PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. Phương pháp điều trị

1. Các phương tiện nội khoa:

- Điều trị nội khoa nhằm mục đích đạt được hạ huyết áp để giảm thiểu nguy cơ vỡ thành ngoài động mạch chủ và làm dễ vỡ lòng mạch mới hình thành.

- Thái độ xử trí và theo dõi tích cực cần được thực hiện tại đơn vị phẫu thuật tim với ghi nhận liên tục áp lực động mạch.

- Các thuốc điều trị khác có thể hữu ích (thuốc hạ huyết áp và giảm tăng co bóp

tim).

- Những điều trị này rõ ràng là tạm thời. Hạ huyết áp phải đi đôi với sự hằng định của lượng nước tiểu tương ứng và không xuất hiện hội chứng thiếu máu.

2. Phương pháp điều trị ngoại:

a. Nguyên tắc

- Điều trị ngoại khoa hướng đến việc thay thế đoạn mạch chủ đe dọa vỡ và/ hoặc đoạn động mạch chủ.

b. Kỹ thuật

- Điều trị ngoại được chỉ định rộng rãi theo vị trí bóc tác.

• Trong bóc tách type I và II (theo Debakey) (tương ứng là động mạch chủ ngực lên)

* Điều trị bao gồm thay thế đoạn thương tổn bằng một ống mạch máu nhân tạo (băng Dacron, PTFE...), hai lòng mạch bị bóc tách được gắn kết ở đầu trên và đàu dưới bằng keo sinh học.

* Các thủ thuật khác có thể cần thiết để hoàn thiện phẫu thuật:

+ Thay hoặc sửa van chủ: hở hay hẹp van kèm theo.

+ Tách tạm thời và cấm lại hai mạch vành.

* Toàn bộ phẫu thuật được tiến hành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ thân nhiệt.

• Trong bóc tách type III (đoạn I và II động mạch chủ không thương tổn)

* Hoặc là thay thế, thông thương bằng một ống mạch máu nhân tạo, vùng eo động mạch chủ bao gôm cửa vào.

* Hoặc là kiến tạo một động mạch chủ bụng sau gián đoạn của dòng chảy xuôi chiều trước eo động mạch chủ.

* Phẫu thuật này cần thiết lập tuần hoàn cơ thể bán phần (đùi-đùi) hoặc là một shunt chuyên dòng (thông thường nhĩ trái - động mạch đùi), để tránh thiếu máu tủy và thận trọng quá trình cặp động mạch chủ).

II. Chỉ định phẫu thuật

1. Trong các type III:

- Nguy cơ tít vong ngay là lớn (95% tử vong ngẫu nhiên trong tháng đầu tiên, trước tất cả các vỡ trong màng ngoài tim).

- Phẫu thuật một cách hệ thống bao gồm chủ yếu thay đoạn động mạch chủ lên có hay không có phối hợp vói can thiệp trên van chủ hay động mạch vành.

- Chống chỉ định dè dặt đặt ra đối vói các bệnh nhân với các dấu chứng thần kinh nặng (hôn mê...), vô niệu hay lớn tuôi.

2. Trong type III:

- Tỉ lệ tử vong ngẫu nhiên ít trầm họng hơn (nguy cơ vỡ vẫn còn nhưng tần suất thấp hơn).

- Thái độ điều trị hiện nay chủ yếu là nội khoa: thiết lập ngay điều trị hạ huyết

áp. _ , „ ! ,

- Can thiệp phẫu thuật: thay đoạn thiếu máu bao gồm cả lỗ vào, thật sự cần thiết nếu như có biểu hiện các dấu chứng tiến triển nặng (bệnh nhân được theo dõi trong môi trường ngoại khoa):

• Xuất hiện vô niệu.

• Xuất hiện dấu suy giảm thần kinh

• Hoặc xuất hiện đột ngột tràn máu màng phổi, điều này giải thích phình bóc tách đã vỡ trong màng phổi.

- Tuy nhiên, một vài trường phái vẫn đề cao việc thay thế một cách hệ thống eo động mạch chủ đến phàn xa trong giai đoạn cấp do bởi mổ mạch máu tại đó ít nguy cơ vỡ hơn (thường 1 tháng sau giai đoạn câp).

3. Điều trị can thiệp nội mạch vành:

- Ngày nay với tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và can thiệp nội mạch, nên việc điều trị can thiệp nội mạch (stent) được áp dụng cho hầu hết tất cả các đoạn động mạch chủ, nhât là phình phôi hợp bóc tách động mạch chủ.

- Ưu điểm: giảm tỉ lệ tử vong, ít tai biến và biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, có thể áp dụng trong các trường hợp hậu phẫu.

4. Điều trị phối hợp (Hybrid):

- Phương pháp điều trị phối hợp giữa đặt stent nội mạch động mạch chủ và bắt cầu nối phân lưu mạch máu đến các mạch máu chính ngoài giải phẫu.

- Là phương pháp điều trị lựa chọn hiện nay đối với các bệnh nhân:

• Thương tổn tại các đoạn mạch chủ quan trọng (quai ngang động mạch chủ ngực, đoạn động mạch chủ ngực bụng...).

• Bệnh nhân có nguy cơ cao, nhiều tai biến và biến chứng.

- Ưu điểm:

• Giảm tì lệ tử vong, tai biến, biến chứng.

• Tránh được một cuộc phẫu thuật lớn và kéo dài.

• Giảm thời gian nằm viện.

- Nhược điểm: giá thành cao.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH