PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ABCESS NÃO

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

I. ĐỊNH NGHĨA

Áp xe não là trình trạng viêm tạo mủ khu trú nằm trong tổ chức nhu mô não, có thể do vi trùng, nấm hay kí sinh trùng gây ra.

II. CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Bệnh sử diễn tiến trong vòng 2 tuần.

2. Đau đầu:

• Sốt.

• Dấu thần kinh khu trủ (phụ thuộc vào vị trí ổ áp xe) .Hội chứng tăng áp lực nội sọ.

• Động kinh.

• Các triệu chứng hay dấu hiệu gợi ý đường vào của áp xe: đường máu (viêm phổi, tim bẩm sinh tím...), đường tiếp cận (viêm xoang, viêm tai xưorng chũm...), vết thưornghay phẫu thuật sọ não...

3. Cận lâm sàng

a. CTscan đầu (không và có cản quang):

Hình ảnh áp xe phụ thuộc vào giai đoạn: viêm não sórm(l-3 ngày), viêm não muộn (4-9 ngày), tạo bao sớm (10-13 ngày), tạo vỏ bao rõ (trên 14 ngày).

b. MRInão cỏ Gadolỉum: có độ nhạy và đặc hiệu cao horn CT scan.

c. Giải phẫu bệnh: cho chẩn đoán xác định, chỉ làm khi thực hiện phẫu thuật..

d. Lẩy mủ từ ổ áp xe:

Nhuộm Gram, AFB tìm vi trùng lao, mực tàu (Cryptococcus neoformans).

Cấy hiếu khí - kị khí, soi cấy nấm, PCR lao, kháng sinh đồ.

e. Các xét nghiệm kèm theo:

Công thức máu: bạch cầu tăng (60% tăng > 10.000)

Vs,CRP tăng nhẹ.

ChọcdòDNT.

Cấy máu

Các xét nghiệm hỗ trợ khác : chức năng gan, thận, xquang phổi, CT ngực -bụng, siêu âm tim, bụng....

4. Chẩn đoán phân biệt:

u di căn não, gliomas high grade

III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

Hiếm có phương pháp điều trị riêng lẻ nào tốt nhất, thường kết họp giữa phẫu thuật với kháng sinh và nhiễm trùng nguyên phát.

1. Điều trị đặc hiệu:

Nội khoa:

Chỉ định: giai đoạn viêm não, áp xe nhỏ (< 2,5 cm), nhiều 0 nhỏ, vị trí khó phẫu thuật, tổng trạng kém.

Thời gian trị: dùng theo kinh nghiệm, liều cao đường tình mạch kéo dài 6-8 tuần sau đó chuyển qua đường uổng 4-8 tuần.

Theo dõi:

Sự cải thiện lâm sàng, CT scan đầu cản quang lần 1 sau 1 tuần điều trị và mỗi 1 -2 tuần tiếp theo hết 6-8 tuần.

Dấu hiệu đáp ứng: giảm phù, giảm đậm độ vòng nhẫn, giảm kích thước 0 áp xe (95 % áp xe giảm kích thước sau 4 tuần trị).

Kết hợp phẫu thuật khi: lâm sàng xấu hom, áp xe lớn hơn sau 2 tuần điều trị, áp xe không nhỏ lại sau 4 tuần.

2. Phẫu thuật:

a. Bóc bao áp xe:

- Chỉ định: áp xe có vỏ bao rõ, vị trí nông, không nằm trong vùng não chức năng ,chỉ 1 ổ, áp xe chọc hút nhiều lần thất bại, áp xe có dị vật, áp xe do Nocardia hoặc nấm.

b. Chọc hút:

- Gây tê hay gây mê. Trong lúc chọc hút có thể bơm rửa với nước muối hay kháng sinh.

- Nhiều 0: chọc 0 lớn nhất hoặc 0 gây triệu chứng hoặc 0 lớn có nguy cơ vỡ vão não thất, có thể chọc nhiều ổ lớn hoặc chọc hút nhiều lần.

- Đường chọc ngắn nhất, không qua não thất hay ổ nhiễm trùng hay xoang hơi.

3. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm:

Đổi kháng sinh ngay sau khi có kháng sinh đồ.

- vết thương sọ não/ sau mổ não hoặc không rõ ổ nhiễm trùng: Vancomycin lg/12h + Ceftazidim 2g/8h + Metronidazole 500mg/6-8h hoặc Chloramphenicol lg/6h. Neu kém hiệu quả thì phối họp Vancomycin với Meropenem 2g/8h.

- Viêm xoang. Viêm phổi, tim bẩm sinh tím: Vancomycin lg/12h (hoặc Nafcillin 2g/4h khi cấy dưotng tính với MSSA) + Ceítriaxone 2g/12h + Metronidazole 500mg/6-8h.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Vancomycin lg/12h (hoặc Nafcillin 2g/4h khi cấy dương tính với MSSA) + Ceữriaxone 2g/l 2h.

- Viêm tai giữa-xương chũm: PNC G 18-24M u/ngày (truyền liên tục hoặc TM 6 lần/ngày) + Ceftazidim 2g/8h + Metronidazole 500mg/6-8h. Chọn lựa 2 là Meropenem 2g/8h.

- Áp xe răng: PNC G18-24MU/ngày + Metronidazole 500mg /6-8h.

- Nấm Cryptococcus Neoformans, Aspergillus sp, Candida sp : AmphotericinB 0,5- lmg/kg/ngày TM hoặc thay thế Liposomal amphotericin B (Ambisome) 6mg/kg/ngày có thể tăng đến 15mg/kg/ngày.

- Toxoplasma gondii: Sulfadiazine 75mg/kg uống liều nạp. Sau đó 25mg/kg/6h + Pyrimethamine 200mg uống liều nạp sau đó 75-100mg/ngày. Uống kết hợp với Acid folic 10-40mg/ngày. Có thể Clindamycin 400-600mg/6h hoặc Spiramycin 3_4g/ngày.

4. Điều trị hỗ trợ:

4.1. Steroids:

- Khi có hiệu ứng khối.

- Dùng ngắn ngày < 5 ngày.

- Dexamethasone 8-10mg/4-6h. TM.

4.2. Chống động kinh:

- Khi có cơn co giật.

- Dự phòng động kinh không bắt buộc.

4.3. Điều trị triệu chứng và các bệnh lý đi kèm, điều trị ổ nhiễm nguyên phát.

V. THEO DÕI

Sau xuất viện dùng kháng sinh uống thêm 4 tuần.

Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng: CT scan cản quang hoặc MRI cản từ.

Tử vong 10% theo thông kê của Mỹ.

Áp xe có dự hậu xấu: tình trạng thần kinh xấu trước điều trị, vỡ vào não thất, áp xe do nấm, suy giảm miễn dịch.]

VI. LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN

abcess não

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị BV Chợ Ray (2012), Điều trị áp xe não

2. Mark S.Greenberg (2010), “Cerebral abscess”, Handbook of neurosurgery 7TH, Thieme 2010pp 350-356.

3. Marc Sindou, R.D.Lobato, (2009), “Brain Infection”, Practical Handbook of Neurosurgery, springer Wien Newyork, pp 455-468.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH