NỐI LẠI CHI ĐỨT LÌA

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Lịch sử thực nghiệm nối lại chi đứt lìa thành công đã hơn 100 năm (nối lại chân chó, bàn tay, ngón tay khỉ), nhưng trên lâm sàng, trước năm 1960 vẫn chưa nối thành công.

+1962, ở Boston, Matl nối thành công cánh tay đứt lìa của bé ừai 12 tuổi.

+ 1965, Komatsu và Tamai ở Nhật nối thành công ngón tay đứt lìa bằng vi phẫu.

2. Định nghĩa:

- Đứt lìa (đứt hoàn toàn): các cấu trúc giải phau đứt rời hoàn toàn khỏi cơ thể.

- Đứt gần lìa ( đứt gần hoàn toàn): chỉ các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất như các mạch máu đã bị đứt nhưng phần mềm còn lại không quá Vi khối lượng chi bị đứt.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân đứt lìa chi thường do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lưu thông.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

Ngay sau khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, cần đánh giá xem có khả năng nối lại chi đứt lìa không. Chú ý các điểm sau:

- Tình ừạng nạn nhân: bệnh sử(ghi nhận thời gian từ lúc xảy ra tai nạn đến lúc khám, nguyên nhân cơ chế, nghề nghiệp, thuận tay phải hay tay trái), các tổn thương phối hợp, đoạn chi bị đứt, bệnh lý toàn thân...

- Tình trạng phần chi đứt:

Mỏm cụt: vết thương sắc gọn hay dập nát, sạch hay vấy bẩn, dị vật, tình trạng chảy máu...

Chi đứt rời: sắc gọn, giập nát, giằng xé, cách bảo quản.

+Phân loại các dạng cắt cụt bàn tay:

- Cắt cục bàn tay (vùng V)

- Cắt cục giữa bàn tay (vùng IV)

- Cắt cục ngón tay (vùng I, II, III)

2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm thường quy: Phân tích tế bào máu, xét nghiệm đông càn máu, nhóm máu, điện giải đồ, X quang tim phổi, ECG.

- Xét nghiệm giúp chuẩn đoán và điều trị:

• X quang đầu chi đứt và phần đứt lìa: đánh giá vị trí gãy xưorng, loại gãy, có mất đoạn xương không, có dị vật cản quang không...lựa chọn phương án phẫu thuật.

• Siêu âm Doppler mạch máu, chụp DSA, CTA: các trường hợp khó đánh giá được thương tổn mạch máu(vị trí, chiều dài mạch máu tổn thương).

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Những yếu tổ cần cân nhắc khi chỉ định nối lại phần chi đứt lìa:

a. Những yếu tổ khách quan:

- Tầm quan trọng của phần đứt đối vói chức năng chung cùa bàn tay.

- Kết quả chức năng có thể đạt được.

- Khả năng thực hiện kỹ thuật nối.

Tình trạng phần đứt và khả năng thực hiện kỹ thuật.

Thời gian thiếu oxy Tình trạng nạn nhân.

- Những rủi ro khi nối có thể gây nên (vô cảm, thuốc...)

b. Những yếu tố chủ quan:

- Tầm quan trọng đặc biệt của phần đứt đối với bản thân nạn nhân (nghề nghiệp, hoạt động, sở thích).

-về thẩm mỹ.

- Nguyên nhân tâm lý.

- Lý do riêng tư.

- Vấn đề kinh tế.

Tổng hợp các yếu tố trên ta có bảng xác định phương án nối lại phần chi đứt lìa dưới đây:

2. Sơ cứu nạn nhân:

- Duy trì những chức năng sống còn của nạn nhân: như đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, xử lý shock chấn thương.

- Cách bảo quản chi đứt lìa: dùng 2 bao plastic, bao trong đựng phần chi đứt gói trong tấm vải sạch, bao ngoài chứa những thỏi nước đá, tạo nên cách “ ướp lanh khô” (Biemer, 1977), với cách này thời gian chờ phẫu thuật cơ thể kéo dài đến 24 giờ.

- Phần đầu chi đứt cần được băng ép vừa phải để cầm máu.

3. Nguyên tắt nối lại chi đứt lìa:

a. Thực hiện mọi thao tác kỹ thuật một cách tỉ mỉ và thật chính xác.

b. Bộc lộ tối đa khu vực phẫu thuật (trường mổ)

c. Chỉ khâu nối những mạch máu còn lành lặn.

d. Không để các vòng nối mạch bị kéo căng.

e. Tìm cách nối lại những mạch máu cùng kích cở

f. Tránh để máu ngưng trệ sau khi cho máu chảy tự do qua vòng nối.

g. Có kế hoạch phẫu thuật, chuẩn bị chu đáo trước.

h. phẫu thuật viên phải ngồi thoải mái, tay có chỗ dựa vững chắc.

i. Theo dõi sát sao sau mổ bằng lâm sàng và thiết bị chuyên dụng.

+ Các phần chi đứt lìa sau đây có thể nối tốt:

Ngón cái.

Nhiều ngón.

Một phần bàn tay.

Chi thể của trẻ em.

Cổ tay, cẳng tay.

Khủy và trên khủy (sắc, gọn, dập nát ít)

+Những thương tổn mà nối lại khó có kết quả:

Dập nát nặng

Cụt nhiều tầng.

Cụt ở bệnh nhân có bệnh nặng khác.

Cụt mà mạch máu bị xơ hóa động mạch

Cụt để lâu không chườm lạnh, thời gian thiếu máu quá dài > 6-8 giờ

4. Kỹ thuật mể nối:

Thứ tự mổ ở ngón tay, bàn tay là:

Cắt lọc vết thương: tỉ mỉ, làm dưới kính hiển vi.

Làm ngắn xương và kết hợp xương.

Phục hồi gân gấp và bao gân (nếu có thể)

Nối cả hai động mạch gan tay.

Nối các tĩnh mạch.

Nối hai dây thần kinh.

Phục hồi các gân duỗi.

Khâu da (tránh gây chèn ép)

Băng bó: băng lỏng, để hở phần chi nối để dễ quan sát theo dõi.

Sử dụng thuốc:

- Trước phẫu thuật:

Điều trị choáng: bất động, giảm đau, bù dịch, truyền máu (nếu cần)

Huyết thanh phòng ngừa uống ván.

Kháng sinh dự phòng...

- Trong phẫu thuật:

Dextran 500 ml truyền tĩnh mạch.

Heparin 3000 - 5000 đv bolus tĩnh mạch ( ≠ 50 đv/kg) ( sử dụng trước khi tháo kẹp để nối động mạch, các tổn thương dập nát, sau thủ thuật lấy bỏ máu cục, khâu nối động mạch khó khăn), sau đó mỗi 1000đv/ giờ.

- Sau phẫu thuật:

Bù dịch, điện giải, truyền máu( khi cần).

Kháng sinh dự phòng.

Kháng đông: việc sử dụng kháng đông còn đang thảo luận(nếu vết thương sắc gọn, nối dễ không cần sử dụng Heparin).

V. CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Cần theo dõi liên tục hiện tượng thông mạch ( sau nối, ghép) để kịp thời phát hiện tắc mạch.

Theo dõi sử dụng thuốc( đặc biệt Heparin): cần chỉnh thời gian Thromboplastin(PT) gấp 1,5 thời gian bình thường.

3 ngày đầu, việc kiểm tra thông mạch 30-60 phút một lần.

Màu sắc da: hồng nhợt/ tím.

Nhiệt độ tại chỗ: bình thường/ thấp hơn bên đối diện.

Độ dày: căng phồng/ xẹp

Dấu bấm móng tay: nhanh/ kéo dài/ mất.

Máy đo PO2 qua da.

Siêu âm Doppler.

Nếu phát hiện các triệu chứng rối loạn tuần hoàn cục bộ như trên, trước hết cần kiểm tra xem có tình trạng đè ép do nẹp, băng quá chặt hay không.nếu có phải nới ngay cho ép trên mạch máu, nếu cần có thể cắt vài mũi chỉ khâu ngoài da...Neu sau 2 giờ không có chuyển biến tốt thì cần được đưa vào phòng mổ kiểm tra chổ nối và xử lý.

Vật lý trị liệu

Có thể bắt đầu sau 24 -48 h sau phẫu thuật, tập thụ động các khớp không cố định.

VI. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Phần nối lại sống sót:

Khoảng 80 % (dao động từ 60-> 90% đối với nối lại các bàn và ngón tay, tuổi từ 16 tháng-76 tuổi.

Kết quả chức năng: dựa trên một số cơ sở:

Hiệu quả khách quan:

Chức năng của bàn tay: hoạt động từng khớp ngón tay, độ nhạy của cảm giác, tình trạng tuần hoàn và thẩm mỹ.

Hiệu quả chủ quan:

Bao gồm cả việc phục hồi chức năng đặc biệt của bàn tay, giúp cho nạn nhân có thể trở lại công việc trước đây.

Những cảm giác khó chịu như: đau, lạnh buốt, rối loạn tâm lý.

Hiệu quả kinh tế xã hội.

VII. NỐI LẠI CÁC BỘ PHẬN KHÁC CỦA CƠ THỂ BỊ ĐỨT LÌA

Nối lại các ngón chân: ít được đề cập.

Việc nối lại các ngón chân không có ý nghĩa quan trọng như ngón tay cả về chức năng và thẩm mỹ.

Ngón chân cái nếu có thề thực hiện về phương diện kỹ thuật thì vẫn nên làm.

Kỹ thuật nối lại ngón chân, kể cả thuốc phối hợp cũng tương tự như với các ngón tay.

Một số nối phần đứt lìa khác:

Nối lại vành tai.

Nối da đầu lóc.

Nối dương vật.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh (GS. TS Nguyễn Huy Phan).

Cấp cứu ngoại khoa chấn thương (bộ môn ngoại DHYD Hà Nội).

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH