PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp Ống sống thắt lưng được phân 3 nhóm:

• Hẹp ống sống trung tâm: Hẹp đường kính trước sau của ống sống

• Hẹp lỗ liên hợp: hẹp lỗ thần kinh.

• Hẹp ngách bên.

Hẹp ống sống có thể bẩm sinh, mắc phải, hay hầu hết là mắc phải trên nền bẩm sinh.

Hẹp ống sống lưng còn có thể phân loại:

• Hẹp ống sống thắt lưng vững: phì đại các mặt khớp và dây chằng vàng kèm theo thoái hóa và xẹp đĩa đệm.

• Hẹp ống sống thắt lưng không vững: hẹp ống sống như dạng vững cùng với sự chồng lấp:

• Trượt đốt sống thoái hóa: dạng một phân đoạn

• Vẹo cột sống thoái hóa: dạng nhiều phân đoạn.

Thường gặp nhất ở TL4-5, sau đó là TL3-4, TL2-3 và cuối cùng là TL5-C1. Hiếm ở TL1-TL2.

II. ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN

1. HẸP ỐNG SỐNG TRUNG TÂM:

Định nghĩa: là hẹp đường kính trước sau của ống sống so với bỉnh thường (xem phần kích thước ống sống thắt lưng - cùng bình thường ở dưới)

Nguyên nhân: do phì đại mặt khớp và dây chằng vàng, có thể nặng thêm do đĩa đệm lồi hay trượt đốt sống, có thể chồng lấp trên hẹp ống sống bẩm sinh Kích thước ống sống thắt lưng - cùng bình thường: các chiều bình thường của cột sống thắt lưng được mô tả ở bảng 1 trên X quang thường và bảng 2 cho CT-Scan.

Khoảng gian chân cung (IPD: Interpediculate distance): Đường kính ngang của ống sống. Trên X quang trước sau thường của cột sống thắt lưng, IPD<25mm gợi ý hẹp. Bảng 3 cho biết trị số bình thường của IPD trung bình trong vùng lưng và vùng cột sống ngực dưới. Công thức xấp xỉ ở cột sống lưng: IPD (mm)= (mức cột sống+12) x 1.5

Bảng 1: Đường kính trước sau bình thường trên X quang thường

Trung bình	22-25mm
Giới hạn dưới bình thường	15mm
Hẹp ống sống lưng nặng	< 11mm

Bảng 2: trị số đo lường bình thường trên CT

ĐK trước - sau	> 11 -5mm
Khoảng gian chân cung	>16mm
Vùng cắt ngang ống sống	>1.45cm2
Dày dây chằng vàng	<4-5mm
Chiều cao ngách bên	>3mm

Bảng 3: khoảng gian chân cung (IPD) bình thường trên X quang trước sau

Tầng	IPD (mm)
T10	16-22
T11	17-24
T12	19-27
L1	21-29
L2	21-30
L3	21-31
L4	21-33
L5	23-37

Các bệnh kèm theo:

• Bẩm sinh:

• Vô sản sụn

• Hẹp ống sống bẩm sinh

• Mắc phải:

• Trượt đốt sống

• To đầu chi

• Sau chấn thưomg

• BệnhPaget

• Viêm cột sống dính khớp

• Cốt hóa dây chằng vàng: thường gặp hơn ở Đông Á, hiếm hơn ở vùng Cáp ca. Thông thường nhưng không phải luôn luôn kèm theo cốt hóa dây chằng dọc sau.

2. HẸP NGÁCH BÊN:

Ngách bên: là “rãnh” dọc theo chân cung mà rễ thần kinh đi vào ngay trước khi đi ra qua lỗ liên họp, bờ trước là thân sống, ngoài là chân cung, sau là mặt khớp trên của thân sống dưới.

Hẹp ngách bên: Phì đại mặt khớp trên chèn ép rễ thần kinh, khớp TL4-5 bị ảnh hưởng nhiều nhất.

Kích thước ngách bên trên CT-Scan (bảng 4)

Bảng 4: Kích thước ngách bên trên hình ảnh CT

Chiều cao ngách bên	Độ hẹp
3-4mm	Đường biên (có triệu chứng nều kèm sang thương khác)
<3mm	Nghi ngờ hội chứng hẹp ngách bên
<2mm	Chẩn đoán hội chứng hẹp ngách bên

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. HẸP Ống SỐng trung TÂM:

Triệu chứng rõ rệt đầu tiên thường xuất hiện ở tuổi thập niên 50, 60.

Hẹp ống sống trung tâm vùng thắt lưng gây đau lưng và chân tiến triển từ từ khi đứng và đi, ẸÍảm khi ngồi và nằm (hội chứng cách hồi thần kinh). Cách hồi thần kinh do thiếu máu của rễ thần kinh thắt lưng cùng, kết quả của sự tăng nhu cầu chuyển hóa từ hoạt động cùng với trở ngại mạch máu của rễ thần kinh do áp lực từ các cấu trúc xung quanh. Cách hồi thần kinh chỉ có trong khoảng 60% nhưng rất đặc trưng cho hẹp ống sống.

Bệnh nhân có thể dị cảm hay yếu chi dưới khi đi, một số có thể than phiền chuột rút cơ, đặc biệt ừong bắp cơ.

Tư thế làm giảm triệu chứng: các tư thế làm giảm độ ưỡn cột sống lưng (tăng kích thước của ống sống trung tâm) như ngồi, ngồi xổm và nằm nghiêng.

Khám thần kinh: bình thường trong 18% trường họp (các phản xạ căng cơ bình thường và nâng thẳng chân âm tính). Thường gặp mất hay giảm phản xạ mắt cá chân và giảm phản xạ gối. Khi ưỡn lưng có thể gây đau.

2. HẸP NGÁCH BÊN:

Triệu chứng: Bệnh nhân đau chân 1 hay 2 bên nặng khi đi hay đứng, và thường giảm khi ngồi xổm, ngồi với hông gấp, hay nằm ở tư thế bào thai. Dị cảm đau bỏng rát của chi dưới cũng được mô tả. Nghiệm pháp Valsalva không làm tăng đau. Triệu chứng thường tiến triển nhiều tháng hay nhiều năm.

Khám thần kinh có thể bình thường (bao gồm cả nghiệm pháp nâng chân thẳng), phản xạ gân Achilles có thể mất.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Thiếu máu: cách hồi mạch máu.

• Bệnh khớp háng.

• Thoát vị đĩa đệm.

• Đau mặt khớp sau.

• Hội chứng Baastrup: được biết như khớp liên mấu gai (Arthrosis interspinous).

• Nang mặt khớp kế cận (juxtafacet cyst).

• Viêm màng nhện.

• Bướu trong ống sống.

• Dị dạng động - tĩnh mạch tủy sống dạng 1 (AVM màng cứng tủy).

• Viêm thần kinh tiểu đường: lòng bàn chân thường nhạy đau với áp lực tạo ra bằng ngón cái người khám.

• Đau cơ khởi phát muộn (DOMS: delayed onset muscle soreness): Thường khởi phát 12-48 giờ sau khi bắt đầu một hoạt động mới hay thay đổi các hoạt động (Đau cách hồi thần kinh xảy ra trong khi hoạt động), triệu chứng điển hình nhất ừong vòng 2 ngày và giảm trong vài ngày.

• Thoát vị bẹn: điển hình đau vừng háng.

• Những nguyên nhân chức năng như viêm hoạt dịch mấu chuyển (TBS: Trochanteric bursitis): TestPatrick-FABERE (+).

V. CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN

1. HẸP ỐNG SỐNG TRUNG TÂM:

- X quang cột sống thắt lưng - cùng: phát hiện trượt, hẹp đường kính trước - sau ống sống trong khi khoảng gian chân cung có thể bình thường. Phim nghiêng có thể thấy khuyết eo.

- Cắt lớp điện toán (hoặc thường quy, hoặc theo sau tủy đồ cản quang tan trong nước): hình ảnh ống sống “3 lá” (dạng giao lộ có vòng xoay), đường kính trước sau ống sống, phì đại dây chằng, bệnh mặt khớp, lồi vòng xơ hay lồi đĩa đệm. Khó phát hiện trượt mặc dù có thể thấy khuyết eo.

- Tủy đồ: Tư thế bên có hình ảnh “kiểu ván giặt” (nhiều chỗ khuỵết trước), phim trước sau có hình ảnh “lưng ong” (vùng cản quang bị hẹp), có thể thấy tắc 1 phần hay toàn bộ (đặc biệt trong tư thế nằm sấp). Thận trọng khi chọc dò thắt lưng nếu hẹp ống sống nặng.

- Cộng hưởng từ nhân: cho thấy sự chèn ép các cấu trúc thần kinh và mất tín hiệu dịch não tùy trên thì T2 ở những mức độ nặng, MRI khó đánh giá xương, đánh giá tốt chèn ép thần kinh do trượt (có lẽ tốt hơn tủy sống đồ/ CT-Scan) và nang mặt khớp kề nhau. Những bất thường không triệu chứng được thấy trên 33% bệnh nhân 50-70 tuổi không triệu chứng.

- Điện cơ: có thể cho thấy bất thường dẫn truyền rễ thần kinh 1 hay 2 bên.

2. HẸP NGÁCH BÊN:

- Cắt lớp điện toán: độ phân giải cao cho thấy giải phẫu xương tốt nhất của hẹp ngách bên.

- MRI hay tủy đồ cản quang tan trong nước được chỉ định khi dự tính phẫu thuật. Dấu hiệu đặc trưng: rễ thần kinh dẹt khi nó đi qua ngay dưới mặt khớp phì đại. VLĐlÈưTRỊ

1. HẸP ỐNG SỐNG TRUNG TÂM:

NỘI KHOA: NSAIDs và vật lý trị liệu là cơ sở chính điều trị nội khoa.

Kháng viêm, giảm đau: các thuốc thường dùng

• Acetaminophen đường uống (500- 1000mg mỗi 8 giờ)

• Acetaminophen đường truyền tĩnh mạch (1000mg mỗi 8 giờ)

• Acetaminophen kết họp (với Codein phosphate hemihydrate, với tramadol hydrochloride)

• Meloxicam uống hay tiêm bắp (7,5-15mg/ ngày)

• Piroxicam uống (20mg/ ngày)

• Celecoxib uống (200mgx21ần/ngày)

• Diclofenac uống, tiêm bắp (50-75mg x 21ần/ ngày)

• Diclofenac gel (xoa bóp giảm đau)

• Giảm đau thần kinh, chống trầm cảm:

• Gabapentin (300mg/ lần, dùng 1 -3 lần/ ngày)

• Sulpirite(50mg/lần, dùng 1-3 lần/ngày).

• Sertralin (25-50mg, dùng 1 lần/ngày).

Giãn cơ

• Thiocolchicoside (4mg/lần, dùng 2-3 lần/ ngày)

• Eperison hydrocloride (50mg/ lần, dùng 3 lần/ ngày)

• Mephenesin(250mg/lần,dùng31ần/ngày)

• Baclofen(5mg/lần, dùng 31ần/ngày)

Bổ trợ, tái tạo thần kinh:

• Vitamin B1+B6+B12 (lviênx21ần/ngày)

• Galantamin viên hay ống tiêm dưới da (2,5-5mg/ lần, dùng 21ần/ ngày)

• Citidine-5’-monophosphate disodium +Uridine viên hay tiêm mạch (viên nang 5mg Citidine-5’-monophosphate disodium + 3mg Uridine, 1 viên X 31ần/ ngày hay ống bột: 10mg Citidine-5’-monophosphate disodium+ómgUridine, 1 ống x21ần/ngày).

Thuốc giảm tiết acid dạ dày, bảo vệ dạ dày:

• Esomeprazole uống hay tiêm mạch (40mg/ làn/ ngày)

• Omeprazol uống hay tiêm mạch (20-40mg/lầnỉ ngày)

• Aluminium Phosphate (1 gói/lần, 3 lần/ ngày)Phophalugel

Thuốc khác: Bàng quang thần kinh, liệt ruột (Prostigmin), Táo bón (Duphalac, debridat)

PHẪU THUẬT:

Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại, các triệu chứng trờ nặng. ít khi có chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân có triệu chứng dưới 3 tháng.

Mục đích phẫu thuật: giảm đau, dừng tiến triển của triệu chứng, cải thiện các khiếm khuyết thần kinh đang có.

Các loại phẫu thuật được chọn:

• Cắt bản sống: giải ép trực tiếp ống sống trung tâm lối sau và lỗ liên hợp kèm hay không kèm hàn xưomg. Chọn lựa các loại hàn xương sau:

• Hàn xương sau bên +/- cố định vít chân cung và thanh dọc.

• Hàn xương liên thân đốt: Thường không thực hiện đơn độc (thường làm cứng kèm: vít chân cung, vít mặt khớp, chốt mặt khớp, kẹp mấu gai...)

• Hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF): thường đặt mảnh ghép đĩa đệm 2 bên.

• Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF): đặt mảnh ghép 1 bên qua chỗ cắt bỏ mặt khớp bên đó.

Những thủ thuật làm tăng khoảng chiều cao đĩa giải ép lỗ thần kinh 1 cách gián tiếp không cần giải ép trực tiếp.

• Hàn xương liên thân đốt lối trước (ALIF): qua nội soi ổ bụng.

• Hàn xương liên thân đốt lối bên: Một vài kỹ thuật được đăng ký thương mại là hàn xương liên thân đốt cực bên (XLIFTM) hay trực bên DLIFTM).

• Hàn xương liên thân đốt thắt lưng theo trục (Ax-LIF): Chỉ ở TL5-C1.

• Hạn chế ngửa bằng các miếng đệm gian gai: vd X-Stop.

• Chọn sử dụng loại phẫu thuật:

Các yếu tố chọn lựa bao gồm

Cân nhắc giải ép gián tiếp (hàn liên thân đốt lối bên (XLIF hay DLIF), giải ép gian mấu gai (X-Stop)):

• Khi hẹp lỗ liên hợp có vẻ là vấn đề chính (mất chiều cao khoảng đĩa, phì đại mặt khóp, bên lõm của vẹo).

• Phẫu thuật cột sống trước đó làm việc bộc lộ thần kinh khó khăn và nhiều nguy cơ.

Cân nhắc giải ép trực tiếp (cắt bản sống)

• Hẹp ống sống trung tâm “đinh ghim” đặc biệt khi chiều cao đĩa và lỗ thần kinh bảo toàn tốt.

• Khi chèn ép chủ yếu do các sang thương khu trú, có thể sửa chữa được như đĩa đệm thoát vị, nang hoạt dịch, u trong ống sống.

Cân nhắc phẫu thuật bảo tồn cử động

Khi hàn xương được thực hiện ở một tầng và tầng kế cận vừa bắt đầu bộc lộ những thay đổi thoái hóa chưa đến mức cần phẫu thuật. Bảo tồn cử động tại phân đoạn kế cận này về lý thuyết sẽ bảo vệ chúng khỏi một vài lực dẫn truyền từ tầng được hàn xương.

Những tình huống càn cân nhắc hàn xương thêm vào giải ép thần kinh trực tiếp và gián tiếp.

• Trượt đốt sống (đặc biệt khi trên độ I)

• Mất vững động ừên X quang cột sống bên cúi/ngửa

• Đoán trước phẫu thuật giải ép sẽ làm mất vững cột sống (ví dụ lấy bỏ mặt khớp trong phẫu thuật TLIF)

• Thoát vị đĩa tái phát nhiều lần (khi phẫu thuật từ 3 lần trở lên trên cùng 1 đĩa.

Một vài tình huống bàn cãi: Ví dụ một “đĩa đệm đen” trên MRI kèm đĩa đệm đồ phù hợp tại tầng này: hàn xương không kèm giải ép được đề xuất khi không chèn ép thần kinh.

Một số chú ý trong các phương pháp phẫu thuật:

Mở bản sống thay cắt bản sống (laminotomy >< laminectomy): có thể được thực hiện trong những trường họp ống sống trung tâm có đường kính trước sau bình thường, nhưng hẹp phía bên. Mở cửa sổ dưới mặt khớp (subarticular fenestration) là một chọn lựa nhẹ nhàng trong trường họp này.

Kỳ thuật mới: giải ép bằng phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu (MISS: Minimally invasive spine surgery): Kỹ thuật “mở nhỏ” với đường mổ 1 inch và những banh nong két họp với cố định vít chân cung và thanh dọc qua da: Có thể thực hiện trong những chọn lựa phẫu thuật cắt bản sống 2 bên và đặt vít chân cung qua lỗ mở hay giải ép 2 bên qua mở bản sống 1 bên và đặt vít chân cung bên lỗ mở kèm vít chân cung qua da bên đối diện.

Hàn xương/ làm cứng/ giải ép gian mấu gai

+ Các miếng chêm liên gai: X-Stop (Medtronic); Coílex (Scient-X): Có thể dùng đơn độc hạn chế ngửa 1 hay 2 tầng, ngăn sự hẹp lỗ thần kinh kèm theo, và cũng đỡ gánh nặng cho các mặt khớp hay ngay cả đĩa đệm.

+ Các bản nẹp liên mấu gai: Aspen (Lanx), Aíĩix (Nuvasive), spire (Medtronic) nẹp qua 2 mấu gai để cố định các mấu gai, các bản nẹp này được sử dụng để hồ trợ những cấu trúc khác như hàn xương liên thân đốt lối bên, nhưng không được sử dụng đơn độc. về tính vững sinh cơ học được công bố tương tự như vít chân cung 2 bên khi gập người và vít chân cung 1 bên khi nghiêng bên.

Các chống chỉ định:

• Mất vững tại tầng phẫu thuật: trượt > độ I hay vẹo với góc Cobb >=25 độ.

• Hội chứng chùm đuôi ngựa.

• Gãy cấp tính mấu gai.

• Khuyết eo 2 bên.

• Loãng xương nặng.

• Tầng cứng khớp.

• TầngT15-Cl.

• Tuổi trên 80.

Hậu phẫu (theo đề xuất của các nhà sản xuất)

Tránh gãy mấu gai do mỏi: Xây dựng các hoạt động một cách từ từ.

6 tuần hậu phẫu đầu: không quá ưỡn cột sống, không khiêng vật nặng, hạn chế lên cầu thang

Khởi đầu bằng đi bộ ít hơn 1 tiếng lâu nhất mà bệnh nhân thấy thoải mái.

Hậu phẫu 2 tuần: có thể đạp xe đạp (đạp xe tại chỗ hay xe đạp).

Hậu phẫu 6 tháng: có thể chơi thể thao như boi lội, golf, bóng rổ, tennis, chạy bộ.

Vấn đề đặt dụng cụ và/ hoặc hàn xương:

Hàn xương ở các bệnh nhân hẹp ống sống lưng không có trượt.

• Chứng cớ mức độ III:

Hàn xương sau bên tại chỗ không được đề cử sau giải ép hẹp ống sống ở những bệnh nhân không có bằng chứng mất vững cột sống trước đó hay có khuynh hướng mất vững do điều trị do cắt mặt khóp.

Hàn xương sau bên tại chỗ được đề cử ở những bệnh nhân hẹp ống sống có bằng chứng mất vững cột sống.

Bổ sung dụng cụ vít chân cung không được đề cử trong việc kết họp với hàn xương sau bên theo sau giải ép.

Hàn xương ở các bệnh nhân hẹp ống sống lưng có trượt

• Chứng cớ mức độ II:

Hàn xương sau bên được đề cử ở những bệnh nhân hẹp kèm theo trượt đốt sống thoái hóa cần phải giải ép.

Chứng cớ mức độ 3: cố định vít chân cung hỗ trợ hàn xương sau bên nên được xem xét ở bệnh nhân có hẹp và trượt trong các trường hcrp có bằng chứng mất vững hay gù trước phẫu thuật tại tầng trượt hay mất vững do điều trị được lường trước.

Điều trị bằng đeo đai lưng: Đeo đai để hỗ trợ hay thay thế hàn xương

• Chứng cớ mức độ I:

Sử dụng vật nâng đỡ cứng thời gian ngắn (1-3 tuần) được đề cử để điều trị đau lưng dưới thời gian ngắn (< 6 tháng)

Không đề cử đeo đai với bệnh nhân đau lưng dưới trên 6 tháng vì không thấy có lợi ích lâu dài.

Chứng cớ mức độ 3:

Đai lưng có thể làm giảm thời gian phải nằm viện của những công nhân có tổn thương lưng trước đó.

Đeo nẹp trước phẫu thuật hay cố định ngoài qua chân cung như một phương cách đoán trước tiên lượng hàn xương không được đề cử.

2. HẸP NGÁCH BÊN:

Có thể thử điều trị bảo tồn với đai thắt lưng - cùng.

Phẫu thuật: chỉ định cho những trường họp không đáp ứng. Bao gồm cắt bản sống và cắt 1 phần mặt khớp (điển hình là 1/3 trong). Đòi hỏi cắt bỏ phần phì đại của mặt khớp dưới đến rễ thần kinh bị liên quan, hoặc cắt ngầm ở dưới hay gọt những thành phần mặt khớp phì đại nhô ra cho đến khi chúng bằng phẳng với chân cung.

TIÊN LƯỢNG-BIỂN CHỬNG:

• Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 0,32%.

• Rách màng cứng: 0,32 đến 13%

• Nhiễm trùng sâu: 5,9%

• Nhiễm trùngnông: 2,3%

• Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: 2,8%

Không hàn xương: khi có các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, phẫu thuật nhiều tầng, dùng NS AID

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Mark s. Greenberg (2010), Handbook of neurosurgery Seventh edition, Thieme Medical Publishers.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH