PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ UNG THƯ TINH HOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu tinh hoàn tương đối hiếm, chỉ chiếm 1 % tổng số bệnh ung thư ở nam nhưng là một bệnh nguy hiểm vĩ đại đa số là bướu độc (90%) và thường phát sinh ở những người trẻ, ờ lứa tuổi đang hoạt động sinh dục mạnh, từ 15-35 tuổi.

Bướu cho di căn sớm qua đường bạch huyết (séminoma) và cả đường máu (carcinoma embryonnaừe, choriocarcinoma) tăng phần nguy hiểm của bướu tinh hoàn. Trước đây, ung thư tinh hoàn là nguyên nhân gây tử vong cao ở nam giới trẻ. Hiện nay, nhờ các phương pháp điều trị mới, nhiều loại bướu tinh hoàn có thể chữa khỏi.

II. DỊCH TỄ

Bướu mầm sinh tinh hoàn chiếm 1% các loại ung thư ở nam giới, 3% các loại bướu tiết niệu. Khoảng 1 -2% ung thư tinh hoàn nguyên phát ở hai bên. Tần suất bướu tinh hoàn thay đổi theo từng quốc gia, chủng tộc, và điều kiện kinh tế - xã hội.

III. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Hiện nay chưa rõ nguyên nhân bướu tinh hoàn. Tuy nhiên, có liên quan giữa bướu tinh hoàn và các dị tật tinh hoàn. Tinh hoàn ẩn có nguy cơ hóa ác gấp 3 5 lần so với tinh hoàn trong bìu. Gần 7-10% bướu tinh hoàn phát hiện trên tinh hoàn ẩn, thường là seminoma. Teo tinh hoàn và tinh hoàn loạn sản, mẹ dùng estrogen trong lúc mang thai, chấn thương và nhiễm trùng tinh hoàn cũng là những nguy cơ gây bướu tinh hoàn.

Phân loại:

Phân loại của Boden và Gibb (1951):

• Giai đoạn A: tổn thương khu trú trong tinh hoàn.

• Giai đoạn B: di căn hạch vùng

• Giai đoạn C: di căn hạch sau phúc mạc.

Phân loại cho bướu loại seminoma:

• Độ I: tổn thương khu trú trong tinh hoàn

• Độ II: di căn hạch sau phúc mạc (IIA khi hạch <2cm, IIB khi hạch>2cm).

• Độ III: khi có di căn hạch trên cơ hoành hoặc di căn cơ quan.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Bệnh thường diễn tiến âm thầm, khoảng 10% bệnh nhân không đau và không có hiệu chứng đáng chú ý nào ngoài dấu hiệu duy nhất là có một khối u cứng và không đau ở một bên tinh hoàn.

- Khi khối u đã đạt một kích thước nhất định bệnh nhân mới có cảm giác nặng ở một bên bìu, tinh hoàn bên bệnh hơi thấp hơn so với tinh hoàn bên lành. Do không đau nên bệnh nhân thường ít chú ý. Có khoảng 10% bệnh nhân đau tức ở tinh hoàn do nhồi máu hoặc xuất huyết bên trong. Tinh hoàn bên bệnh thường nặng hom bình thường, xệ xuống, và kéo thẳng thừng tinh làm đau vùng bẹn và vùng bụng dưới.

- Khoảng 10% bệnh nhân đén khám do các triệu chứng của bướu di căn như: đau lưng do chèn ép các rễ thần kinh, tức ngực khó thở hoặc ho do di căn phổi, buồn nôn hoặc nôn do di căn ống tiêu hóa, đau xương, phù chi dưới...

- Thăm khám: cần khám cả hai bên tinh hoàn để so sánh, nên vẽ sơ đồ các bộ phận vùng bìu để mô tả.

2. Cận lâm sàng

2.1 Xét nghiệm máu: HCG (beta human chorionic gonadotropin) và AFP (anpha feto-proteine) và LDH (lactic acid dehydrogenase).

- Nồng độ AFP bình thường từ 3-30mg/l. AFP không tăng trong bướu séminoma, nhưng tăng trong NSGCTs. Do đó, một bướu tinh hoàn được chẩn đoán là séminoma mà AFP tăng thì phải coi như séminoma không thuần túy vĩ có nhân carcinoma lẫn bên trong.

- Lượng trung bình ở phái nam trưởng thành là 2-5mg/ml, lượng này tăng trong tất cả các bướu mầm sinh: 7% trong séminoma, 100% trong choriocarcinoma.

- Các chất đánh dấu sinh học có nhiều ưu điểm vì giúp xác định được loại bướu chính xác hơn, ước lượng sự tồn tại của bướu di căn sau khi đã cắt bỏ bướu chính, theo dõi và phát hiện sớm bướu tái phát

2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác trong 75% các trường hợp. Hình ảnh bướu tinh hoàn là hình ảnh giảm âm. Ngoài ra giúp chẩn đoán phân biệt với tràn dịch tinh mạc.

- Sau khi chẩn đoán bướu tinh hoàn bước quan trọng thứ hai là tìm các di căn, ở đường bạch huyết và các cơ quan khác.

Đe phát hiện hạch di căn có thể:

• Siêu âm bụng

• X quang phổi: thấy có hình bong bóng bay ở một hay hai phế trường, hoặc

thấy hình ảnh trung thất giãn rộng.

• CTScan

• MRI giúp rất nhiều trong việc phát hiện hạch quanh động mạch chủ, cả các hạch trên cơ hoành, hạch can gan và phổi.

4. Chẩn đoán phân biệt

Bìu lớn nhưng không đau : Tràn dịch tinh mạc, giang mai tinh hoan, Lao mào tinh

Bìu lớn và đau: viêm tinh hoàn - mào tinh, xoắn tinh hồn.

V. ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị có nhiều thay đổi trong thời gian gần đây nhờ hóa trị liệu. Phát hiện và điều trị sớm vẫn là vấn đề cơ bản.

Trước đây, bướu tinh hoàn có tiên lượng rất xấu, nhưng ngày nay nhiều tác giả đã đạt tỷ lệ khỏi trên 5 năm hơn 70%-95%.

Việc điều trị gồm 3 phương pháp:

• Cắt tinh hoàn và nạo hạch.

• Xạ trị.

• Hóa trị.

1. Cắt tinh hoàn

Là phương pháp trị liệu cơ bản của bướu tinh hoàn. Nguyên tắc cơ bản là mổ đường bẹn, tìm buộc thừng tinh trước ở điểm cao nhất, sát lỗ bẹn trong trước khi mổ bìu vào tình hoàn đề khống chế được tuần hoàn trở về tránh gây gieo rắc tế bào ung thư. Sau khi lấy toàn bộ tinh hoàn và thừng tinh, lấy máu ở thừng tinh để tìm các chất đánh dấu sinh học là HCG và AFP và thử giải phẫu bệnh tinh hoàn.

2. Xạ trị

Liều thường dùng là 25 Gγ, cộng thêm 5 Gγ ở vùng có hạch, chủ yếu tập trung vào vùng hạch dưới cơ hoành.

Hiện nay xạ trị ít được ưa chuộng do chỉ có tác dụng tốt đối với các loại séminoma, còn các loại bướu khác rất ít hiệu quả. Hơn nữa, ngay cả đối với bướu seminoma cũng thường không phải bướu đơn thuần mà còn có các bướu khác bên trong.

3. Hóa trị

Hiện nay đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị bướu tinh hoàn, nhất là từ khi có các loại muối platine và liệu pháp đa mô thức.

Phương pháp điều trị gồm:

• Liều tấn công bằng 3 hóa chất là ít nhất. Dùng 1 tuần mỗi tháng, trong 3 tháng. Sau thời gian điều trị liều tấn công thường thuyên giảm rất ngoạn mục.

• Neu sau liều tấn công mà còn có hiện tượng tái phát thì tiếp tục bằng 3-4 hóa chất.

• Điều trị cụ thể tùy thuộc giai đoạn phát triển của ung thư.

• Cần hóa trị sớm. Đối với loại séminoma đơn thuần, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi lên đến 95% (Castaigne, 1987) cho cả 3 thời kỳ, nếu bệnh nhân được điều trị sớm có thể lên đến 100%. Đối với tératocarcinoma, kết quả cũng tương tự. Riêng với choriocarcinoma, tỷ lệ tái phát có cao hơn, nhưng tỷ lệ sống 5 năm cũng lên đến 80%.

• Thuốc thường dùng là:

+ Cisplatinum 50-100 mg/m² da.

+ Vinblastine 5-7 mg/m² da. Liều tối đa 18 mg/m² da, liều trung bình 3 mg/m² da mỗi ngày trong 3 ngày.

+ Bleomycine mồi lần 20 mg, tiêm 2 lần mỗi tuần, dùng trong 5 tuần. Cần theo dõi bạch cầu máu phải trên 2.000/mm³ và tiểu cầu phải trên 100.000/mm.

VI. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bướu tinh hoàn rất ít phụ thuộc vào: kích thước, vị trí và thời gian phát sinh của bướu, vị trí của tinh hoàn. Tiên lượng của bướu tinh hoàn phụ thuộc chủ yếu vào loại tế bào bướu: loại seminoma có tiên lượng khả quan nhất, loại choriocarcinoma có tiên lượng xấu nhất.

Seminoma điều trị bằng cắt tinh hoàn và xạ trị có tỷ lệ sống 5 năm 98% đối với giai đoạn I, 92-94% đối với giai đoạn IIA. Seminoma giai đoạn muộn hơn điều trị bằng cắt tinh hoàn và hóa trị ban đầu có tiên lượng sống 5 năm là 35-75%.

Tỷ lệ sống 5 năm củaNSGCT giai đoạn Ađược điều trị bằng cắt tinh hoàn và nạo hạch là 96-100%, giai đoạn B điều trị bằng hóa trị phối hợp phẫu trị >90%. Bệnh nhân có hạch sau phúc mạc lớn có hóa trị ban đầu là 55-80%.

Với những tiến bộ trong chẩn đoán, tumor markers, đa hóa trị và hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật đã giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 50% trước 1970 còn dưới 5% (Bosl và Motzer, 1997). Hóa trị có thể gây vô tinh trong 2-3 năm. Có thể lấy tinh trùng của bệnh nhân gửi ngân hàng tinh trùng để thỏa mãn ước muốn có con sau này.

VII. DỰ PHÒNG

Mọi nam giới trẻ nên chú ý đến hai tinh hoàn của mình. Khi thấy tinh hoàn to cần đến gặp nhân viên y tế vì bướu tinh hoàn tuy hiếm nhưng rất ác tính.

Phẫu thuật đưa tinh hoàn ẩn xuống bìu không làm thay đổi khả năng hóa ác của tinh hoàn, nhưng cũng giúp theo dõi dễ dàng hơn.

Tóm lại một khối u đơn độc nằm trong tinh hoàn thông thường là một ung thư, cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lao thường có khối u ở mào tinh hoặc bệnh giang mai nhưng thường rất hiếm. Trong trường hợp nghi ngờ cần theo dõi hàng tuần mức độ tiến triển của khối u vùng tinh hoàn.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Sinh lý Đại Học Y Dược TP.HCM (2002): “Hệ sinh dục nam”, Sinh lý học, tập 2, NXB Y Học, tr. 13 5.

2. Jerome P.Richie, MD Graeme s.steele, MD (2008), “Neoplasms of the Testis”, Cambell-WashUrology, 9^aed., Saunders.

3. Joseph c. Presti Jr. MD (2008), “Genital Tumors”, Smith’s General Urology, 17¹¹¹ ed., Mc Graw-Hill.

4. Ngô Gia Hy (1980), “Bướu tinh hoàn”, Niệu học tập I, NXB Y Học, tr.244- 265. ' ’

5. Nguyễn Bửu Triều (2003), “Ung thư tinh hoàn”, Bệnh học tiết niệu, NXB YHọc,tr.509-516.

6. Nguyễn Quang Quyền (2005), “Cơ quan sinh dục nam”, Giải phẫu học, tập 2, NXB Y Học, ừ.242-255.

7. Trần Văn Sáng (1998), “Bướu tinh hoàn”, Bài giảng bệnh học niệu khoa, NXB Mũi Cà Mau, tr.264-278.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH