PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

L ĐẠI CƯƠNG

Ung thư phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Mỹ. Chiếm 30% tử vong ừong các loại ung thư, hơn số tử vong của ung thư vú, tiền liệt tuyến và buồng trứng cộng lại chỉ khỏang 15% bệnh nhân ung thư phổi sống được 5 năm.

Thuốc lá là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư phổi, có liên quan đến 70% tất cả các ung thư phổi trên thế giới năm 2007. Ung thư tế bào vảy và carcinoma tế bào nhỏ hiếm khi xảy ra mà không có yếu tố thuốc lá. Nguy cơ xuât hiện ung thư tăng theo số điếu hút và số năm hút, cao hơn ở người không hút đầu lọc. Nguy cơ ung thư giảm khi ngưng thuốc lá nhưng vẫn không như người bình thường. Ung thư tuyến (adenocarcinoma) thường không liên quan thuốc lá.

Có hơn 3000 chất hóa học trong khói thuốc, trong đó chất chính yếu gây ung thư là polycyclic aromatic hydrocarbons.

II. ĐỊNH NGHĨA

Ung thư phổi nói chung là ung thư phế quản (bronchial carcinoma) . Cả hai đều nhằm vào carcinoma biểu mô của cây phế quản-phổi. Ung thư phổi được chia 2 nhóm chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small cell lung carcinoma) và bướu nội tiết thần kinh (neuroendocrine tumor). Nhóm sau gồm typical carcinoid, atypical carcinoid, large cell neuroendocrine carcinoma, và small cell carcinoma; cần thực hiện xét nghiệm hóa mô miễn dịch để chẩn đóan thêm trong nhóm này.

Bài này chủ yếu nói về ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small cell lung carcinoma). Nhóm này gồm

• Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), xuất hiện ngày càng tăng trong vài chục năm qua, hiện chiếm 25-40% ung thư phổi. Là loại thường gặp nhất ở phụ nữ, và xảy ra ở nữ nhiều hơn nam. Bướu ung thư biểu mô tuyến thường ở ngoại biên, và thường phát hiện tình cờ trên xquangphổi.

• Ung thư tiểu phế quản - phế nang (BAC = bronchioloaveolar carcinoma) chiếm khoảng 5% trong các ung thư phổi, là một nhánh (subtype) của ung thư biểu mô tuỵến. BAC không làm tổn thương nhu mô phổi xung quanh. Do phát triển trong phế nang, tế bào bướu có thể gieo rắc theo đường hô hấp đến phế nang ở trong cùng thùỵ, cùng bên phổi, hoặc sang phổi đối bên. Lâm sàng thấy một nốt hoặc nhiều nốt, hoặc có dạng lan tỏa giống như viêm phổi thùy. Đặc biệt, tế bào bướu chỉ lấp đầy phế nang nên đường khí của phế quản (airbronchogram) vẫn còn thấy trên CT scan.

• Ung thư tế bào vẩy (squamous cell carcinoma) chiếm 30-40% ung thư phổi, loại này hay gặp nhất ở nam giới và liên quan nhiều với thuốc lá. Ung thư tế bào vảy chủ yếu xuất hiện ở phế quản chính ở trung tâm, gây triệu chứng ho máu, xẹp thùy phổi, khó thở, và viêm phổi. Đôi khi, nếu ở ngoại biên thì phát triển trong sẹo lao hoặc ở vách của kén dãn phế quản, có họai tử trung tâm tạo mực nước - hơi, rồi có thể nhiễm trùng và hình thành áp xe.

• Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma) chiếm khoảng 10%-20% ung thư phổi. Bướu có thể ở ngoại biên hoặc trung tâm. Như tên gọi tế bào này có đường kính từ 30 tới 50 pm, thường trộn lẫn với các tế bào ác tính khác như tế bào vẩy hoặc tế bào tuyến.

III. CHẨN ĐOÁN

Trước một tổn thương bướu ở phổi cần xác định (1) bản chất bướu, (2) nếu là ung thư thì có di căn xa chưa, (3) thể trạng bệnh nhân có cho phép mổ.

1. Hình ảnh học:

Xquang phổi thẳng cho biết có tổn thương bướu (nên có bilan lao thường quy) và là tiền đề cho chụp MSCT ngực cản quang.

MSCT ngực cản quang cho biết vị trí bướu và hạch trung thất để tiếp cận chẩn đoán cho thích hợp và đánh giá khả năng điều trị phẫu thuật.

MRI cho hình tổn thương phổi và hạch kém hơn, thường dành cho bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang hoặc nghi ngờ bướu xâm lấn mạch máu, trung thất, thân đốt sống.

PET (positron emission tomography ) scan dùng để tìm bệnh di căn do phát hiện các positron được phát tán bởi FDG (a D-glucose analogue labeled with positron-emitting tluorine). Khi FDG được chích vào cơ thể qua đường tĩnh mạch, nó được hấp thu ở tế bào và phosphoryl hóa, rồi đọng lại trong tế bào. Sự ứ đọng này kết hợp với mức độ chuyển hóa glucose cao trong tế bào ung thư sẽ được máy PET vẽ ra hình ảnh nhìn thấy được, và máy tính sẽ chuyển thành hình ảnh 2D và 3D.

PET scan vẽ được tòan bộ cơ thể, đánh giá cùng lúc u nguyên phát, hạch trung thất, và di căn xa. PET đánh giá hạch trung thất chính xác hơn CT.

Hiện nay, kết hợp PET và CT scan cho mức độ chẩn đoán chính xác nhiều hơn nữa.

Các cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán

Nội soi phế quản bấm sinh thiết

→ Nếu bướu ở nửa ngoài phế trường thì có thể sinh thiết xuyên thành phế quản dưới màng huỳnh quang (transbronchial íluoroscopic biopsy).

→ Nếu bướu thể trung tâm thì dùng kềm bấm sinh thiết trực tiếp, còn nếu bị chèn ép từ ngoài thì dùng kim Wang chọc lấy mẫu tế bào (FNA).

Cần chải rửa làm tế bào học sau chọc kim.

Sinh thiết xuyên thành bằng kim lấy mẫu bệnh phẩm làm tế bào học (FNA) hoặc mẫu mô học (core-needle biopsy )

Nội soi trung thất sinh thiết hạch khi hạch > lcm và không lấy được bệnh phẩm bằng các phưomg tiện khác.

Chọc dò dịch màng phổi tìm tế bào ác tính để chẩn đoán giai đoạn bệnh.

Nội soi màng phổi (thoracoscopy), giúp lấy được mẫu bệnh phẩm lớn, được chỉ định khi sinh thiết kim thất bại hoặc bướu ở vị trí khó chọc.

Can thiệp nội soi ngực có camera hỗ trợ (VATS), nếu thể trạng bệnh nhân cho phép, lấy mẫu bệnh phẩm sinh thiết tức thì và làm phẫu thuật lớn sau đó nếu có chỉ định.

Mở ngực được thực hiện < 5% trường hợp, để chẩn đoán và định giai đoạn bệnh trước điều trị, khi (1) bướu nằm sâu và ở vị trí khó làm không thể sinh thiết hoặc kết quả sinh thiết không rõ ràng, (2) cần xác định bướu xâm lấn trung thất bằng sờ.

Các đường tiếp cận bướu để chần đoán

• Bướu ở ngoại biên (có mô phổi bao quanh bướu, thường ở 1 /2 ngoài phế trường) thì ưu thế chẩn đoán là sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ (FNA) hoặc sinh thiết bằng kim (core needle), hoặc có thể nội soi phế quản.

• Bướu ở trung tâm thì ưu thế là nội soi chẩn đoán. Một số trường hợp có thể sinh thiết xuyên thành ngực.

2. Định giai đoạn bệnh trước điều trị:

Cho đến gàn đây, để tìm di căn xa trong ung thư phổi cần phải CT scan ngực và bụng, MRI (hoặc CT não) và xạhìnhxưorng.

Tuyến thượng thận lớn, có nhân, hoặc u nên được đánh giá bằng MRI và đôi khi cần sinh thiết kim để chẩn đoán. Tuy nhiên, adenoma tuyến thượng thận có trong 2% dân số và 8% ở bệnh nhân cao huyết áp nên có thể lầm là di căn. Trường hợp đó cần MRI để phân biệt bướu ung thư và bướu lành vì adenoma thượng thận có nhiều mỡ trong khi tổn thương di căn hoặc nguyên phát có ít mỡ.

PET-CT scan kết hợp cho kết quả chính xác hơn nên sẽ là tiêu chuẩn để chẩn đoán di căn xa của ưng thư phổi trong tương lai.

3. Đánh giá thể trạng bệnh nhân để cắt phổi:

Bệnh sử là yếu tố quan trọng nhất để đánh giá thể trạng bệnh chứ không phải là FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây = forced expiratory volume in 1 second) và DLCO (carbon monoxide ditfusion capacity). Đánh giá khả năng chịu đựng cuộc mổ không chỉ phụ thuộc vào chỉ số hô hấp mà còn qua hỏi bệnh để biết tình trạng thể lực của bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân có thể đi bộ bình thường và/ hoặc FEV1 >1,5 lít thì có thể chịu được mổ cắt bỏ thùy phổi (lobectomy).

Neu có thể lên cầu thang 2 tầng mà không ngừng lại để thở và/hoặc FEV1 > 2 lít thì chịu được cắt phổi 1 bên (pneumonectomy).

IV. PHÂN LOẠI TNM

Bướu(T)

• T1 bướu<3cm

* T1a bướu<2cm

* T1b bướu>2-3 cm

• T2 bướu cách carina >2 cm, xâm lấn màng phổi tạng, hoặc xẹp một phần phổi

* T2a bướu >3-5 cm

* T2b bướu >5 cm -7 cm

• T3 bướu >7 cm; hoặc bướu xâm lấn thành ngực, cơ hoành, màng tim, màng phổi trung thất; bướu cách carina <2 cm, xẹp phổi toàn bộ, có nốt vệ tinh trong cùng thùy phổi.

• T4 bướu xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn trung thất, carina, khí quản, thực quản, cột sống; một hoặc nhiều nốt ở một thùy phổi khác cùng bên.

Hạch(N)

• N1 hạch quanh phế quản hoặc rốn phổi cùng bên.

• N2 hạch trung thất cùng bên, dưới carina

• N3 hạch trung thất hoặc rốn phổi đối bên, hạch scalene hoặc thượng đòn

Di căn xa (M)

• M1a: Nốt vệ tinh ở thùy phổi đối bên; nốt ở màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính

• M1b: Di căn xa

XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN BỆNH (STAGING)

Carcinoma ẩn (occult)	TX	NO
Giai đoạn 0	Tis	NO
Giai đoạn IA	Tla,b	NO
Giai đoạn IB	T2a	NO
Giai đoạn IIA	T2b	NO
T1a,b	NI
T2a	NI
Giai đoạn IIB	T2b	NI
T3	NO
Giai đoạn IIIA	Tla,b,T2a,b	N2
T3	N1.N2
T4	NO, NI
Giai đoạn IIIB	T4	N2
Bất kỳ T	N3
Giai đoạn IV	Bất kỳ T M1	Bất kỳ N

V. ĐIỀU TRỊ

Bệnh giai đoạn Ivà II → điều trị mổ và hỏa trị

Kết quả sống 5 năm là 65% trường hợp và 41 %.

Phẫu thuật chuẩn là cắt thùy phổi và nạo hạch trung thất. Trường hợp thể trạng bệnh nhân không cho phép cắt thùy thì có thể cắt không điển hình (wedge resection) nếu bướu ở ngoại biên và kèm xạ trị bổ sung sau mổ.

Bệnh giai đoạn III → xử tri mổ, hóatrị, và cổ thể xạ trị bổ sung.

Xạ trị sau mổ được chỉ định khi

(1) bờ cắt dương tính,

(2) hạch trung thất lấy không hết hoặc nghi ngờ có di căn, và

(3) có nhiều hạch di căn.

Bệnh nhân thể trạng không cho phép mổ → hoá-xạ trị cho sống 5 năm là 17% trường hợp

Bệnh giai đoạn IV→ hóa trị và điều trị giảm nhẹ

Đặc biệt nếu bệnh nhân có một nốt adenocarcinoma có thể mổ được ở phổi và một nốt di căn não → mổ cả 2 sẽ cho 10-15% trường hợp sống 5 năm

VI. HÓA TRỊ

Hóa trị bổ sung sau mổ được dùng 1 tháng sau phẫu thuật. Các công thức thường dùng gồm

* Carboplatin + Etoposide

* Carboplatin + Paclitaxel

* Carboplatin + Docetaxel

Trong trường hợp bệnh nhân bị ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma) thì xét nghiệm biến đổi gen EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Neu kết quả dưotng tính thì điều trị bằng các thuốc bắn trúng đích như: Gefitinib (IRESSA), Erlotmib (TARCEVÀ)

Chỉ định của các thuốc này là

(1) ung thư phổi không - tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV chưa hóa trị trước đó

(2) dùng như là công thức 2.

Bevacizumab (AVASTIN) được dùng điều trị ung thư phổi không-tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa ở bệnh nhân chưa hóa trị trước đó. Thường kết hợp với carboplatin và paclitaxel./.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lung neoplasm. Schwartz’s Principles ofsurgery. 9th ed. 2010:1009-10402.

2. Stacy J. UyBico, Carol c. Wu, Robert D. Suh, Nanette H. Le, Kathleen Brown, Mayil s. Krishnam Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitíalls. RadioGraphics 2010; 30:1163-1181

3 .TNM Classiíication of Malignant Tumours - UICC 7th ed.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH