PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHI CẤP TÍNH

L ĐẠI CƯƠNG

Thiếu máu chi cấp tính là mất đột ngột cung cấp máu cho chi trong vòng 2 tuần. Nguyên nhân có thể là huyết khối từ tim trôi đến hoặc huyết khối tại chỗ gây tắc động mạch. Hiện nay, dù các phương pháp lấy bỏ huyết khối có nhiều tiến bộ gồm cả kỹ thuật nội mạch chích chất tiêu sợi huyết, đa số báo cáo cho thấy tỉ lệ đoạn chi trong vòng 30 ngày là 10-30%.

Tắc động mạch cấp tính ở chi là bệnh cấp cứu. Ở bệnh nhân ít tuần hoàn bàng hệ hoặc động mạch bị tắc là động mạch duy nhất cung cấp máu cho cơ quan phía xa thì thiếu máu không hồi phục có thể xảy ra từ giờ thứ 6 sau khi tắc. Chẩn đoán nhanh và điều trị tích cực, nhằm phục hồi lưu thông động mạch và ngăn ngừa tiến trình tạo huyết khối lan rộng ở cây động mạch phía xa và hệ tĩnh mạch tương ứng, là yếu tố quan trọng để trị liệu thành công giúp hồi phục chức năng chi.

Hồi phục tưới máu cho chi bị đe dọa là mục đích điều trị chính. Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn là mục tiêu thứ hai và cách điều trị khác nhau tùy nguyên nhân.

Phác đồ này chủ yếu nói về điều trị nguyên nhân tắc động mạch cấp tính chi dưới do

(1) Huyết khối lấp mạch (embolism) từ tim hoặc do động mạch phía gần, hoặc

(2) Huyết khối gây tắc (thrombosis) trên nền động mạch bị xơ vữa.

II. LÂM SÀNG

Động mạch tắc sẽ cho triệu chứng thiếu máu cấp tính ở chi tương ứng bằng 5 chữ p của tiếng Anh như sau:

Đau (pain) là dấu báo hiệu bắt đầu thiếu máu, xảy ra đột ngột và dữ dội, thường ở phần chi xa nhất vì là nơi thiếu máu nhiều nhất.

Da xanh (pallor), trắng nhợt và thường kèm theo chi lạnh do tưới máu giảm Không bắt được mạch (pulseless): ứng vói động mạch bị tắc không sờ được mạch phía xa. Dấu hiệu này không chính xác khi bệnh nhân có bệnh xơ vữa mạch gây hẹp đi kèm.

Dị cảm (paresthesia) và liệt chi (paralysis) là hai dấu quan trọng và là dấu hiệu trễ, xác định đã có thiếu máu chi trầm trọng. Rối loạn cảm giác thường có trước dấu hiệu liệt chi. Hai dấu hiệu cho biết hoại tử chi chắc chắn xảy ra nếu không cải thiện Trong vòng 6 giờ.

Vị trí tắc:

Khám lâm sàng có thể biết vị trí tắc mạch dựa vào mạch bắt không được ở phía xa chỗ tắc. Cần siêu âm để xác định thêm vị trí và tính chất tổn thương mạch như xơ vữa hoặc huyết khối.

Chụp động mạch cản quang hoặc chụp động mạch cắt lớp vi tính và dựng hình (CTA) giúp vẽ ra hình dáng động mạch, xác định chỗ tắc và lên kế hoạch mổ tái tạo mạch, nhất là ở bệnh nhân có bệnh động mạch mãn tính hoặc có tái tạo mạch trước đó. Tuy nhiên, phương pháp này có tốn thời gian và nếu nó làm tổn thương chi thiếu máu hơn nữa thì nên tránh.

Cần chẩn đoán phân biệt tắc mạch do huyết khối từ tim đến hoặc huyết khối tại chỗ trên nền bệnh xơ vữa động mạch vì tiên lượng và xử trí có khác nhau.

Huyết khối trên xơ vữa động mạch	Huyết khối trôi từ tim đến động mạch
Có triệu chứng đi cách hồi trước đó	Không có triệu chứng suy động mạch trước đó
Không có bệnh lý tim Có bệnh lý rung nhĩ, gây huyết khối nhồi máu cơ tim
Triệu chứng kéo dài vài ngày đến vài tuần	Khởi phát đột ngột vài giờ đến vài ngày
Dấu thiếu máu ít hầm ừọng	Thiếu máu trầm trọng
Không có mạch ở chân đối bên	Mạch bình thường ở chân đối bên
Có dấu hiệu thiếu máu mãn tính	Không có dấu thiếu máu mãn

Tuy nhiên, chẩn đoán thiếu máu cấp tính do huyết khối từ tim đến động mạch bị xơ vữa thì khó khăn vì xử trí phức tạp và tỉ lệ biến chứng nhiều. Mặc dù vậy, người ta cũng dựa vào 3 phân loại thiếu máu chi cấp tính để xử trí.

Phân loại thiếu máu chi cấp tính

			Tín hiệu Doppler
Phân loại	Cẳm giác	Vận động	Động mạch	Tĩnh mạch
Loại I: chi còn sống	Bình thường	Bình thường	Có	Có
Loại II: chi bị đe dọa	Đau lúc nghỉ	Kém bình thường	Không có	Có
Loại III: chi không hồi phục	Mất cảm giác	Liệt	Không có	Không có

III. XỬ TRÍ

Thiếu máu chi cấp loại I có thể chỉ cần điều trị nội như dùng chống đông.

Tái tạo mạch, nếu tính đến có thể làm theo chưomg trình, có thể dùng làm tan huyết khối (thrombolytic) theo ngã nội mạch hoặc mổ hở. Chọn lựa điều trị tùy thuộc (1) thời gian thiếu máu cấp, (2) vị trí và nguyên nhân gây tắc, (3) có bệnh nền xơ vữa ĐM không, và (4) bệnh nội khoa đi kèm.

Thiếu máu cấp tính loại II cần tái tạo mạch để bảo tòan chức năng chi.

Với bệnh nhân loại lia, không cần tái tạo ngay lập tức vì không khẩn cấp lắm. Do đó, có thể cân nhắc dùng phương pháp nội mạch làm tan huyết khối hoặc mổ. Thòi gian triệu chứng diễn ra là yếu tố quan trọng quyết định cách điều trị. Theo đó, can thiệp nội mạch làm tan huyết khối (percutaneous endovascular options) có hiệu quả hơn ở bệnh nhân diễn tiến thiếu máu < 2 tuần và chỉ mổ nếu làm tiêu sợi huyết không đáp ứng. Còn dấu thiếu máu kéo dài hơn 2 tuần thì mổ tái tạo lưu thông động mạch (surgical revascularization) cho kết quả tốt hơn.

Ở loại IIb, bệnh nhân mất cảm giác và vận động, cần xử trí cấp cứu hơn. Do thời gian là yếu tố quan trọng nên trước đây phẫu thuật tái tạo lưu thông động mạch (surgical revascularization) chiếm ưu thế. Tuy vậy, những tiến bộ mới đây về kỹ thuật làm tan huyết khối và lấy huyết khối qua ống luồn qua da (catheter-based thrombolytic delivery và percutaneous mechanical thrombectomy devices) đã rút ngắn thời gian đạt được tái tưới máu. Do đó, kỹ thuật này đang được dùng dần là điều trị bước đầu (first-line therapy) ởbệnh nhân loại IIb.

Thiếu máu chi cấp tính loại III, bệnh nhân mất cảm giác và vận động, chân liệt, cứng cơ, và không có dấu Doppler. Những dấu chứng này có phục hồi được không tùy theo phán xét lâm sàng. Nhưng khi có dấu cứng bắp chân rồi thì phục hồi tưới máu là vô ích và có thể gây hại do suy thận tiểu myoglobin.

IV. CÁC PHƯƠNG CÁCH XỬ TRÍ

Xử trí tái tưới máu ngay lập tức cho chi bị đe dọa là mục đích điều trị chính. Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn là mục tiêu kế và cách điều trị khác nhau tùy nguyên nhân gây tắc nghẽn.

Bệnh nhân thiếu máu cấp nên được điều trị kháng đông ngay lập tức để ngừa cục máu đông thành lập dài ra phía xa chồ tắc. Bắt đầu bằng chích heparin không-phân đoạn rồi truyền nhỏ giọt tĩnh mạch giữ TCK ở mức 2-2.5 nhóm chứng, và đặt thông tiểu lưu theo dõi nước tiểu. Xét nghiệm creatinin, yếu tố tăng đông, các xét nghiệm tiền phẫu.

Xử trí dùng phương pháp nào nhanh tái tưới máu hơn rất quan trọng vì yếu tố thời gian tác dụng có khác nhau. Ở Hoa Kỳ (2010) phẫu thuật được dùng gấp 3-5 lần trị liệu tiêu sợi huyết (thrombolysis).

1. Xử trí nội mạch:

Khả năng giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng trong khi vẫn cứu được chi làm trị liệu tiêu sợi huyết (thrombolysis) có ưu the hơn mổ lấy huyết khối (balloon embolectomy), và trở thành điều trị bước đầu (first-line choice) ở bệnh nhân thiếu máu loại I và lia.

Ưu điểm của điều trị tiêu sợi huyết so với mổ là làm giảm chấn thương nội mạc, làm tan dần dần và hết hẳn huyết khối ở những nhánh động mạch nhỏ mà ống Fogarty không với tới được. Tan huyết khối từ từ có thể làm giảm hội chứng tái tưới máu và như vậy làm giảm tần suất hội chứng chèn ép khoang.

Mô cơ-xương dễ tổn thương do thiếu máu. Tổn thương cơ bắt đầu xảy ra sau 3 giờ thiếu máu và gần như hoàn tòan sau 6 giờ. Tổn thương vi mạch (microvascular) tiến triển sau khi có tổn thương cơ. Tổn thương cơ càng nặng thì vi mạch biến đổi càng nhiều. Khi cơ và vi mạch đã tổn thương nặng thì đoạn chi chứ không phải là tái tạo mạch là giải pháp khôn ngoan nhất để ngăn chận chất độc từ chi thiếu máu đi vào đại tuần hoàn. Chú ý, tỉ lệ tử vong do hội chứng tái tưới máu cao do các gốc tự do từ mô thiếu máu được phóng thích vào tuần hoàn gây hội chứng suy hô hấp cấp, choáng, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), và suy thận.

Những tiến bộ trong kỹ thuật lấy bỏ huyết khối và hút bỏ máu cục (percutaneous mechanical thrombectomy and thromboaspiration) có thể áp dụng với bệnh nhân thiếu máu chi cấp tính loại Ilb và chống chỉ định làm tiêu sợi huyết. Ngoài ra, có thể dùng dụng cụ này két hợp với các thuốc tiêu sợi huyết để làm tăng tiêu máu cục, làm giảm liều dùng và làm ngắn thời gian có tác dụng của tiêu sợi huyết.

2. Xử trí phẫu thuật:

Lấy bỏ huyết khối (embolectomy)

Phẫu thuật bắc cầu tái tạo lưu thông mạch.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lower extremity arterial occlusive disease. Schwartz's principle of surgery. 9ed2010:1451-1463

2. Thomas J. Fogarty, Bradley B. Hill, Christopher K. Zarins. Embolectomy. MasteryofSurgery, 5thedition, 2007:2203-2218

3. Jonothan J. Eamshaw. acute ischemia : treatment. Rutherford's vascular surgery. 1 Oth ed. 2010:

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH