manh (gãy vụn)

II. Giải phẫu bệnh

1. Đường gãy

- Thân xương cánh tay giới hạn từ bờ ữên của chỗ bám cơ ngực lớn xuống đến giới hạn trên của mõm trên lồi cầu xương cánh tay. Đường gãy bao gồm:

- Đường gãy ngang.

-Đường gãy chéo.

-Đường gãy xoắn -Gãy có mảnh rời.

-Gãy vụn.

2. Hướng di lệch

Tùy theo vị trí của chỗ gãy, lực tác dụng của cơ lên thân xương khác nhau, dẫn đến các hướng di lệch đặc thù như sau:

- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn: đầu trên bị di lệch dạng và xoay ngoài do lực kéo của khối cơ xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai)

- Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

- Gãy dưới chỗ bám của cơ delta: đầu trên dạng, đầu dưới di lệch lên trên do co kéo của các cơ (không có cơ đối kháng).

III. Triệu chứng và chẩn đoán

1. Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Nạn nhân có các triệu chứng chủ yếu của gãy xương như đau, mất cơ năng cánh tay, bầm tím, sưng, biến dạng, sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi và cử động bất thường tại điểm gãy cũng là triệu chứng thường gặp. Ngoài ra phải đặc biệt chú ý đến tổn thương thần kinh và mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần kinh quay hay gặp, tổn thương động mạch cánh tay, thường biểu hiện mạch quay khó bắt hoặc không bắt được. Nếu có vết xây xát, rách da, vết thương chợt thì phải nghĩ đến gãy hở, đòi hỏi điều trị cấp cứu.

Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông góc vói nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi tư thế bệnh nhân để chụp, không nên chỉ xoay cánh tay để chụp. Trên phim ghi nhận được vị trí gãy, đường gãy, di lệch, mảnh rời..., trong trường hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm phim chụp cắt lớp xương, chụp cắt lóp xử lý vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) để nắm được giới hạn của xương bệnh lý trước khi chỉ định điều trị.

2. Chẩn đoán

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo và hình ảnh chẩn đoán (X-quang, MRI...)

IV. Nguyên tắc điều trị

Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay, đem lại kết quả tốt đẹp. Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến một tỷ lệ chậm liền xương và không liền xương trong phương pháp bảo tồn. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây về kỹ thuật nắn xương, bất động chi bằng nẹp bột, bó bột, nẹp plastic... đã làm giảm bớt đáng kể các di chứng này và làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp được chọn lựa trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Trong khi đó, những tiến bộ trong kỹ thuật bất động xương trong hai mươi năm qua đã làm cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay bằng phẫu thuật đem lại kết quả lý tưởng, đặc biệt là đem lại kết quả chức năng sớm.

1. Điều trị bảo tồn (không mổ)

Thường không đạt được hình dạng giải phẫu của xương tốt, nhưng Klenerman cho thấy rằng gập góc ra trước 200 và gập vào trong tối đa 300 là có thể chấp nhận được đối với thân xương cánh tay. cần phải thao dõi kiểm tra thường xuyên mới mong đem lại kết quả mỹ mãn được. Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, cơ ché chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu về cơ năng cũng như yêu cầu của bệnh nhân mà có thể lựa chọn các phương pháp khác nhau. Các phương pháp bảo tồn bao gồm:

Bột cánh tay treo

Phương pháp này do Caldwellgiới thiệu năm 1933, ngày nay vẫn còn được xem là phương pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Nó được áp dụng tốt nhất trong các trường hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang có chồng ngắn. Thời gian đầu, có ý nghĩa nắn thẳng trục và chữa di lệch chồng ngắn, khi kiểm tra sự kéo nắn đã đạt yêu cầu, có thể chuyển sang một phương pháp điều trị khác hoặc vẫn duy trì tiếp tục. Một khi lựa chọn duy trĩ tiếp tục bột cánh tay treo thỉ phải theo dõi kiểm ừa X-quang về tình trạng xương bị kéo giãn quá và khả năng không liền xương.

Kỹ thuật cơ bản của phương pháp này là bó bột tương đối nhẹ, từ 2cm trên chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư thế trung gian, móc tạ 2-3 kg ngay dưới khủyu, thời gian 8-10 tuần. Hướng dẫn bệnh nhân luôn luôn để cánh tay tư thế thẳng đứng hoặc nửa thẳng đứng, như vậy xương cánh tay mới luôn bị kéo nắn được, phải chụp X - quang kiểm tra hằng tuần trong 3-4 tuần đầu. Hạn ché của phương pháp này bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương hoặc không liền xương. Các biến chứng này hay gặp ở các bệnh nhân béo mập, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đã báo cáo một tỷ lệ liền xương từ 93-96% khi áp dụng phương pháp này.

Băng tam giác

Do Gilchrist mô tả, là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng đối với các gãy không di lệch hoặc ít di lệch đối với trẻ dưới 8 tuổi, hoặc ở những người già không chịu nổi các phương pháp khác. Có thể dừng nhiều loại chất đệm khác nhau chêm trong nách để điều chỉnh độ gập góc của ổ gãy.

Nẹp bột chữU (Coaptation splint)

Chỉ định trong gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc đầu, các trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, các trường hợp bệnh nhân không thể chịu đựng được phương pháp bó bột cánh tay treo. Bột ôm hết nách, ôm vòng qua khối cơ Delta và ôm lấy khuỷu. Ưu điểm là bàn tay và cổ tay vận động tự do, khuỷu thì có thể vận động một phần. Nhược điểm là kích thích khó chịu vùng nách, thường liền xương tư thế hoi gập góc hoặc chi bị ngắn ít, bệnh nhân khó chịu

Bột ngực vai cánh tay

Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế dạng, ưu điểm là bất động tương đối cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng và gây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn chế vận động vai và tay để tư thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày nay, bột được thay thế bằng nẹp nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ và thuận tiện hơn.

Bao ôm cánh tay

Là phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977. Bao chỉ ôm đoạn thân cánh tay và được ép bởi thủy lực. Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay. Chỉ định khi gãy thân xương cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật ừên), bệnh nhân được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng tốt. Khi nào bệnh nhân tự dạng tay được 900 thì có thể tháo bỏ phương tiện ra. Ưu điểm là cho phép vận động được toàn bộ chi trên, tỷ lệ liền xương được báo cáo đạt 96-100%.

2. Điều trị phẫu thuật Bao gồm các kỹ thuật sau:

Cố định ngoài

Chỉ định trong gãy hở, có khiếm khuyết da và phần mềm, các gãy vụn nhiều mảnh ở bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, các bệnh nhân gãy thân xương kèm tổn thương bỏng ở vùng khác cần lấy da để ghép, hoặc ở bệnh nhân có kèm gãy xương cẳng tay cùng bên.

Mổ kết hợp xương nẹp vít

Áp dụng kỹ thuật AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/The Association for the Study of problems of Intemal Fixation) đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên có thể bị nhiễm trùng, liệt thần kinh quay hoặc đôi khi kết hợp xương không được.

Mổ đóng đinh nội tủy

Chỉ định trong các trường hợp nắn kín thất bại, gãy 1/3 giữa thân xương, gãy có mảnh rời, gãy cũ không liền xương, gãy xương bệnh lý, gãy chéo hoặc gãy xoắn, ở bệnh nhân đa chấn thương. Chống chỉ định trong gãy kèm thương tổn thần kinh, gãy hở độ III.

V. Biến chứng

1. Liệt thần kinh quay

Gặp 18% trong gãy kín thân xương cánh tay, trong số này 90% là liệt cơ năng (neurapraxia), bệnh nhân thường phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng. Liệt thần kinh quay cơ năng hay thoáng qua thường gặp sau các gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn thân xương cánh tay. Đứt ngang thần kinh quay thường gặp trong các gãy hở, gãy liên quan vói vết thương đâm chọc và trong lịch sử có nói đến gãy xoắn chéo đầu xa xương cánh tay (gãy Holstein-Lewis). Liệt thoáng qua của thần kinh gian cốt trước, thần kinh giữa, thần kinh trụ hiếm gặp, nếu có thì phục hồi tự nhiên sau 10 tuần. Liệt thần kinh giữa liên quan với các u xơ trên lồi cầu thì cần mổ giải phóng các giải xơ liên quan để liệt cải thiện hoàn toàn.

2. Can xương liền tư thế xấu

Thường thì gập góc 20-300 hoặc ngắn chi 2-3 cm ít để lại di chứng gì lớn. Biên độ vận động rộng của vai làm giảm đi ảnh hưởng của can xấu do xoay, ngay cả những biến dạng lớn hơn cũng được thích nghi với một hạn chế cơ năng không đáng kể. Vấn đề thẩm mỹ ít khi được xem là chỉ định của phẫu thuật. Khi chỉ định mổ, đục cắt xương và kết hợp xương vững chắc sẽ đem lại kết quả mỹ mãn.

3. Không liền xương

2-5% ở bệnh nhân điều trị bảo tồn và 25% ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật ngay kỳ đầu. Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc độ cao, gãy có mảnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất động không vững. Các yếu tố thuận lợi là cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trước đó, phần mềm che phủ kém, bệnh nhân béo phệ, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, đang điều trị với corticosteroid, hoặc bị đa chấn thương.

4. Nhiễm trùng không liền xương

Liên quan trực tiếp giữa bất động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở. Bất động vững, cắt lọc triệt để các mô chết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn đến liền xương trong đa số các trường hợp. Việc đặt chuỗi cườm kháng sinh hoặc bơm kháng sinh tại chỗ đôi khi cần thiết để khống chế tận gốc sự nhiễm trùng. Bất động bằng định nội tủy hay nẹp vít là chống chi định khi đang nhiễm trùng, nhưng có thể dùng khi đã hết nhiễm trùng.

5. Không liền xương với khuyết xương

Khi không liền xương xảy ra kèm với khuyết xương trên 5cm thì đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại. Người ta khuyên nên ghép xương xốp dày có kèm theo vỏ xương, hoặc ghép xương có cuống mạch. Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ các mô xơ, tổ chức chết bao gồm cả đàu xương, làm thông lại ống tủy ở cả hai đầu xương, chèn xương ghép vào giữa hai đầu gãy và bất động thật vững chắc.

6. Biến chứng mạch máu

ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy do dao chém hoặc hỏa khí. Neu nghi ngờ có tổn thương mạch máu hoặc trong các gãy xương có nguy cơ cao tổn thương mạch máu thì nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương để phục hồi lại. Việc phục hồi lại mạch máu được xem là chỉ định tuyệt đối trong các trường hcrp bất động xương vững chắc với nẹp vit hoặc cố định ngoài. Trong đa số trường hợp, bất động xương gãy được thực hiện trước phẫu thuật mạch máu, cắt mở lớp cân ở cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay đôi khi cần thiết sau khi dòng máu được tái lập.

VI. Dự phòng

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

-Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chồ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương và phục hồi chức năng sau điều trị gãy xương

- Các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng gãy xương cánh tay.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH