PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

L PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ

Áp dụng điều tri tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại .

II. ĐẠI CƯƠNG

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là một bệnh hay gặp ở nam giới từ sau tuổi trung niên và có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ. Bệnh có giai đoạn tiềm tàng rất lâu, thông thường các triệu chứng bắt đầu xuất hiện ở tuổi trên 55, các triệu chứng nặng dần ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và có thể gây ra nhiều biến chứng từ mức độ nhẹ đến nặng.

Sơ lược về giải phẫu:

Tiền liệt tuyến (tuyến tiền liệt) nằm trong hoành niệu dục, dưới bàng quang sau xương mu (phân cách bởi khoang Retzius), trước trực hàng (phân cách bởi cân Denonvillier) giữa hai cơ nâng hậu môn.

tuyến tiền liệt có hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, kích thước trung bình 4x3x2,5 cm, nặng 15-25 gram.

tuyến tiền liệt được cung cấp bởi các nhánh của động mạch (ĐM) chậu trong:

* ĐM trực tràng giữa, ĐM thẹn trong.

* ĐM bàng quang dưới (chủ yếu) xuyên qua cơ nâng hậu môn ở đáy bàng quang gọi là ĐM tuyến tiền liệt: gốc của nhánh này nằm ở vị trí 5 giờ, 7 giờ.

Tĩnh mạch tuyến tiền liệt bao quanh vỏ dẫn tới đám rối TM Santorini.

Thần kinh: đám rối tuyến tiền liệt tách từ đám rối hạ vị.

Cơ vòng trong: cấu tạo do sự đan chéo của các thớ cơ chóp bàng quang (BQ) giúp cổ BQ đóng lại ở trạng thái nghỉ và lúc phóng tinh, mở ra khi đi tiểu.

Cơ vòng ngoài (cơ vòng vân): chia làm 3 vòng, vòng 1 sát lồi tinh, vòng 2 từ lồi tinh đến vỏ tuyến tiền liệt, vòng 3 ở vỏ tuyến tiền liệt, tổn thương vòng 2, vòng 3 có thể gây tiểu không kiểm soát thực sự.

III. DỊCH TỄ HỌC

Theo Berry (1984) nghiên cứu trên giải phẫu tử thi cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh là 20% ở lứa tuổi 41 đến 50 tuổi, 50% ở lứa tuổi 51 đến 60 tuổi và trên 90% ở tuổi trên 80 tuổi.

Sự phân bố của bệnh trên thế giới không đồng đều, Rotkin (1976) nhận xét tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến TSLTTTL là cao nhất ở châu Âu, thấp nhất ở châu Á. Có thể do yếu tố môi trường sống ảnh hưởng đến tuổi thọ và điều kiện kinh tế. Điều này có thể nhận thấy trong nhóm người châu Á nhập cư sang các nước giàu có hơn. Jin B (1999) nhận xét là người Trung Quốc sau nhiều năm sống ở châu Úc có tần xuất mắc bệnh TSLTTTL gần giống như người dân ở đấy.

Các nghiên cứu về dịch tễ học không thấy có sự liên quan giữa TSLTTTL và hút thuốc lá hay tình trạng béo phì.

IV. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân của TSLTTTL chưa được biết rõ ràng, mặc dù có nhiều giả thiết được đưa ra.

Giả thuyết về hormon:

+ Vai trò của androgen rất cần thiết: testosteron là sản phẩm của tế bào Leydig trong tinh hoàn, chiếm 90% toàn bộ testosteron trong cơ thể, nhưng testosterol là tiền hormon, vì vậy để có hoạt tính thực sự trên tế bào đích, testosteron phải được chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ men 5-alpha reductase, khu trú ở màng tế bào đích. DHT kết hợp với các thụ thể androgen trong nhân tế bào và thông qua các gen chuyển mệnh lệnh tăng truởng và biệt hóa tế bào.

+Vai trò của estrogen cũng rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy ở tuổi già thì testosteron trong máu giảm trong khi estrogen tăng. Chính estrogen làm tăng sự nhạy cảm của các thụ thể androgen, do đó tác động testosteron tự do sẽ càng lớn đối với mô tuyến.

Các giả thuyết khác:

+ Sự tăng sinh của tế bào tuyến và mô nền do sự mất cân bằng giữa số tế bào sinh ra và chết đi gây ra tình trạng chồng chất tế bào.

+Vai trò của yếu tố tăng trưởng.

+Vi chấn thương vừng niệu đạo tuyến tiền liệt: động tác đi tiểu, xuất tinh, viêm nhiễm.

V. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

a. Triệu chứng Ctf năng:

Bao gồm 2 nhóm triệu chứng: bế tắc và kích thích.

Năm 1992, Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA) đưa ra bảng hệ thống điểm số triệu chứng làm tiêu chuẩn đánh giá hội chứng rối loạn đường tiểu dưới (WHO đã công nhận).

BẢNG ĐIỂM SỐ TRIỆU CHỨNG IPSS

Trong tháng vừa qua, có bao nhiêu lần ông có các dấu hiệu

	Hoàn toàn không	<1/5 số lần	< 4 số lần	=1/2 số lần	>4 số lần	Luôn luôn
1 .Cảm giác tiểu không hết	0	1	1	3	4	5
2.Phải đi tiểu lại dưới 2 giờ	0	1	1	3	4	5
3.Tiểu bị ngắt giữa dòng	0	1	1	3	4	5
4.Mắc tiểu không nhịn được	0	1	1	3	4	5
5.Tia nước tiểu yếu	0	1	1	3	4	5
6.Phải rặn mới tiểu được	0	1	1	3	4	5
7.Đêm ngủ phải thức dậy tiểu mấy lần	0 lần	1 lần	1 lần	3 lần	4 lần	5 lần
7.Đêm ngủ phải thức dậy tiểu mấy lần	0	1	1	3	4	5

Trong bảng này, điểm số tối đa của 7 câu hỏi là 35 điểm, chia làm 3 mức độ như sau

• Từ 0 đến 7 điểm: rối loạn nhẹ, được khuyến cáo là nên chờ đợi và theo dõi.

• Từ 8 đến 19 điểm: rối loạn trung bình, nên đánh giá thêm bằng các xét nghiệm chuyên sâu và/ hoặc tiến hành điều trị.

Từ 20 đến 35 điểm: rối loạn nặng, nên chỉ định cho điều trị ngoại khoa.

BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG

Hoan nghênh	Tốt	Được	Tạm được	Khó khăn	Khổ sở	Không chịu được
0	1	2	3	4	5	6

Chất lượng cuộc sống được điểm số từ 1 đến 6

• 1-2: nhẹ

• 3-4: trung bình

• 5-6:nặng

b. Triệu chứng thực thể:

Khám tổng quát:

• Phát hiện bệnh nội khoa kèm theo.

• Phát hiện các biến chứng của bệnh.

Thăm khám trực tràng:

Đánh giá độ lớn của bướu bằng hình dung trong không gian 3 chiều, bướu tuyến tiền liệt lớn đều cả 2 thùy bên, rãnh giữa mờ hoặc mất, bướu có độ đàn hồi và độ chắc, không nhân cứng.

Kích thước bướu không hẳn liên quan đến mức độ bế tắc, bướu thùy giữa có thể không sờ thấy bằng thăm khám trực tràng, nhưng có thể gây bế tắc nặng. Khám bụng: Có thể phát hiện cầu bàng quang, thận ứ nước do bị ngược dòng.

2. Cận lâm sàng

a. Các xét nghiệm căn bản:

• Công thức máu, TPTNT (đánh giá nhiễm trùng)

• Chức năng thận, ion đồ

b. PSA (Prostate Speciíỉc Antigen):

Không thực hiện sàng lọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện nghi do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Theo khuyến cáo của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam.

PSA< 2.5ng/l xét nghiệm kiểm tra 2 năm/ lần.

PSA2.5-4ng/l xét nghiệm kiểm tra 1 năm/lần.

PSA 4-10 ng/1 thử tỉ lệ tự do/ toàn phần. Néu tỉ lệ < 20: sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu tỉ lệ > 20: theo dõi 1 năm/ lần.

PSA > 10ng/l chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu kết quả bình thường, xét nghiệm kiểm tra PSA 1 năm/ lần.

Chú ý PSA có thể tăng theo thể tích tổ chức tuyến tiền liệt, hoặc trong các trường hợp viêm tuyến tiền liệt, đặt thông tiểu, bí tiểu cấp...

c. Siêu âm:

- Khảo sát tuyến tiền liệt qua đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng: khảo sát hình thái, tính chất và thể tích tuyến tiền liệt.

- Khảo sát toàn bộ hệ niệu: đánh giá tình trạng thành bàng quang, dị vật trong bàng quang, giãn đường tiết niệu trên...

- Đo thể tích nước tiểu tồn lưu: là thể tích nước tiểu còn lại sau khi đi tiểu. Bình thường <30ml, >100ml: có tình trạng tắc nghẽn có ý nghĩa.

d. Các xét nghiệm khuyến cáo nên làm ở một số trường hợp cần thiết:

- Đo lưu lượng nước tiểu (uroflowmetry): có thể đo bằng máy hoặc thủ công để đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình, tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax), lượng nước tiểu đi được, thời gian đi tiểu... Chỉ có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn đường tiểu dưới:

+Trung bình: Qmax 10-15 ml/s.

+Nặng: Qmax < l0 ml/s.

- Cấy nước tiểu: trong trường hợp xác định nhiễm khuẩn niệu và xác định danh tính vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

- Chụp X quang hệ tiết niệu: trong trường hợp nghi ngờ có sỏi bàng quang hoặc sỏi hệ tiết niệu kèm theo...

- Soi bàng quang - niệu đạo: trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang, niệu đạo...

- Đo áp lực bàng quang, niệu đạo: trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang kèm theo như tăng hoạt bàng quang...

3. Chẩn đoán phân biệt:

• Các bệnh lý nội thần kinh: Parkinson, tai biến mạch máu não...

• Ung thư tuyến tiền liệt, ung thư BQ.

• Nhiễm trùng niệu, viêm BQ kẽ, lao niệu.

• Sỏi BQ.

• Các bệnh lý gây bế tắc dòng tiểu: hẹp niệu đạo, xơ hóa cổ BQ, bất đồng vận cơ chóp BQ, cơ thắt niệu đạo.

VI. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Đối với TSLTTTL quyết định điều trị tùy thuộc vào:

- Độ nặng của các triệu chứng rối loạn đường tiểu và diễn tiến của bệnh.

- Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

- Lưu lượng dòng tiểu và thể tích nước tiểu tồn lưu.

- Thể tích bướu và trị số PSA.

1. Điều trị nội khoa:

a. Thuốc ức chế α

Thuốc	Liều lượng (mg/ngày)
Phenoxybenzamine	10
Prazoxin	2
Terazosin	5-10
Doxazosin (Carduran)	4-8
Tamsuzosin	0.4-0.8
Alfuzosin ( Xatral)	10
Tamsulosin (Hamal OCAS)	0.4

b. Thuốc ức chế 5 alpha reductase:

-Tác dụng ngăn chặn quá trình chuyển testosterol thành dihydrotestosterol, ngăn chặn quá trình phát triển của bướu và có thể làm bướu nhỏ lại.

- Cải thiện rối loạn đường tiểu dưới 30%.

- Lưu lượng dòng tiểu tối đa tăng 1.3 -1.6 ml/s

- Thể tích bướu có thể giảm đi 20%.

- Khi dùng thuốc kéo dài 6-12 tháng, nồng độ PSA máu giảm 50%, do đó phải kiểm tra PSAmáu trước và trong khi điều trị (nhân 2 lần).

- Dutasteride (Avodart) liều 5mg /ngày.

c. Các thuốc từ thảo dược:

- Chiết xuất từ vỏ cây Pygeum aíricanum (Tedenan ), rễ cây Echinicea purpura..., các thuốc này được sử dụng rộng rãi ở các nước Âu Mỹ nhưng hiện nay vẫn chưa có những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để chứng minh có hiệu quả.

2. Điều trị ngoại khoa Chỉ định:

- Bí tiểu cấp không cải thiện sau khi đặt thông niệu đạo và điều trị nội khoa.

- Bí tiểu mạn.

- Nhiễm trùng tiểu họăc tiểu máu tái phát.

- SỏiBQ.

- Suy thận do ngược dòng bàng quang niệu quản.

- Túi thừa lớn ở BQ.

- Thất bại với điều trị nội khoa.

a. Cắt đốt nội soi ngã niệu đạo (Transurethraỉ Resection of Prostate -TURP)

- Hiện nay khoảng 95% TSLTTTL có chỉ định can thiệp phẫu thuật được thực hiện bằng TURP.

- Mức độ cải thiện triệu chứng và tốc độ dòng tiểu tưorng đương với mổ mở và tốt hơn các phương pháp ít xâm hại khác.

- Phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm viện ít hơn và tỷ lệ biến chứng ít hơn so với mổ mở.

- Sau phẫu thuật, khoảng 70-90% bệnh nhân cải thiện triệu chứng rối loạn đường tiểu rất rõ rệt, lưu lượng dòng tiểu tối đa có thể đạt được 15-20 ml/s.

b. Xẻ tuyến tiền liệt (Transurethral Incision of Prostate - TUIP )

- Dùng dao Collins xẻ tuyến tiền liệt ở vị trí 5 giờ và 7 giờ, từ cổ BQ đến lồi tinh.

- Chỉ định cho các trường hợp rối loạn đường tiểu vừa và nặng mà mô bướu tăng sản chủ yếu ở mép sau (làm đội cổ BQ lên ).

- Thời gian thực hiện ngắn và ít biến chứng hom TURP (tỷ lệ phóng tinh ngược dòng chỉ 25%).

- Nếu chọn bệnh thích hợp thì kết quả điều trị tương đương TURP.

c. Cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực

- Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng cực

- Chỉ định: như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực.

- Ưu điểm: so với cắt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt hơn. Có thể sử dụng nước muối sinh lý trong qua trình cắt đốt.

d. Mổ mở bóc bướu Chỉ định:

- Khi tuyến tiền liệt quá lớn trên 60-1 OOg (tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên)

- Khi có tình trạng sỏi BQ lớn và tủi thừa BQ kèm theo.

Bảng so sánh kết quả và biến chứng của TURP, TUIP và mổ mở

	TURP	TUIP	Mổ mở
Kết quả khả năng cải thiện triệu chứng	90	90	98
lâm sàng (%)
Giảm IPSS	85	73	79
Tăng lưu lượng dòng tiểu trung bình (ml/s)	8-18	8-15	8-23
Khả năng PT lại trong 6 năm (%)	16-20	>20	10
Biến chứng
Tỷ lệ chung (%)	16.1	14	21.7
Truyền máu (%)	<15	2	<30
Tiểu không kiểm soát (%)	0.2-1	<0.1	0.4
Rối loạn cương (%)	2-5	<2	19
Xuất tinh ngược dòng (%)	70-90	10	72

tăng sinh lành tính tuyến tiền liêt

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Urological Association (AUA) 2010. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH).

2. Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt của Hội Tiết niệu Thận học ViệtNam2013 (VUNA).

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH