PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT

I. ĐẠI CƯƠNG

Tràn khí màng phổi tự phát (không do chấn thương) xảy ra do vỡ một bóng khí nhỏ hoặc lớn ở phổi. Không khí đi qua chỗ xì giống như van một chiều, vào khoang màng phổi mà không đi ra được, làm tràn khí màng phổi tăng dần lên cho đến khi íibrin bịt chồ xì thì không tràn khí nữa. Tràn khí màng phổi tự phát chia làm 2 loại

Tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát (primary spontaneous pneumothorax = PSP), gặp ở bệnh nhân ữẻ, thường là nam, có thể trạng cao, gầy và không có bệnh phổi đi kèm đáng kể.

Có đến 90% trường hợp tìm thấy bóng khí trong lúc mổ và đến 80% thấy trên CT ngực. Nguyên nhân bóng khí chưa rõ nhưng chắc chắn có vai trò của thuốc lá. Nguy cơ tràn khí màng phổi ở người hút thuốc lá là 12% so với người không-hút là 0,l%.

Sau khi bị tràn khí màng phổi lần đầu, bệnh nhân dễ bị tái phát vói tỉ lệ tái phát cùng bên là 50%; sau làn hai là 62% và sau lần ba là 80%. Nguy cơ bị tràn khí màng phổi đối bên sau lần đầu khoảng 10%.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (secondary spontaneous pneumothorax=SSP) thường ở bệnh nhân > 40-50 tuổi, có bệnh phổi đáng kể đi kèm, đa số là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và lao, một số lớn hay gặp là khí phế thủng ở bệnh nhân nghiện thuốc lá.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát:

Đau ngực là triệu chứng nổi bật. Khó thở ít xảy ra, bệnh nhân trẻ không có bịnh phổi đi kèm có thể hoàn toàn không có triệu chứng lúc nghỉ và khí máu động mạch hầu như bình thường dù xẹp gần hoàn toàn một bên phổi.

2. Tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát:

Khó thở là triệu chứng nổi bật. Do bệnh nhân có bệnh phổi nên lâm sàng có thể rất dữ dội gồm ngồi thở, nói không thành tiếng, toát mồ hôi, tim nhanh, tím tái... Đôi khi có tràn khí dưới da và ừàn khí trung thất.

Xquang phổi được dùng để chẩn đoán xác định và mức độ tràn khí màng phổi. Nói chung, tràn khí màng phổi gọi là nhiều khi khoảng cách giữa bờ lá tạng và bờ trong thành ngực trên xquang phổi là 2 cm hoặc hơn; dưới 2 cm gọi là ít. Thường kèm theo chút dịch huyết thanh (serosanguineous) tạo thành mực nước hơi nhỏ ở góc sườn-hoành.

Chẩn đoán phân biệt thường là bóng khí lớn ở phổi. Vài trường hợp khó cần nhờ đến CT scan ngực.

III. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nên nghỉ ngơi. Hạn chế hoạt động trong ít nhất 2-3 ngày đầu.

Xử trí ban đầu tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát có hai trường hợp chính như sau.

Nếu bệnh nhân có khó thở và/hoặc tràn khí màng phổi > 2cm → chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi. Nếu chọc hút thất bại (bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc xquang phổi không tốt), dẫn lưu màng phổi hoặc cân nhắc chọc hút lại nhất là khi ống catheter ừong chọc hút lần đầu bị gập góc hoặc bị lệch. Nếu chọc hút lần 2 mà thất bại thì đặt dẫn lưu màng phổi.

Kỹ thuật: hút bằng tay. Dụng cụ gồm 1 ống catheter 8, ống nối dịch truyền 3 đường (a three way stopcock) và ống chích 50ml. Lưu lại ống catheter khi chụp xác định phổi nở để hút tiếp nếu cần, hoặc có thể nối vói an under water Seal System.

Nếu bệnh nhân không khó thở và/hoặc tràn khí màng phổi < 1 cm → không xử trí. Theo dõi nếu bệnh nhân ổn định (xquang phổi sau 6-8giờ cho thấy tràn khí màng phổi giảm hoặc không tăng) thì xuất viện sau 24 giờ và tái khám sau đó. Nếu tổn thương tăng lên thì xử trí như ừên.

Tràn khí màng phổi 1 -2cm thì cân nhắc giữa hai cách xử trí trên.

1. Xử trí ban đầu tràn khí màng phổi tự phát-thứphát:

Tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát là phải can thiệp. Triệu chứng chính là khó thở dù tràn khí màng phổi lượng ít và khu trú. Do đó, hầu như mọi trường hợp tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát luôn cần đặt dẫn lưu màng phổi. Chỉ không dẫn lưu màng phổi nếu bệnh nhân không khó thở + tràn khí màng phổi < 1 cm hoặc chỉ ở đỉnh; tuy nhiên vẫn phải theo dõi sát để xử trí kịp thời.

Những bệnh nhân này thường bị dò khí kéo dài. Do nguy cơ phẫu thuật cao ở những bịnh nhân này nên điều trị dẫn lưu màng phổi thường kéo dài hơn so với nhóm bệnh tràn khí màng phổi nguyên phát (trung bình là 19 ngày). Hầu như mọi dò khí trong tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát đều lành tốt nếu dẫn lưu màng phổi đầy đủ (có thể cần 2 ống), nếu phổi nở hoàn toàn và nếu bác sĩ kiên nhẫn.

2. Nguyên tắc dẫn lưu màng phổi:

TKMP khu trú: phải đặt ống đúng vị trí tràn khí.

TKMP toàn bộ: về kinh điển, đặt ống ở liên sườn 2 trung đòn. Nhưng hiện nay, vị trí được ưa chuộng là liên sườn 3,4, hoặc 5 ở đường nách giữa hoặc trước vì ưu điểm (1) thẩm mỹ vì dấu sẹo, (2) tránh được ống đi qua mô vú ở nữ, (3) kỹ thuật dễ hơn vì thành ngực mỏng hơn, (4) an toàn hơn vì không phạm động mạch vú trong.

Có thể không cần hút ống dẫn lưu ngay sau khi dẫn lưu màng phổi, nhưng nếu sau 48 giờ mà vẫn còn bọt khí ở bình dẫn lưu hoặc phổi nở không hoàn toàn thì nên hút dẫn lưu màng phổi với áp lực -10 đến - 20 cm H2O. Khi chọn áp lực hút phải theo dõi sự thích ứng của bịnh nhân. Nếu bệnh nhân than đau hoặc mệt thì phải giảm lực hút lại.

Khi phổi đã nở hoàn toàn, lưu ống ít nhất là 3-4 ngày để tạo phản ứng viêm tại chỗ, làm giảm tỉ lệ tái phát tràn khí.

Qui trình rút ống:

• Rút ống khi có bằng chứng phổi nở tốt và không tái phát tràn khí.

• Ống dẫn lưu hết ra bọt khí + nghe phổi nở tốt + Xq phổi nở hoàn toàn kẹp ống 24h.

• Sau đó, chụp Xq lại xác định phổi vẫn nở hoàn toàn sau 24 giờ kẹp ống rút ống.

• Rút ống trong lúc bệnh nhân hít sâu và nín thở, hoặc đang đầu thì thở ra.

Chú ý: khi kẹp ống phải theo dõi tình trạng tràn khí tái phát. Nếu thấy bịnh

nhân khó thở hoặc tràn khí dưới da thì phải tháo kẹp ngay và cho hút lại đồng thời chụp xqphổi kiểm tra.

3. Chỉ định phẫu thuật:

Khi đặt dẫn lưu màng phổi xong, cần theo dõi để có chỉ định ngoại khoa kịp thời

Chỉ định phẫu thuật thường chủ yếu với tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát

• Xì khí nhiều và không thấy phổi nở chút nào sau 1 -2 ngày. Hoặc chỉ nở một phần và dẫn lưu đã kéo dài 5-7 ngày.

• Bóng khí lớn ở đỉnh phổi thấy trên xquang phổi.

• Tràn khí màng phổi lần thứ nhì cùng bên (vì tỉ lệ tái phát rất cao) hoặc đối bên (để tránh khả năng xì cả hai bên cùng lúc có thể gây tử vong).

• Tràn khí màng phổi tự phát cùng lúc 2 bên, rất hiếm. Thường là bên trước bên sau và cần đặt ống cả hai bên. Mổ ít nhất một bên để tránh xẹp phổi toàn bộ nếu xì tái phát 2 bên cùng lúc.

• Người có nghề nghiệp liên quan đến việc thay đổi áp suất như phi công, thợ lặn có bình khí nén, hoặc những người sống ở vùng xa.

• Có bệnh phổi nặng phía đối bên hoặc đã cắt phổi đối bên.

• Có biến chứng tràn máu màng phổi nặng.

• Có thai nên điều trị bảo tồn nhưng chú ý tràn khí màng phổi có thể xảy ra lúc chuyển dạ.

Đối với tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát, nên điều trị bảo tồn dù thòi gian nằm viện lâu hơn nhiều vĩ chức năng phổi kém. Nếu nguy cơ phẫu thuật cao, nên làm dầy dính màng phổi để tránh hàn khí màng phổi tái phát và nếu tái phát thì cũng không nặng. Nhớ rằng, ở những binh nhân này, làm dính màng phổi là gây thêm hội chứng hạn chế vào hội chứng tắc nghẽn đã có. Tuy nhiên, nếu nguy cơ phẫu thuật chấp nhận được (operative risk is satisfactory) thì mổ mở thường là phẫu thuật được chọn.

4. Xử Trí Phẫu Thuật:

Có 2 mục đích trong xử trí ngoại khoa tràn khí màng phổi là lấy bỏ bóng khí được coi là thủ phạm gây tràn khí và làm dính màng phổi để tránh tái phát.

Lấy bỏ bóng khí: chỗ dò khí thường có kèm bóng khí được cắt bỏ, khâu kín bằng chỉ hoặc cắt bằng Staples. Phẫu thuật được làm gồm mở ngực lớn, mở ngực nhỏ ở nách hoặc mổ nội soi lồng ngực.

Với tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát: mổ nội soi lồng ngực là phương pháp thích hợp, cho kết quả sau mổ và mức độ tái phát không thua gì mổ hở cùng nhiều lợi điểm khác.

Với tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát: mổ ngực hờ vẫn còn là phương pháp được chọn. Hoặc nếu mổ nội soi mà không xác định được kén khí hay chỗ xì khí thì nên chuyển qua mổ hở.

Làm dính màng phổi bằng hoá chất

Dùng bột talc rẻ, hiệu quả khoảng 91 % trường hợp dù dùng bột sệt bơm qua ống dẫn lưu hoặc bột khô bơm qua nội soi lồng ngực. Liều dùng tốt nhất là 5g sterile talc. Tác dụng phụ như suy hô hấp cấp ở người lớn hoặc tràn mủ màng phổi rất hiếm

Dùng iodopovidone: rẻ, sẵn có, nhưng hiệu quả không rõ rệt.

Làm dính màng phổi trong lúc mổ cắt kén khí

Cắt màng phổi thành: lột bỏ lá thành màng phổi ra khỏi xương sườn và cơ liên sườn cho kết quả tốt nhưng biến chứng sau mổ cao, chỉ nên dành cho những trường hợp cực khó.

Chà sướt màng phổi: chà sướt rướm máu chủ yếu ở lá thành để tạo dính giữa lá thành và lá tạng. Rất quan họng trong trường hợp không xác định được chỗ xì khí.

Chi cắt màng phổi thành ở đỉnh: được Deslauriers báo cáo năm 1980 dùng kết hợp với cắt bỏ kén khí qua đường mở ngực nhỏ ở nách

SƠ ĐỒ SỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT

phác đồ điều trị tràn khí màng phổi tự phát

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Principles of surgery, Schwartz 7th edition 1999 p711 -714

2. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery 1996 p540-543

3. Surgeryofthechest,6thed 1996:3-7

4. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl II):ii39-ii52

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH