PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG

Điều toi ung thư biểu mô tuyến đại tràng phụ thuộc vào giai đoạn, vị trí của khối u và tổng trạng chung của bệnh nhân. Phẫu thuật và hóa trị liệu thường được sử dụng để điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng. Ngày nay các loại thuốc hóa trị mới giúp cải thiện tiên lượng sống và chất lượng sống cho bệnh nhân với căn bệnh này.

A. STAGE 0 (in situ):

PHẪU THUẬT:

1. Cắt bỏ polyp đơn thuần (polypectomy) tổng quá trình nội soi đại tràng hoặc soi đại tràng sigma.

→ Một polyp không phải là ung thư giai đoạn 0, nhưng các tế bào ung thư có thể được tìm thấy trong một polyp. Nếu polyp được tìm thấy trong quá trình nội soi hoặc soi đại tràng sigma, chúng được cắt bỏ và kiểm tra tế bào ung thư.

2. Cắt bỏ tại chỗ (endoscopic mucosal resection) được thực hiện qua soi đại tràng.

→ Lớp N1êm mạc (mucosa) của đại tràng chứa khối u được lấy ra cùng với một số các mô lành xung quanh nó.

3. Cắt bỏ đại tràng nếu khối u lớn.

→Khối u và bờ cắt của các mô lành mỗi bên của khối u được loại bỏ. Hai đầu lành còn lại của đại tràng được nối lại (anastomosis).

→Các loại cắt đại tràng sẽ phụ thuộc vào vị trí của khối u và có thể bao gồm:

* Cắt đại tràng phải (right hemicolectomy).

* Cắt đại tràng ngang (toansverse colectomy).

* Cắt đại tràng toái (left hemicolectomy).

* Cắt toàn bộ đại tràng (total colectomy).

* Cắt đại tràng chậu hông (sigmoid colectomy).

B. STAGE I:

PHẪU THUẬT

Phẫu thuật là điều trị chính cho giai đoạn I. Phẫu thuật thường liên quan đến việc cắt bỏ đại tràng để loại bỏ khối u và bờ cắt của các mô lành mỗi bên của khối u. Hai đầu còn lại của đại tràng được nối với nhau. Các loại cắt đại tràng phụ thuộc vào vị trí của khối u và có thể bao gồm:

* Cắt đại tràng phải (right hemicolectomy).

* Cắt đại tràng ngang (transverse colectomy).

* Cắt đại tràng trái (left hemicolectomy).

* Cắt toàn bộ đại tràng (total colectomy).

* Cắt đại tràng chậu hông (sigmoid colectomy).

Mở hậu môn nhân tạo (colostomy) có thể cần nếu đại tràng không có thể được nối lại bởi vì nhiễm phân. Nó cũng có thể được sử dụng để cho miệng nối đại -trực tràng thấp hơn nghỉ ngơi và lành miệng nối. Hậu môn tạm thời thường được đóng lại trong vòng 3-6 tháng.

C. STAGE II:

C1. PHẪU THUẬT: Như Stage 1.

C2. HÓA TRỊ:

Hầu hết bệnh nhân với giai đoạn II sẽ không cần phải hóa trị hỗ trợ. Hóa trị hỗ trợ (adjuvant chemotherapy) có thể được đề nghị ở giai đoạn II khi có nguy cơ cao ung thư sẽ trở lại. Ung thư đại tràng có nguy cơ cao bao gồm:

- Có mức độ biệt hóa cao.

- Xâm nhập các cơ quan lân cận (khối u T4b).

- Không có đánh giá đầy đủ về hạch bạch huyết (loại bỏ dưới 12 hạch bạch huyết khi phẫu thuật).

- Ung thư gần bờ cắt của bệnh phẫm lấy ra khi phẫu thuật, có thể còn tế bào ung thư trong cơ thể.

- Lây lan đến các mạch máu.

- Gây tắc ruột.

- Thủng ruột.

Bệnh nhân giai đoạn II nguy cơ cao có nguy cơ cao tái phát là vì ung thư đã lan vi mô (nhưng vẫn chưa phát triển thành khối u có thể nhìn thấy ở những nơi khác trong cơ thể), có thể được lợi từ hóa trị hồ trợ.

Các loại điều trị hóa trị liệu có thể được áp dụng cho giai đoạn II ung thư đại tràng là:

* FOLFOX: Oxaliplatin + 5-FU vàFoliN1cacid.

* FOLFOX 4: Leucovorin 200 mg/m2 TTM N1 + Oxaliplatin 80 mg/m2 TTM N1 đồng thời với Leucovorin + 5-FU 400 mg/m2 TM bolus, sau đó TTM 600 mg/m2 N1 -2, mỗi 2 tuần, 8 đợt.

*FOLFOX6: Oxaliplatin85mg/m2 TTM 2h N1 + Leucovorin400mg/m2 TTM 2h N1 + 5-FU 400 mg/m2 TM bolus N1, sau đó 1200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -2, mỗi 2 tuần, 8 đợt.

* XELOX (CapeOx):

Oxaliplatin TTM 2h 130 mg/m2 N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -14, mỗi 21 ngày, 8 đợt.

* FUFA: 5-FU và Folinic acid.

De Gramont: 5-FU 400 mg/m2 TM bolus, sau đó TTM 600 mg/m2 N1-5 + Leucovorin 200 mg/m2 TTMN1-5, mỗi 28 ngày, 6 đợt. Mayo-Clinic: 5-FU 425 mg/m2 TTM N, 6 đợt.1-5 + Leucovorin 20 mg/m2 TTM N1-5, mỗi 4 tuần

* Capecitabine 2000 mg/m2 uống 2 lần/ngày, mỗi 14 ngày, 8 đợt.

C3. XẠ TRỊ:

Hầu hết bệnh nhân với giai đoạn II sẽ không xạ tri. Xạ trị có thể được đề nghị ở giai đoạn II để giảm nguy cơ của ung thư tái phát tại chỗ nếu phẫu thuật viên thấy rằng các tế bào ung thư có thể đã được bỏ lại sau khi phẫu thuật. Xạ trị có thể được đưa ra nếu:

- Có nhiều vùng dính, nơi ung thư di căn vào các mô lân cận trong ổ bụng.

→ Sau khi phẫu thuật, không thể chắc chắn tất cả ung thư đã được loại bỏ vì dính. Xạ trị có thể được dùng để phá hủy các tế bào ung thư còn lại.

- Ung thư được tìm thấy rất gần hoặc xâm lấn bờ của bệnh phẩm lấy ra khi phẫu thuật.

D. STAGE N1:

Dl. PHẪU THUẬT: Như Stage I, II.

D2. HÓATRỊ:

* FOLFOX: Oxaliplatin + 5-FU vàFolinicacid.

FOLFOX4: Leucovorin 200 mg/m2 TTM N1 + Oxaliplatin 80 mg/m2 TTM N1 đồng thời với Leucovorin + 5-FU 400 mg/m2 TM bolus, sau đó TTM 600 mg/m2 N1 -2, mỗi 2 tuần, 8 đợt.

*FOLFOX6: Oxaliplatin 85 mg/m2 TTM 2h N1 + Leucovorin 400 mg/m2 TTM 2h N1 + 5-FU 400 mg/m2 TM bolus N1, sau đó 1200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -2, mỗi 2 tuần, 8 đợt.

* XELOX (CapeOx):

Oxaliplatin TTM 2h 130 mg/m2 N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngàyN1-14,mỗi21 ngày, 8 đợt.

* FUFA: 5-FU vàFoliN1c acid.

De Gramont: 5-FU 400 mg/m2 TM bolus, sau đó TTM 600 mg/m2 N1 -5 +

Leucovorin 200 mg/m2 TTM N1 -5, mỗi 2 8 ngày, 6 đợt. Mayo - Clinic: 5-FU 425 mg/m2 TTM N, 6 đợt. 1 -5 + Leucovorin 20 mg/m2 TTM N1 -5, mỗi 4 tuần

* Capecitabine 2000 mg/m2 uống 2 lần/ngày, mỗi 14 ngày, 8 đợt.

D3. XẠTRỊ: Như Stage II.

Thêm: Xạ trị được đề nghị ở bệnh nhân không thể phẫu thuật.

E.STAGE IV:

Bệnh nhân có sức khỏe tốt mà di căn chỉ có một cơ quan (có thể cắt bỏ được) được coi là ứng cử viên tốt cho phẫu thuật cắt bỏ khối u đại tràng nguyên phát cùng với tạng bị di căn. Điều này đặc biệt đúng đối với ung thư đại tràng chỉ lan đến gan hoặc phổi, hoặc ở vùng chậu.

Bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật có thể xem xét hóa trị hoặc xạ trị hoặc phối hợp cả hai để giảm các triệu chứng (giảm đau) và kiểm soát sự phát triển của ung thư.

El. PHẪU THUẬT:

Phẫu thuật có thể được đề nghị ở giai đoạn IV mặc dù ung thư đã lan đến các cơ quan xa. Loại phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí của khối u và mức độ của bệnh:

- Nếu chỉ có 1 noi di căn xa (như gan, phổi hoặc buồng trứng), chỉ có một vài khối u ở nơi di căn, và nơi di căn dễ dàng tiếp cận và phâu thuật, các di căn và khối u nguyên phát ở đại tràng có thể được loại bỏ hoàn toàn.

- Nếu nơi di căn là quá rộng và không thể loại bỏ hoàn toàn, một phần của nó có thể được loại bỏ để giảm các triệu chứng. Khối u nguyên phát ở đại tràng có thể được để lại trừ khi nó được gây đau, chảy máu hoặc tắc nghẽn.

- Nếu khối u ở đại tràng gây đau, chảy máu hoặc tắc nghẽn, phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc nối tắt có thể được thực hiện.

* Trong một số trường hợp, phẫu thuật viên có thể đặt một stent kim loại giãn nở (ống lưới) vào trong ruột để giúp mở ra tắc nghẽn và cho phép di chuyển của phân.

* Mở hậu môn nhân tạo (phía trên chồ tắc nghẽn) có thể cần thiết trong trường hợp khối u hoàn toàn chít hẹp đại tràng. Hậu môn nhân tao cho phép phân được thông ra khỏi cơ thể phía trên tắc nghẽn. Điều này ngăn cản biến chứng của tắc ruột.

Mở hậu môn tạm thời (colostomy) có thể là cần nếu đại tràng không thể được nối lại bởi vì nhiễm phân. Nó cũng có thể được sử dụng để cho miệng nối ở đoạn đại - trực ừàng thâp hơn nghỉ ngơi và lành, sau đó sẽ được đóng lại. Hậu môn tạm thời thường được đóng lại trong vòng 3-6 tháng.

E2. HÓA TRỊ:

Hóa trị có thể được đề nghị ở giai đoạn IV. Hóa trị có thể được cho trước khi phẫu thuật (neoadjuvant) hoặc sau phẫu thuật (adjuvant). Hóa trị liệu có thể làm chậm sự tăng trưởng tế bào và làm giảm kích thước của khối u, hóa trị giúp nâng cao chất lượng cuộc sống bằng cách giảm bớt các triệu chứng ở những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn IV. Đôi khi hóa trị có thể thu nhỏ khối u đến kích thước có thể được loại bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật.

Các loại hóa trị được sử dụng:

- Capecitabine (Xeloda).

- Irinotecan(Camptosar, CPT-11).

- 5-Fluorouracil (Adrucail, 5-FU).

- Raltitrexed (Tomudex) 3 mg/m2 TTM.

Sự kết hợp thuốc hóa trị được sử dụng để điều trị giai đoạn IV:

* FOLFOX: Oxaliplatin+5-FU và acid Clinic.

* FOLFOX4: Leucovorin 200 mg/m2 TTM N1 + Oxaliplatin 80 mg/m2

TTM N1 đồng thời với Leucovorin + 5-FU 400 mg/m2 TM bolus, sau đó TTM 600 mg/m2 N1 -2, mồi 2 tuần, 6 đợt.

FOLFOX6: mFOLFOX6: Oxaliplatin 85 mg/m2 TTM 2h N1 +

Leucovorin 400 mg/m2 TTM 2h N1 + 5 -FU 400 mg/m2 TM bolus N1, sau đó 1200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -2, mỗi 2tuần,6đợt.

*FOLFIRI: Irinotecan 180 mg/m2 TTM 30-90 phút N1 + Leucovorin

400 mg/m2 TTM suốt quá trình truyền Irinotecan N1 + 5-FU 400 mg/m2 TM bolus N1, sau đó 1200 mg/m2/ngày N1-2, mỗi 2 tuần, 6 đợt.

*XELOX(CapeOx): Oxaliplatin TTM 2h 130 mg/m2 N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -14, mỗi 21 ngày, 8 đợt.

*XELIREIrinotecan 250 mg/m2 N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngàyN1-14,mỗi21 ngày,6đợt.

*FUFA: De Gramont: 5-FU 400 mg/m2 TM bolus, sau đó TTM 600 mg/m2

N1 -5+Leucovorin 200 mg/m2 TTM N1 -5, mỗi 28 ngày, 6 đợt. Mayo-Clinic: 5-FU 425 mg/m2 TTM N, 6 đợt.1-5 + Leucovorin 20 mg/m2 TTM N1 -5, mỗi 4 tuần

-FOLFOXIRI: Irinotecan 175 mg/m2 TTM N1 + Oxaliplatin 100 mg/m2 TTM N1 + Leucovorin 200 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 3800 mg/m2 TTM liên tục N1 -2, mỗi 2 tuần, 8 đợt.

E3. ĐIỀU TRỊ NHẮM TRÚNG ĐÍCH:

Điều trị nhắm trúng đích có thể được đề nghị ở giai đoạn rv. Liệu pháp nhắm mục tiêu thường được kết hợp với hóa trị liệu nhưng cũng có thể được sử dụng một mình. Trong khi nó không có thể phá hủy tất cả các bệnh ung thư, điều trị nhắm mục tiêu có thể làm chậm sự tăng trưởng tế bào và làm giảm kích thước của khối u. Nó cũng có thể nâng cao chất lượng cuộc sống bằng cách giảm bớt các triệu chứng ở những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn IV.

Các loại điều trị nhắm trúng đích được sử dụng:

- Bevacizumab (Avastin) được dùng làm điều trị bước đầu (Hrst-line) kết hợp với 1 trong những thuốc hóa trị hoặc phác đồ sau. Được dùng cho đến khi ung thư không còn đáp ứng với điều trị hoặc tiến triển.

Bevacizumab 7.5 mg/kg TTM mỗi 3 tuần hoặc 5 mg/kg mỗi 2 tuần kết hợp với:

* FOLFOX.

* FOLFIRI.

* Oxaliplatin và Capecitabine.

* 5-FU và acid Clinic.

* Capecitabine.

- Cetuximab (Erbitux) được dừng để điều trị bước hai (second-line) hoặc điều trị thữd-line đơn độc hoặc kết hợp với một trong những thuốc hóa trị hoặc phác đồ sau:

Cetuximab (đối với KRAS wild-type) 400 mg/m2 TTM 2h liều khỏi đầu N1,sauđó250mg/m2 lhmỗituầnkếthợpvới:

* FOLFOX.

* FOLFIRI

* Oxaliplatin và Capecitabine (XELOX).

* Irinotecan.

- Panitumumab (Vectibix) được dừng để điều trị bước hai (second-line) hoặc bước ba (third-line) ở bệnh nhân giai đoạn IV không đáp ứng với các loại hóa trị khác.

Panitumumab (đối với KRAS wild-type) 6 mg/kg TTM trong 60-90 phút mỗi 2 tuần kết hợp với:

*FOLFOX.

*FOLFIRI.

E4.XẠTRỊ:

Xạ trị có thể được cho một mình hoặc sử dụng kết hợp với hóa trị liệu

(chemoradiation) để điều trị những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn IV. Xạ trị có thể được cho là một liệu pháp giảm nhẹ để:

- Làm giảm đau của di căn xương nếu ung thư không thể được loại bỏ bằng phẫu thuật.

- Kiểm soát sự tăng trưởng của khối u và giảm đau liên quan với phát triển khốiu.

* Bức xạ tia bên ngoài (extemal beam radiation) hoặc liệu pháp phóng xạ (brachytherapy) có thể được sử dụng để điều trị ung thư đại tràng đã di căn đến gan.

E5. ĐIỀU TRỊ DI CĂN GAN:

Khối u di căn trong gan có thể được điều trị bằng hóa trị liệu tĩnh mạch hoặc hóa trị trong gan, nếu chúng không thể được loại bỏ bằng phẫu thuật. Hóa trị liệu trong gan được đưa trực tiếp vào gan thông qua động mạch gan. Floxuridine (FUDR) là loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng cho hóa trị liệu trong gan.

Đốt bằng song cao tần (RFA: radiotrequency ablation) là một kỹ thuật khá mới là sử dựng dòng điện cao tần để phá hủy tế bào ung thư. Nó có thể được sử dựng ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn IV đã di căn đến gan.

Xạ trị bao gồm bức xạ tia bên ngoài hoặc liệu pháp phóng xạ có thể được đề nghị ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn IV có ung thư đã lan đến gan.

F. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI trÀng tÁi phÁt

Điều trị thường nhằm mục đích giảm các triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Trong một số trường hợp được lựa chọn ung thư tái phát tại chỗ (trong cùng một vùng như khối u nguyên phát), phẫu thuật kèm theo hóa trị liệu có thể giúp kéo dài cuộc sống và trong một số trường htrp thậm chí loại bỏ hoàn toàn các bệnh ung thư. Nếu có di căn giới hạn tại gan, phổi hoặc xương chậu, phẫu thuật cũng có thể loại bỏ hoàn toàn bệnh ung thư đại tràng tái phát.

Fl. PHẪU THUẬT:

Phẫu thuật có thể được đề nghị cho bệnh ung thư đại tràng tái phát ở cùng một vị trí như khối u ban đầu (tái phát tại chỗ). Trong một số trường hợp lựa chọn, phẫu thuật có thể là một lựa chọn điều trị ngay cả khi ung thư đã lan đến các cơ quan xa. Loại phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí khối u và mức độ của bệnh.

- Neu ung thư tái phát tại nơi của phẫu thuật đại tràng ban đầu, nó có thể được phẫu thuật cắt bỏ với cắt bỏ đại tràng lần nữa.

- Nếu ung thư tái phát ở đại tràng và khối u gây biến chứng như đau đớn, chảy máu hoặc tắc nghẽn, cắt bỏ đại tràng có thể được thực hiện để loại bỏ biến chứng hoặc phẫu thuật nối tắt qua khối u.

* Mở hậu môn nhân tạo (phía trên chồ tắc nghẽn) có thể cần trong trường hợp khối u hoàn toàn chít hẹp đại tràng, ngăn cản biến chứng của tắc ruột.

- Neu ung thư tái phát ở vị trí xa (như gan, phổi hoặc buồng trứng) và ở vị trí dễ tiếp cận và có thể cắt bỏ được, phẫu thuật loại bỏ khối u được lựa chọn. Đôi khi hóa trị được dùng trước phẫu thuật nhằm làm nhỏ kích thước khối u.

- Nếu nơi di căn quá lớn hoặc không thể cắt bỏ hoàn toàn, cắt bỏ một phần nhằm giảm triệu chứng.

Mở hậu môn tạm thời (colostomy) có thể là cần thiết nếu đại tràng không có thể được nối lại bởi vì nhiễm phân. Nó cũng có thể được sử dụng để cho đại tràng thấp hơn nghỉ ngơi và chữa lành trước khi được nối lại. Hậu môn tạm thời thường được đóng lại trong vòng 3-6 tháng.

F2. HÓA TRỊ: Giống giai đoạn IV.

F3. ĐIỀU TRỊ NHẮM TRÚNG ĐÍCH: Giống giai đoạn IV.

F4.XẠ TRỊ: Giống giai đoạn IV.

F5.ĐIỀU TRỊ DI CĂN GAN: Giống giai đoạn IV.

UICC/AJCC staging - Colorectal cancer.

III

IIA

IIC

II1A

IHB

IVA

IVB

Tis

T1,2

T4a

T4b

T1,2

T3,4a

T2,3

T1,2

T4a

T3,4a

T4b

N2a

N2b

N2a

N2b

N1,2

M1b

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Handbook of Cancer chemotherapy, 7^<h edition.

2. http://www.cancer.gov/cancertopics/types/colon-and-rectal

3. http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/default.htm ?wb

4. National Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org.

5. European Society for Medical Oncology, www.esmo.org.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH