PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT

I. Thể lâm sàng

- Thông liên thất đơn độc:50%.

- Thông liên thất đồng tồn tại với các bất thường phối hợp.

• Thông liên nhĩ (25%)

• Hẹp eo ĐMC (22%)

• Hẹp van và dưới van ĐMC (2%)

• Còn ống động mạch (5%)

• Bệnh hai lá bẩm sinh (2%)

- Thông liên thất như là một phần của bất thường phức tạp:

• Tứ chứng Fallot

• Hẹp hay thiểu sản đường ra thất phải

• Kênh nhĩ thất toàn phần

• Thất độc nhất

• Teo van ba lá...

II. Phân loại theo giải phẫu ngoại khoa

1. Phần màng (80%): T4F, dưới crista (cựa vách thất)

2. Phần lối vào: kênh nhĩ thất, kiểu sau dưới, ngay dưới van ba lá

3. Phần bè: cơ bè, thường đa lỗ (dạng ữomage Thụy sĩ)

4. Phần phễu: lối ra, conal, trên cựa, double committed (10%), châu Á, dưới đại ĐM.

III. Chỉ định phẫu thuật

1. Quyết định phẫu thuật

- Lâm sàng:

• Triệu chứng

• Tồn tại thổi tâm thu và tâm trương

• Tuổi

• Tiếng tim thứ hai manh đanh (đóng van ĐMP)

• Trọng lượng

- X Quang

• Độ lớn của tim, chỉ số tim ngực

• Mức độ tăng tuần hoàn phổi

- ECG:

• Dày thất trái và thất phải.

- Siêu âm:

• Kích thước thông liên thất (che lấp?)

• Vị trí thông liên thất

• Số lượng lỗ thông

• Shunt: chiều, lưu lượng

• Tồn tại(?): Shunt (P) → (T) trong thì tâm thu hay tâm trương.

• Áp lực ĐMP( tâm thu và tâm trương)

2. Bệnh nhân nguy Ctf cao: thông liên thất vói đề kháng mạch máu phổi cổ định

- Xanh tím

- Tiếng tim thứ hai đanh, manh, hằng định.

- Không nghe tiếng thổi

- Phổi sáng

- Shunt (P) → (T) trong thì tâm thu hay shunt hai chiều.

- Áp lực ĐMP tâm trương tăng cao.

3. thông liên thất quanh màng

- thông liên thất nhỏ (kín đáo, che lấp): không phẫu thuật

- thông liên thất lớn (không che lấp)

• Phẫuthuật: shunt (T) —>(P) lưu lượng lớn, Banding < 6kg

• Trì hoãn hay không phẫu thuật:

* Trở kháng mạch máu phổi tăng cao

* Shunt hai chiều hay shunt đổi chiều

IV. Chỉ định ngoại khoa theo giải phẫu

- thông liên thất phễu: Chỉ định mổ tất cả các trường hcrp.

- thông liên thất kèm hẹp phổi: Chỉ định mổ tất cả ca (sau 1 năm, > 6kg)

- thông liên thấtđalồ:

• Phối hợp với tăng áp phổi - thông liên thất đỉnh: banding ĐMP trước khi đóng (tuỳ thể GP)

• Không phối hợp với tăng áp phổi: không phẫu thuật

- thông liên thất inlet: Phẫu thuật trong đa số các trường hợp.

- thông liên thất bè :tuỳ từng trường hợp

V. Diễn tiến và kết quả sau mổ

- Diễn tiến thông thường thuận lợi, lành bệnh hoàn toàn sau phẫu thuật

- Cải thiện sự phát triển về thể chất với giảm hoàn toàn các triệu chứng

- Tỉ lệ tử vong bệnh viện: 0-5% (suy tim, biến chứng phổi)

- Yếu tố nguy cơ:

• Trẻ nhỏ: < 6 tháng, < 6kg

• Thểđalỗthông liên thất

• Các bất thường nặng trong tim phối hợp

- Rối loạn dẫn truyền

• Bloc nhánh phải: 80%mởthấtphải,40%mởnhĩphải.

• Bloc nhánh phải - hemi bloc nhánh trái trước: 10 -20%.

• BlocA-Vhằng định (<0,5%): đặtmáy tạonhịp

- Shunt tồn lưu:

• Nhỏ: không phẫu thuật

• Lớn: huyết động không ổn định, tăng áp nhĩ trái, tái phẫu thuật sớm)

- Tăng áp ĐMP:

• Shunt tồn lưu

• Bệnh mạch máu phổi

• Viêm phổi-TAĐMP trước mổ.

- Hở van ĐMC

• Phẫu thuật

• Mổ lại tuỳ vào mức độ hở van ĐMC

- Hở van ba lá: Thường dung nạp tốt

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH