PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG

- u màng não (u màng não) là loại u mọc từ màng nhện (không phải màng cứng), phát triển chậm, ngoài trục, thường lành tính.

- Vị trí hay gặp: dọc liềm não, vòm não, cánh bé xương bướm.

- Thường gây tăng sản xương kế cận, thường có vôi hóa.

- Có thể xảy ra ở bất cứ nơi nòa có tế bào màng nhện (giữa não và xương sọ, trong não thất, dọc tủy sống). u màng não lạc chổ có thể mọc trong xương sọ hay dưới da.

- Đa số trường hợp u màng não là lành tính, tuy nhiên tỉ lệ ác tính khoảng 1,7%.

- u thường phát triển chậm nhưng có một số phát triển rất nhanh. u màng não đa ổ có khi chiếm trên 8%.

II. CHẦN ĐOÁN

l. Chẩn đoán lâm sàng: tùy vị trí của u mà biểu hiện lâm sàng khác nhau, biểu hiện lâ sàng của u màng não ở một số vị trí:

• u màng não liềm não xoang tĩnh mạch dọc trên: đoạn 1 /3 trước (30%): hầu hết biểu hiện nhức đầu và rối loạn tâm thần. Đoạn 1/3 giữa ( 50% ): thường biểu hiện với động kinh và liệt 1 chi tiến triển. Đoạn 1/3 sau (20% ): nhức đầu, giảm thị lực động kinh cục bộ hay rối loạn tâm thần.

• u màng não rãnh khứu: hội chứng Foster Kenedy (mất mùi, teo gai cùng bên và phù gai đối bên) rối loạn tâm thần, tiêu tiểu không tử chủ, giảm thị lực, động kinh.

• u màng não cánh bé xương bướm: u phát hiển từ màng não dọc cánh bé xương bướm ở sàn sọ và tùy theo vị trí giải phẫu có thể phân biệt thành 2 dạng:

• u phía ngoài: nếu u lớn có thể gây nhức đầu, động kinh

• u phía trong: u có thể bao bọc dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh trong, xoang hang. Các dây thần kinh III, IV, VI và V có thể bị tổn thương. Nếu u lan vào hốc mắt có thể gây lồi nhãn cầu.

• u màng não củ yên: thường gây giảm thị lực, bán manh 2 bên, teo gai nguyên phát.

• u màng não lổ chẩm: u tiến triển rất chậm. Lâm sàng thường nhức đầu, thương tổn nhiều dây thần kinh sọ khác nhau và thường khó phát hiện u ở thời kỳ đầu.

• u màng não xương đá: phát triển ở mặt trên xương đá, haỵ liên quan tới lổ Meckel và hạch Gasser nên có thê biêu hiện như đau dây V. Nêu u chèn ép ở mặt dưới thùy thái dương có thể gây động kinh thùy thái dương. Neu u phát triển về phần sau xương đá, có thể gây tổn thương dây thần kinh sọ V, VII, VIII.

• u màng não mặt dốc xương đá: có thể gây chèn ép cầu não, các dây thần kinh và mạch máu ở khu vực này. Ngoài ra có thể biểu hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ do u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy.

2. Chẩn đoán cận lâm sàng:

X quang sọ qui ước: dày hoặc hủy xương (50%), dấu dãn rộng các mạch máu màng não và các nốt vôi hóa của u (18%) [1]. Ngày nay, ít có giá trị trong chẩn đoán.

CT Scan não: khối đồng đậm độ, bắt cản quang, gốc bám rộng vào màng cứng. Trên phim không cản quang, với đậm độ 60-70 đơn vị Hounsíield thường liên quan đến sự vôi hóa dạng thể cát. Có thể phù não quanh u ít hoặc lan vào chất trắng cả bán cầu. u màng não trong não thất: 50% có phù não ngoài não thất. Ưng thư tiền liệt tuyến có thể giã ƯMN (Ung thư tiền liệt tuyến di căn đến não hiếm nhưng thường di căn đến xương và có thể đến xương sọ gây tăng sinh xương).

MRI não: nơi u bám vào màng cứng có chân rộng. Đường mỏng màu đen (giảm tín hiệu trên T1W1) ngăn cách u với nhu mô não. Phù quanh u (tăng tín hiệu trên T2W1, giảm tín hiệu trên TI Wl). TI W1: đồng hoặc hơi giảm tín hiệu so với chất xám. T2W1: đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với chất xám. Tăng tín hiệu vừa phải sau khi tiêm thuốc tương phản. Tín hiệu trên MRI không xác định được u lành hay ác tính. MRI còn xác định thêm sự lan rộng các hướng của u, sự liên quan giữa u và các cấu trúc thần kinh, mạch máu và nhu mô não kế cận.

Mạch não đồ: đặc trưng của u màng não là nguồn cấp máu nuôi u xuất phát từ ĐM (ĐM) cảnh ngoài, ngoại trừ u ở đường giữa trán thấp (u màng não rãnh khứu) nhận máu từ ĐM cảnh trong (các nhánh ĐM sàng từ ĐM mắt). u màng não trên yên cũng được cấp máu từ các nhánh lớn của ĐM mắt. u màng não canh yên cũng nhận máu từ ĐM cảnh trong. Nguồn cấp máu nuôi u màng não thứ hai là từ các nhánh ĐM màng não của các ĐM não trước, não giữa và não sau. Mạch não đồ còn cung cấp thông tin về tắc xoang tĩnh mạch màng cứng, đặc biệt với u màng não cạnh xoang ữnh mạch dọc trên, liềm não. Mạch não đồ còn cung cấp cơ hội gây tắc mạch trước mổ.

3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh:

Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 có ý nghĩa thực hành hơn cả [4].

u màng não, mô học độ I (WHO arade I): lành tính, gồm dạng thượng mô, dạng sợi, dạng chuyển tiếp, dạng thể cát, dạng tăng sinh mạch, dạng thoái hóa vi nang, dạng chế tiết, u màng não giàu tương bào lympho, dạng chuyển sản.

u màng não, mô học độ II (WHO grade II): ác tính vừa, gồm u màng não không điển hình, u màng não dạng tế bào sáng, u màng não dạng nguyên sống.

u màng não, mô học độ III (WHO grade III): ác tính, gồm u màng não dạng que, u màng não dạng nhú, u màng não thoái sản.

4. Chẩn đoán phân biệt:

u màng não đa ổ: gợi ý đến Neurofibromatosis (u xơ thần kinh).

Pleomorphic xanthastrocytoma: dễ nhầm vói u màng não khi u ở vị trí ngoại biên và có thể có đuôi màng cứng.

III. ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật là chọn lựa điều trị cho u màng não có triệu chứng. Với những u màng não phát hiện tình cờ không có phù não hoặc chỉ với triệu chứng động kinh mà dễ dàng kiểm soát được bằng thuốc thì có thể theo dõi qua hình ảnh học vì u màng não có xu hướng phát triển chậm và một số có thể ngừng phát triển. Phẫu thuật thường mất rất nhiều máu. Gây tắc mạch trước mổ có thể hữu ích.

1. Nguyên tắc chung mổ u màng não

Cắt đứt nguồn máu nuôi u sớm.

Giải ép trung tâm.

Tách bao u khỏi não bằng việc đốt và cắt mạch máu và màng nhện dính vào bao u, luôn kéo u về phía đã giải ép và hạn chế tối đa vén não.

Lấy luôn phần xương và màng cứng liên quan, nếu có thể.

Nguyên tắc chung mổ u màng não liềm não, xoang tĩnh mạch dọc ừên và cánh bé xương bướm: trước hết giảm áp một phần u từ bên trong, sau đó đến gốc bám của u (liềm não hoặc xương)[5].

kỹ thuật mổ: tùy từng vị trí của u mà có các đường mổ tương ứng. Ngày nay, với việc áp dụng mổ vi phẫu, có thể quan sát rõ và bảo tồn các mạch máu, thần kinh bao quanh u và giảm thiểu sự vén não nên tỉ lệ lấy hoàn toàn u cao hơn, giảm được tỉ lệ tử vong và các biến chứng cũng như bảo tồn được các chức năng thần kinh sau mổ.

Xạ trị và xạ phẫu: nói chung không phải là phương thức điều trị cơ bản. Nhiều tác giả không thích xạ trị cho các thương tổn lành tính. Hiệu quả của xạ trị trong việc ngăn ngừa sự tái phát u còn nhiều tranh cãi. Một số phẫu thuật viên dùng xạ trị cho các u màng não ác tính, nhiều mạch máu, tái phát nhanh hoặc không thể mổ lấy hết u. Đối với u màng não thoái sản, không điển hình, tái phát, thì phần u còn lại sau mổ thường được xạ trị với liều 55-60 Gy hoặc xạ phẫu

IV. THEO DÕI VÀ TÁI PHÁT

Tỉ lệ sống sót sau 05 năm của u màng não khoảng 91,3%. Tái phát u: mức độ lấy u là một yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa sự tái phát u. Đánh giá mức độ phẫu thuật lấy u và các thành phần liên quan, dựa vào phân độ Simpson [6]: Simpson I (lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám và xương bất thường; Simpson II (lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám); Simpson III (lấy toàn bộ u nhưng không đốt màng cứng nơi u bám và không cắt bỏ xương bất thường); Simpson IV (lấy không hoàn toàn u) và Simpson V (giải ép đơn giản, có hoặc không sinh thiết u). Tỉ lệ tái phát chung sau 20 năm khoảng 19% theo một số tác giả. u màng não ác tính có tỉ lệ tái phát cao hơn u màng não lành tính.

V. LƯỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blackp. (1993), “Meningiomas”, Neurosurgery, Volume 32(4), pp. 643-657.

2. Greenberg J. o., Polachini I. (1991), “Intracranial neoplasms”, Neuroimaging, 1991,pp. 323-383.

3. Greenberg M.s. (2010), “Meningiomas”, Handbook of Neurosurgery, Thieme Medical Publishers, Newyork, pp. 613-620.

4. Kleihues p., Carenee w. K. (2000), “Meningiomas”, Pathology and Genetics Tumor of the Nervous System, IARC, Lyon, pp. 174-184.

5. Maxwell R. E., Chou s. N. (1982), “Preoperative Evaluation and Management of Meningiomas”, Operative Neurosurgical Technique (1), pp. 481-489.

6. Rachin J.R, Rosenbhim M. L. (1991), “Etiology and Biology of the Meningiomas”, Meningiomas, Raven Press Ltd, Newyork, pp. 27-35.

7. Turazzi s, et al (1999), “The Pterional Approach for the Microsurgical”, Remoal of Olíactory Groove MeningiomasNeurosurgery, 45 (4), pp 821-826.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH