PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO

I. ĐỊNH NGHĨA :

Xuất huyết dưới nhện là sự xuất hiện máu trong khoang dưới nhện.

Tỷ lệ ước lượng hàng năm của xuất huyết dưới nhện ở các nước bắc Mỹ là 6-8 người trên 100,000 dân

II. NGUYÊN NHÂN:

Túi phình động mạch trong sọ vỡ chiếm 75- 80%

AVM vỡ chiếm 4-5%

Bệnh lý mạch máu liên quan đến hệ thần kinh trung ương u não: rất hiếm gặp (có một số ca đã được báo cáo)

Bóc tách động mạch não (cũng có thể sau chấn thương)

+ Động mạch cảnh + Động mạch cột sống

- Vỡ một động mạch nông

- Rối loạn đông máu

- Tắt xoang tĩnh mạch màng cứng

- Thuốc :VÍ dụ Cocaine

- Bệnh lý tế bào hình liềm

- u tuyến yên xuất huyết

- Không rõ nguyên nhân

III. CHẲN ĐOÁN:

1. TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

- Khởi phát đột ngột với đau đầu dữ dội, thường có kèm theo nôn ói, ngất, đau cổ (dấu màng não), và sợ ánh sáng.

- Những khiếm khuyết thần kinh khu trú có thể xuất hiện (ví dụ liệt dây thần kinh số 3 do túi phình chèn ép gây ra song thị và sụp mi).

Đau đầu

- Là triệu chứng thường gặp nhất, biểu hiện trong 97% các trường hợp.

- Thường đau rất dữ dội và đột ngột.

- Những bệnh nhân đau đầu do một xuất huyết nhỏ có thể phát hiện máu trên CT-SCAN hoặc qua chọc dò thắt lưng.

Các triệu chứng khác

Dấu màng não, dấu thần kinh khu trú (liệt dây 3, yếu nửa người), hôn mê, xuất huyết ở mắt.

- Dấu màng não

Cứng gáy (đặc biệt khi duỗi cổ) thường xuất hiện trong vòng 6 -24 giờ.

- Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện

Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện có thể một hay những yếu tố kết hợp dưới đây:

- Tăng áp lực trong sọ

- Tổn thương tổ chức não từ những xuất huyết trong nhu mô não

- Dãn não thất

- Phù não lan toả

- Động kinh

- Lưu lượng máu thấp (giảm CBF) do giảm cung lượng tuần hoàn.

- Xuất huyết ở mắt

Có ba loại xuất huyết ở mắt (OH) có liên quan với xuất huyết dưới nhện. Nó có thể biểu hiện đơn lẻ hoặc kết hợp trong 20-40% của những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện:

Xuất huyết dưới võng mạc (Subhyaloid)

Xuất huyết trong nhãn cầu (Intra retinal)

Xuất huyết ừong dịch thuỷ tinh (terson syndrome or terson syndrome).

2. CẬN LÂM SÀNG:

2.1 Những xét nghiệm để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện

a. CT-SCAN

Một CT SCAN có độ phân giải cao, không bơm thuốc cản quang, chất lượng tốt sẽ phát hiện xuất huyết dưới nhện>95% nếu chụp trong vòng 48 giờ đầu. CT SCAN có thể phát hiện những dấu hiện sau đây:

Dãn não thất xuất hiện cấp tính trong 21 % các trường hợp vỡ túi phình.

Máu tụ: Máu tụ trong não hoặc một lượng máu tụ dưới màng cứng lớn cần được phẩu thuật lấy máu tụ cấp cứu.

Nhồi máu não

Một lượng máu tụ trong các bể chứa và trong các rãnh.

Với những trường hợp đa túi phình,CT SCAN có thể xác định túi phình nào vỡ CT SCAN có thể đoán được vị trí của túi phình khoảng 70%.

b. CHỌC DÒ THẮT LƯNG

Là một thủ thuật rất có giá trị để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện.Tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả vẫn có thể xảy ra (ví dụ chọc chạm mạch máu)

Những dấu hiệu tìm thấy:

• Áp lực mở: Tăng áp lực

• Đặc tính:

• Dịch não tuỷ có máu không đông

• Xanthochromia: Có màu vàng hoặc màu hồng nổi trên mặt dịch não tuỷ do sự ly giải Hem từ những mảnh vỡ của hồng cầu. Đây là tiêu chuẩn có giá trị nhất để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp chảy máu do chạm mạch.

• Số lượng tế bào: RBC thường >100,000 RBCs/mm3. So sánh với RBC lần trước với lần cuối cùng

• Protein: Tăng do máu phóng thích các sản phẩm

• Glucose: Bình thường, hoặc giảm (những RBC có thể chuyển hóa glucose)

C.MRI

Không nhạy cao trong vòng 24-48 giò đầu (rất ít met-Hb) đặc biệt trong trường hợp với một lớp máu mỏng, sau 4-7 ngày thì tốt hom (rất tốt cho những xuất huyết bán cấp đến mãn tính tức là từ hom 10-20 ngày).

2.2 CHỤP MẠCH MÁU NÃO CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:

- Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình động mạch não. Phát hiện nguồn chảy máu (thường là túi phình mạch máu não) khoảng 80-85%.

- Phát hiện hiện tượng co mạch trên DSA (hiện tượng co mạch trên lâm sàng không bao giờ biểu hiện trước 3 ngày sau xuất huyết dưới nhện).

Nguyên tắc chung:

Khảo sát mạch máu có nghi ngờ nhiều XHDN do túi phình mạch máu não vỡ (trong trường hợp tình trạng bệnh nhân có thay đổi, nên dừng thủ thuật này).

Tiếp tục làm 4 mạch máu (cho dù túi phình đã được phát hiện) để loại trừ những trường hợp đa tủi phình và để đánh giá tuần hoàn đối bên.

Nếu phát hiện một túi phình hoặc một trường hợp nghi ngờ, cố gắng nhìn ở một hướng quay khác để xác định chính xác cổ túi phình và hướng của túi phình.

Nếu không phát hiện túi phình,trước khi DSAđược xem như là âm tính, nên:

Quan sát cả hai nguồn xuất phát của PICA: 1 -2% túi phình xuất phát từ điểm xuất phát của PICA.

Cho chất cản quang chảy qua động mạch thông trước.

2.3. MRA:

Độ nhạy khoảng 86% trong việc chẩn đoán túi phình động mạch não có đường kính >3mm.

Có nhiều yếu tố phức tạp ảnh hường đến khả năng của MRI trong việc chẩn đoán túi phình bao gồm: kích thước, tỷ lệ và hướng của dòng máu trong túi phình liên quan đến trường, huyết khối, và sự canxi hoá.

Tại thời điểm này, MRI có thể có giá trị như là một phương tiện thay thế trong những bệnh nhân có nguy cơ cao.

2.4. CTANGIOGRAPHY(CTA):

Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 83% trong việc chẩn đoán túi phình có kích thước <2.2mm.

CTA cho thấy hình ảnh 3 chiều và sự tương quan của cấu trúc mạch máu với xương.

IV. PHÂN ĐỘ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN :

1. Phân độ xuất huyết dưói nhện theo Hunt - Hess:

Độ	Mô tả
1	Không có triệu có triệu chứng, đau đầu nhẹ,và cứng cổ nhẹ
2	Liêt các dây thần kinh sọ(ví dụ: dây 3,6), nhức đầu vừa đến nhức đầu nặng, cứng gáy
3	Dấu thần kinh khu trú nhẹ, lơ mơ hoặc lú lẫn
4	Hôn mê, yếu vừa đến yếu nặng nửa người, duỗi mất não sớm
5	Hôn mê sâu, duỗi cứng, tình trạng hấp hối
Cộng thêm một độ cho những bệnh lý hệ thống nặng (tăng huyết áp, TM, xơ cưng rải rác, COPD) hoặc co thắt mạch ữên mạch nao đồ.

Bảng phân độ cải tiến

Độ	Mô tả
0	Túi phình chưa vỡ
la	Không có phản ứng màng não cấp tính, nhưng những khiếm khuyết thần kinh không thay đổi

2. Phân độ xuất huyết dưới nhện của hiệp hội phẫu thuật thần kinh thế giới

Do thiếu những dữ liệu về lâm sàng như đau đầu, cứng gáy, và những khiếm khuyết thần kinh khu trú chính, WFNS thống nhất một hệ thống phân độ xuất huyết dưới nhện. Sử dụng GCS để đánh giá tình trạng tri giác,và sử dụng các dấu thần kinh khu trú để phân biệt độ 2 và độ 3.

WFNS Grade	Điểm Glassgow	Những dấu thần kinh khu trú
0
1	15	không
2	13-14	không
3	13-14	có
4	7-12	có hoặc không
5	3-6	có hoặc không

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị ban đầu: là cấp cứu ngoại thần kinh

- Nhập ICU, theo dõi tri giác

- Nằm đầu cao 3 0 độ, hạn chế kích thích,

-Thở oxy

- Dịch truyền: NaCl + 20mEqKCL/l(2ml/kg/ giờ = 140-150ml/giờ)

- An thần, bảo vệ dạ dày

- Chống động kinh dự phòng

- Ngừa co thắt mạch: Nimotop 60mg /4 giờ

2. Điều trị nguyên nhân XHDN do túi phình mạch máu vở:

Sơ đồ 1: Xuất huyết dưới nhện do túi phình mạch máu não vỡ độ I-III (XHDN: xuất huyết dưới nhện, XHN: xuất huyết não, DNT: dãn não thất, TH: tuần hoàn, DLNT: dẫn lưu não thất, MT: máu tụ)

xuất huyết dưới nhện

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

1. Biến chứng:

a. Hạ Natri máu:

Do bệnh não mất muối “ Cerebral Salt Wasting”

Cơ chế : ANF, BNP gây mất muối, nước qua nước tiểu Truyền NS+20 mEq KCL/1, truyền 2ml/kg/h

b. Rối loạn nhịp tim: Trong 50% TH, càn phân biệt NMCT: men tim không tăng.

c. XH tái phát: Cao nhất trong ngày đầu 4%

d. Co thắt mạch

e. Dãn não thất

2. Tiên lượng:

-10-15% bệnh nhân tử vong trước khi tới bệnh viện.

- Tỉ lệ tử vong 10% trong tuần đầu tiên.

- Khoản 8 % tử vong từ khiếm khuyết diễn tiến nặng hơn từ xuất huyết ban đầu.

- Những bệnh nhân sống sót sau xuất huyết ban đầu không được phẫu thuật, sự tái xuất huyết là nguyên nhân chính gây ra tử vong , nguy cơ này là 15-20 % trong 2 tuần đầu. Mục tiêu phẫu thuật sớm sẽ giảm nguy cơ này.

- Sau phẫu thuật, co thắt mạch sẽ gây tử vong trong 7 %, gây khiếm khuyết thần kinh nặng trong 7 % trường hợp khác.

- Khoản 30% sống sót có khiếm khuyết thần kinh từ nặng đến trung bình.

- Tỉ lệ tử vong toàn bộ cho bệnh lý này 45 % (32-67%)

GHI CHÚ: Sau khi thông qua khoa ngoại Thần Kinh, với tình hình nhân sự cũng như trang thiết bị hiện tại thì xuất huyết dưới nhện tự phát vẫn được tiếp nhận tại khoa Nội thần kinh, sau khi đã chẩn đoán có túi phình mạch máu não thì sẽ hội chẩn khoa Ngoại thần kinh để có chiến lược điều trị tiếp.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Carter L.R, spetzler R.F., (1994). Carotid-Ophthamic Aneurysms. Neurovascular Surgery. McGraw-Hill,NewYork,pp. 673-685.

2. Connolly E.S., Mckhann II G.M., Huang J., Choudhri T. F., (2002). Ophthamic Artery Aneurysms. Fundanmentals of Operative Techniques in Neurosurgery, Thieme, New York, pp. 322-330.

3. Gonzaler L.F., Walker M.T., Zabramski J.M., Partovi s., Wallace R.C., spetzler R.F., (2003). Distinction between Paraclinoid and Cavemous Sinus Aneurysms with Computed Tomographic Angiography. Neurosurgery 25(5), pp.1131-1139.

4. Kinouchi H., Mizoi K., Nagamine Y., Yanagida N., Mikawa s., Suzuki A., Sasajima T., Yoshimoto., (2002). Anterior Paraclinoid Aneurysms. J. Neurosurg96(6),pp. 1000-1005.

5. Kobayashi s., Goel A., Hongo K. (1997) . Carotid Cave Aneurysms of Intemal Carotìd Artery. Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular lesions, Churchill Livingstone, New York, pp. 3-19.

6. Meyer F.B., (1999). Pterional Approach. Atlas of Neurosurgery Basic Approaches to Cranial And Vascular Procedure, Mayo Foundation, pp. 1 -48.

7. Michael L. J. Apuzzo., (1993). Carotid ophthamic Aneurysms. Brain Surgery Complication Avoidance and Management, Churchill Livingstone, New York, pp.944-957.

8. Min K.J., Alberto R., Abhay s., Harry R. V.L., Jeffrey T.K., (2000), •Microsurgical Anatomic Features And Nomenculature Of The Paraclinoid Region. Neurosurgery 46(3), pp. 670-682.

9. Osbom A.G., (1999). The Intemal Carotid Artery. Diagnostic Cerebral Angiograhy, Lippincott William &Wikins, Philadelphia, pp. 83-104.

10. Rhoton L.A., (2003) . The Supratentorial Arteries-Aneurysms. Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Lippincott William & Wikins, Philadelphia, pp. 81 -186.

11. Samson D.S., Batjer H.H., (1990). Aneurysms of the Anterior Carotid Wall (Ophthalmic). Intracrainal Aneurysms Surgery: Techniques, Futura Publishing Company Inc,NewYork,pp .41-53.

12. Schmidek H.H., Roberts D.w., (2006). Surgical Management of Paraclinoid Aneurysms. Operative neurosurgical techniques, Elservier, Philadelphia, vol l,pp. 1099-1114.

13. Sekhar L.N., Fessler R.G. (2006). Intemal Carotid Artery Infraclinoid/ Clinoid Aneurysms. Atlas ofNeurosurgery Techniques, Thieme, New York, pp. 117-130.

14. spetzler R.F., Riina H.A., Lemole G.M., (2001). Giant Aneurysms. Neurosurgery49(4),pp. 902-908.

15. Yasargil M.G.,(1982). Intemal Carotìd Artery. Cerebral Angiography, Thieme,NewYork,pp. 49-136.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH