NHỮNG TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP TRONG SẢN PHỤ KHOA

TÌNH HUỐNG 13
BN S. 28 tuổi, có thai lần thứ hai. Đến khám bệnh với lý do tắt kinh 2 tháng đau bụng vùng dưới rốn từng cơn.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất đau bụng: vị trí, tính chất, hướng lan, liên quan của đau bụng với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với đau bụng: ra huyết, mệt mỏi...
- Hỏi tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất.
- Động viên an ủi cho BN và gia đình, giải thích cho BN những vấn đề cần thăm khám.
- Khám: đánh giá tình trạng ra huyết, tình trạng CTC, TC và phần phụ hai bên.
2. Sau khi thăm khám thấy: TC to bằng thai 2 tháng, có cơn co TC (đau bụng) ra huyết âm đạo số lượng ít, tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất sảy thai ở tuổi thai 3 tháng. CTC còn dài, đóng kín. Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Thai 7 tuần dọa sảy thai chưa rõ nguyên nhân
- Định tính hoặc định lượng βHCG; siêu âm: đánh giá tình trạng thai và phần phụ.
3. Nếu BN được chẩn đoán là thai > 1 tháng doạ sảy. Theo bạn biện pháp điều trị nào được áp dụng cho BN.
Gợi ý trả lời:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.
- Điều trị nội khoa: giảm co bóp TC, ức chế TC co bóp (salbutamol) - Dùng nội tiết nếu cần.
- Khâu vòng CTC nếu có hở eo TC (khi đã điều trị ổn định).
4. Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng dọa sảy thai tái phát
Gợi ý trả lời:
- Thực hiện chế độ vệ sinh thai nghén: vận động nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý - Tránh tiếp xúc với các yếu tố có hại cho sức khoẻ của mẹ và thai nghén.
- Thận trọng khi sử dụng các loại thuốc trong khi mang thai.
- Quản lý thai nghén chặt chẽ tại cơ sở y tế.
TÌNH HUỐNG 14
Chị A 20 tuổi, có thai lần đầu được gia đình đưa đến trung tâm y tế. Chị có thể tự đi với sự giúp đỡ của em gái và chồng. Chị A nói chị có thai 14 - 15 tuần, vài ngày nay bị cứng bụng và ra vài giọt máu. Tuy nhiên, 6 - 8 giờ qua chị thấy ra máu nhiều, chị chưa dùng thuốc gì đến viện khám ngay.
1. Bạn nghĩ tới bệnh gì? Bạn sẽ làm gì đầu tiên?
Gợi ý trả lời
- Trước tiên cần xác định xem chị A có trong tình trạng sốc không?
- Đánh giá nhanh tình trang chung: nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở, mức độ tỉnh táo, màu sắc và nhiệt độ da.
- Giải thích cho chị A và gia đình những vấn đề gì đã xảy ra, lắng nghe và trả lời những câu hỏi liên quan.
2. Khi thăm khám cho chị A: tỉnh táo, HA 100/60mmHg, mạch 100 lần/phút, thở 24 lần/phút. Da không lạnh và ẩm ướt, thấy máu đỏ thấm qua quần.
Chị A có bị sốc không?
Bạn sẽ làm gì tiếp theo?
Bạn sẽ hỏi câu hỏi nào?
Gợi ý trả lời:
- Chị A không bị sốc.
- Truyền tĩnh mạch dung dịch lactat Ringer.
- Hỏi chị A có vấn đề gì tác động làm chị bị chảy máu?
- Bao nhiêu lâu phải thay khố.
- Chị A có thấy ra tổ chức, mảnh gì không?
- Hỏi xem chị có mệt mỏi không?
3. Bạn có thể xác định chị A đang mong muốn có thai, không có dấu hiệu của bạo lực, khố thấm ướt sau 4 - 5 phút, chị không choáng nhưng cảm thấy mệt, chị thấy ra máu cục và có lẫn tổ chức mô.

Bạn sẽ làm gì tiếp theo, và tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Sờ nắn bụng xác định kích thước TC, mật độ. Kiểm tra phần phụ 2 bên để loại trừ thai ngoài TC, kiểm tra xem TC có to hơn tuổi thai để loại trừ thai trứng.
- Khám bằng 2 tay để loại trừ sảy thai tự nhiên hoặc sảy thai không hoàn toàn.
- Đo nhiệt độ để loại trừ nhiễm trùng.
4. Qua thăm khám bạn xác định: TC mềm có cơn co nhẹ, khám âm đạo kết hợp sờ nắn ngoài thấy CTC mở 2cm, thể tích TC nhỏ hơn thai 12 tuần, và không có tổ chức rau qua CTC.
Bạn chẩn đoán là gì?
Gợi ý trả lời:
- Chị A bị sảy thai không hoàn toàn
Tại sao bạn loại trừ chửa ngoài TC? Có chảy máu nhiều, khám bụng và âm đạo không phát hiện được dấu hiệu phản ứng ở phần phụ, CTC mở, không có tiền sử choáng/ngất.
5. Bạn sẽ làm gì?
Gợi ý trả lời:
- Giải thích kết quả thăm khám cho chị A và gia đình.
- Chuẩn bị bộ hút thai bằng bơm hút chân không.
6. Phòng thủ thuật đang thực hiện một ca hút thai khác, cần chờ đợi 30 phút.
Bạn sẽ làm gì?
Gợi ý trả lời:
- Giải thích cho chị A và gia đình yên tâm.
- Duy trì truyền tĩnh mạch.
- Tiêm bắp 1 ống oxytocin hoặc ngậm 2 viên Misoproston.
- Tiếp tục theo dõi lượng máu mất, mạch và HA.
7. Sau khi tiêm oxytocin 15 phút, chị A vẫn tiếp tục chảy máu nhiều, HA 98/60mmHg, mạch 104 lần/phút.
Bạn sẽ làm gì?
Gợi ý trả lời:
- Tiêm nhắc lại 1 ống oxytocin (tiêm bắp).
- Tiếp tục truyền dịch tĩnh mạch.
- Tiếp tục theo dõi chảy máu, mạch, HA.
- Định nhóm máu và thử phản ứng chéo trong trường hợp cần thiết.
8. Sau 2 lần tiêm ergometrin máu chảy hơn. Thủ thuật hút thai bằng bơm hút chân không được thực hiện 30 phút sau đó và lấy hết tổ chức trong TC.
Bạn sẽ làm gì?
Gợi ý trả lời:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và lượng máu mất.
- Đảm bảo chị A được nghỉ ngơi trong phòng sạch, yên tĩnh, thoải mái.
- Động viên chị A ăn uống những thứ chị thích.
9. Sau 6 giờ, các chỉ số sinh tồn ổn định và không chảy máu. Chị A muốn trở về nhà.
Bạn sẽ làm gì trước khi cho chị A về?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi chị A về vấn đề KHHGĐ và tư vấn, cung cấp một số dịch vụ KHHGĐ trong trường hợp cần thiết.
- Tư vấn quản lý thai nghén cho những lần có thai sau.
- Khuyên chị A tới cơ sở y tế khi có các dấu hiệu sau: đau bụng, chảy máu kéo dài hoặc ra máu nhiều hơn hành kinh, đau tăng lên, sốt, ớn lạnh, dịch âm đạo có mùi hôi.
- Nói cho cô ấy và chồng chị ấy về tình dục an toàn.
- Hỏi về việc tiêm phòng uốn ván và tiêm phòng uốn ván cho chị ấy nếu cần thiết.
TÌNH HUỐNG 15
Bác sỹ đã giải thích cho vợ chồng chị A về thủ thuật và những yếu tố nguy cơ như thế nào?
1. Những ngôn ngữ không lời nào bác sỹ đã sử dụng để khuyến khích sự tương tác với vợ chồng BN A.
2. Làm thế nào thầy thuốc đảm bảo rằng vợ chồng cô A hiểu những điều mà thầy thuốc đã giải thích.
Những gợi ý trả lời sau đóng vai
Giảng viên có thể đưa ra những gợi ý trả lời câu hỏi thảo luận sau buổi đóng vai.
1. Bác sỹ cần giải thích nhẹ nhàng, thuyết phục sử dụng những từ dễ hiểu.
2. Sử dụng ngôn ngữ không lời như gật đầu, mỉm cười để biết được vợ chồng chị A nghe và hiểu được.
3. Để đảm bảo vợ chồng chị A hiểu được những điều giải thích, bác sỹ phải yêu cầu chị A/chồng nhắc lại những điểm chính mà họ đã được giải thích.
TÌNH HUỐNG 16
Chị A 28 tuổi, có thai 12 tuần, chị đến phòng khám sản với dấu hiệu ra máu đỏ tươi ở âm đạo, chị có thai trong kế hoạch và sức khỏe bình thường.
Đánh giá (tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm)
1. Những nội dung cần hỏi bệnh, thăm khám cho chị A là gì? Tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Chào hỏi chị A một cách thân thiện và lịch sự.
- Cần giải thích bạn sẽ thăm khám gì cho chị A và lắng nghe và trả lời câu hỏi của chị A một cách thấu đáo.
- Xác định nhanh các chỉ số sinh tồn xem chị A có trong tình trạng sốc và cần xử trí cấp cứu không (mạch nhanh, yếu; HA tối đa <90mmHg, da xanh, lạnh và vã mồ hôi, thở nhanh) hoặc bất tỉnh.
2. Những dấu hiệu khám thực thể nào giúp bạn chẩn đoán bệnh cho chị A? Tại sao?
Gợi ý trả lời:
Thăm khám bụng xác định dấu hiệu bụng chướng hoặc phản ứng thành bụng, xác định thể tích, tư thế và mật độ của TC. Thăm âm đạo xác định dấu hiệu phản ứng ở cùng đồ trong trường hợp CTC đóng và nhận định xem có tổ chức rau thai lẫn máu chảy ra từ buồng TC.
3. Những nguyên nhân chảy máu nào bạn cần nghĩ tới?
Gợi ý trả lời:
- Sảy thai (dọa sảy, ..., sảy hoàn toàn, sảy không hoàn toàn).
- Thai ngoài TC.
- Thai trứng.
Chẩn đoán
Sau khi thăm khám cho chị A, bạn xác định: nhiệt độ 3608, mạch 82 lần/phút; HA 110/70mmHg. Da không xanh, không vã mồ hôi, đau nhẹ vùng bụng dưới, ra ít máu đỏ ở âm đạo. TC to tương đương tuổi thai, ấn bụng không đau, CTC còn dài, đóng kín.
4. Dựa trên những dấu hiệu thăm khám, chị A được chẩn đoán bệnh gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
Những triệu chứng của chị A (ra ít máu, CTC đóng, TC to tương đương tuổi thai) phù hợp với chẩn đoán DỌA SẢY THAI
Chăm sóc:
5. Dựa vào chẩn đoán? Kế hoạch chăm sóc cho chị A là gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Hiện tại chưa cần dùng thuốc gì.
- Khuyên chị A tránh quan hệ tình dục.
- Khuyên chị A yên tâm, tin tưởng. Tư vấn nghỉ ngơi, dinh dưỡng và những dấu hiệu nguy hiểm nhấn mạnh dấu hiệu ra máu âm đạo.
- Nếu cầm được máu, chị A cần tuân thủ quản lý thai nghén tại y tế cơ sở.
- Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, chị A cần quay lại viện để thăm khám.
Đánh giá:
6. Chị A quay lại phòng khám sau 3 ngày, chị kể lại tối qua máu ra nhiều hơn kèm theo có đau bụng vùng hạ vị, thúc xuống dưới. Chị A không thấy ra tổ chức thai, TC to tương ứng tuổi thai, CTC đã mở, không có dấu hiệu của choáng. Chị A rất buồn vì khả năng đã bị sảy thai.
Dựa trên những dấu hiệu đã phát hiện, kế hoạch chăm sóc tiếp theo cho chị A là gì? Tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Những triệu chứng của chị A nghĩ tới sảy thai không giữ được.
- Chị A cần được tư vấn về dấu hiệu của sảy thai, và được động viên chia sẻ.
- Vì tuổi thai <16 tuần, nên có thể sử dụng thủ thuật bơm hút chân không.
- Nếu chưa chuẩn bị được ngay bơm hút chân không có thể tiêm bắp 0,2mg ergometrin và nhắc lại sau 15 phút, uống 2 viên Misoproson và nhắc lại sau 4 giờ trong trường hợp cần thiết.
- Chuẩn bị thủ thuật hút thai càng nhanh càng tốt.
- Động viên, hỗ trợ chị A, giải thích, chú ý lắng nghe và trả lời mọi lo lắng của chị.
- Sau thủ thuật chị A cần được giải thích cơ hội khả năng thành công ở lần có thai sau và khuyến khích cô ta chỉ nên có thai lại khi sức khỏe đã bình phục hoàn toàn.
- Tư vấn và cung cấp các BPTT phù hợp.
- Khuyên chị A cần quay trở lại phòng khám ngay khi có các dấu hiệu: Đau bụng kéo dài; Chảy máu kéo dài (hơn 2 tuần); Đau bụng tăng lên; Sốt hoặc gai rét.
Xem chị A có cần cung cấp các thông tin về chăm sóc SKSS.
TÌNH HUỐNG 17
BN A: 28 tuổi, có thai lần thứ hai. Đến khám bệnh với lý do tắt kinh 2 tháng ra huyết đen ở âm đạo.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất ra huyết: số lượng, màu sắc, liên quan của ra huyết với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với ra huyết: đau bụng, mệt mỏi...
- Hỏi tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất.
- Động viên an ủi cho BN và gia đình, giải thích cho BN những vấn đề cần thăm khám.
- Khám: đánh giá tình trạng ra huyết, tình trạng CTC, TC và phần phụ hai bên.
2. Sau khi thăm khám thấy: ra huyết đen tự nhiên từ buồng TC, không đau bụng, tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất bình thường. CTC đóng kín, TC to không tương xứng với tuổi thai. Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Thai chết lưu.
- Định tính hoặc định lượng βHCG; siêu âm tính chất phần phụ.
- Định lượng sợi huyết.
3. Nếu BN được chẩn đoán là thai > 1 tháng chết lưu. Những thông tin gì cần được khai thác để tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố thuận lợi gây nên thai chết.
Gợi ý trả lời:
- Nghề nghiệp, bệnh tật của người mẹ khi có thai và sử dụng thuốc trong khi có thai.
- Tiền sử gia đình có người hút thuốc, nghiện rượu.
- Tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật.
- Yếu tố môi trường tại nhà ở và xung quanh: nước, không khí...
- Tiền sử gia đình nội ngoại có các bệnh di truyền...
4. Nếu BN được chẩn đoán là thai > 1 tháng chết lưu. Theo bạn biện pháp điều trị nào được áp dụng cho BN.
Gợi ý trả lời:
- Điều trị nội khoa đề phòng rối loạn chức năng đông máu.
- Nạo thai, làm giải phẫu bệnh tổ chức nạo.
- Dùng kháng sinh.
5. Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng thai chết lưu cho thai nghén lần sau.
Gợi ý trả lời:
- Điều trị tích cực bệnh lý tại chỗ và toàn thân trước khi muốn có thai.
- Tránh tiếp xúc với các yếu tố có hại cho sức khoẻ của mẹ và thai nghén.
- Thận trọng khi sử dụng các loại thuốc trong khi mang thai.
- Quản lý thai nghén chặt chẽ tại cơ sở y tế.
TÌNH HUỐNG 18:
BN S. 22 tuổi, có thai lần thứ nhất. Đến khám bệnh với lý do tắt kinh >1 tháng ra huyết ở âm đạo, nghén nhiều.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất ra huyết: số lượng, màu sắc, liên quan của ra huyết với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với ra huyết: đau bụng, mệt mỏi, nôn nhiều...
- Hỏi tiền sử kinh nguyệt và bệnh lý phụ khoa.
- Động viên an ủi cho BN và gia đình, giải thích cho BN những vấn đề cần thăm khám.
- Khám: đánh giá tình trạng ra huyết, tình trạng CTC, TC và phần phụ hai bên.
2. Sau khi thăm khám thấy: ra huyết đen loãng từ buồng TC, không đau bụng, tiền sử kinh nguyệt bình thường. CTC đóng kín, TC to bằng thai > 2 tháng. Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Chửa trứng.
- Định tính hoặc định lượng βHCG.
- Siêu âm TC phần phụ.
- Chụp phổi.
3. Nếu BN được chẩn đoán là chửa trứng. Những thông tin gì cần được khai thác để tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố thuận lợi gây nên chửa trứng?
Gợi ý trả lời:
- Nghề nghiệp, bệnh tật của người mẹ khi có thai và sử dụng thuốc trong khi có thai.
- Tiền sử gia đình có người hút thuốc, nghiện rượu.
- Tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật.
- Yếu tố môi trường tại nhà ở và xung quanh: nước, không khí...
- Tiền sử gia đình nội ngoại có các bệnh di truyền...
4. Nếu BN được chẩn đoán là chửa trứng. Theo bạn biện pháp điều trị nào được áp dụng cho BN
Gợi ý trả lời:
- Nạo trứng, làm giải phẫu bệnh tổ chức nạo.
- Dùng thuốc tăng co bóp TC.
- Dùng kháng sinh.
5. Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh theo dõi sau nạo trứng.
Gợi ý trả lời:
- Sự cần thiết phải theo dõi sau khi ra viện trong thời gian 2 năm theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc.
- Theo dõi βHCG.
- Theo dõi sự xuất hiện nang hoàng tuyến (nhân di căn ở phổi hoặc âm hộ âm đạo).
- Theo dõi các dấu hiệu toàn thân.
- Chỉ nên có thai lại sau 2 năm.
TÌNH HUỐNG 19
Bệnh nhân M: 32 tuổi, có thai lần thứ hai. Đến khám bệnh với lý do chậm kinh 15 ngày ra huyết đen ở âm đạo kèm theo đau bụng.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất ra huyết: số lượng, màu sắc, liên quan của ra huyết với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với ra huyết: đau bụng, mệt mỏi...
- Hỏi tính chất của đau bụng: vị trí, hướng lan...
- Hỏi tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất.
- Động viên an ủi cho BN và gia đình, giải thích cho BN những vấn đề cần thăm khám.
- Khám: đánh giá tình trạng toàn thân (mạch, HA) tình trạng ra huyết, tình trạng CTC, TC, cùng đồ và phần phụ hai bên.
2. Sau khi thăm khám thấy: ra huyết đen tự nhiên từ buồng TC, đau bụng, tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất bình thường. CTC đóng kín, TC to không tương xứng với tuổi thai. Cùng đồ có phản ứng khi thăm khám. Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Theo dõi: thai ngoài TC chưa vỡ.
- Định tính HCG.
- Siêu âm TC phần phụ.
3. Nếu BN được chẩn đoán là thai ngoài TC chưa vỡ. Theo bạn biện pháp điều trị nào được áp dụng cho BN
Gợi ý trả lời:
- Nếu ở tuyến cơ sở: chuyển tuyến.
- Nếu ở tuyến chuyên khoa: mổ cấp cứu tránh biến chứng vỡ. Khi mổ có thể cặp cắt khối chửa ở vòi hoặc bảo tồn vòi TC.
4. Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng thai ngoài TC cho thai nghén lần sau.
Gợi ý trả lời:
- Điều trị tích cực bệnh lý viêm đường sinh dục trước khi muốn có thai.
- Quản lý thai nghén chặt chẽ tại cơ sở y tế.
TÌNH HUỐNG 20
Chị B. 20 tuổi, đã đến phòng khám 2 ngày trước với dấu hiệu ra máu âm đạo và đau bụng dưới. Chị đã được xét nghiệm chẩn đoán có thai, Chị B được khuyên hạn chế quan hệ tình dục và quay lại phòng khám ngay nếu các dấu nặng lên. Hôm nay, chị B trở lại phòng khám vì vẫn chảy máu và cách đây 2 giờ xuất hiện đau bụng dữ dội.
Đánh giá (tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm)
1. Những nội dung cần thăm khám cho chị là gì? Tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Chào hỏi chị B một cách thân thiện và lịch sự.
- Cần giải thích bạn sẽ thăm khám gì cho chị B; lắng nghe và trả lời câu hỏi của chị B một cách thấu đáo.
- Xác định nhanh các chỉ số sinh tồn xem chị B có trong tình trạng sốc và cần xử trí cấp cứu không (mạch nhanh, yếu; HA tối đa <90mmHg, da xanh, lạnh và vã mồ hôi, thở nhanh) hoặc bất tỉnh. Cũng cần xác định xem lượng máu chảy ra âm đạo và có kèm theo tổ chức thai không.
2. Những dấu hiệu khám thực thể nào giúp bạn chẩn đoán bệnh cho chị B? Tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Thăm khám bụng xác định dấu hiệu bụng chướng hoặc phản ứng thành bụng, là dấu hiệu nghĩ tới thai ngoài TC. Xem TC mềm, to hơn tuổi thai là dấu hiệu nghĩ tới thai trứng.
- Khám âm đạo nhẹ nhàng có thể kiểm tra tình trạng CTC và phản ứng túi cùng là dấu hiệu nghĩ tới thai ngoài TC; và kiểm tra nếu có tổ chức rau lẫn máu thì nghĩ tới sảy thai không hoàn toàn.
3. Để chẩn đoán cho chị B, cần xét nghiệm thăm dò nào (có thể) và tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Siêu âm có thể giúp phân biệt dọa sảy thai hoặc u nang buồng trứng xoắn với thai ngoài TC.
Chẩn đoán:
Sau khi thăm khám cho chị B, bạn xác định: mạch 130 lần/phút yếu; HA 85/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 36,80C. Da xanh, vã mồ hôi. Chị B đau bụng dữ dội vùng hố chậu, bụng cứng và có phản ứng thành bụng, ra ít máu âm đạo, CTC đóng kín.
4. Dựa trên những dấu hiệu thăm khám được, chị B được chẩn đoán là gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Chị B có dấu hiệu choáng, đau bụng vùng hố chậu, phản ứng thành bụng, ra ít máu âm đạo, CTC đóng kín phù hợp với chẩn đoán thai ngoài TC vỡ gây chảy máu ổ bụng.
Kế hoạch chăm sóc:
5. Dựa vào chẩn đoán? Kế hoạch chăm sóc cho chị B là gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Ngay lập tức xử trí choáng.
- Đặt nằm nghiêng.
- Đảm bảo thông đường thở.
- Thở oxy 6 - 8 lần/phút qua mặt nạ hoặc qua sonde.
- Ủ ấm.
- Nâng cao chân.
- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở và nhiệt độ.
- Lập đường truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh (Ringer’s lactate 1 lít trong 15 - 20 phút).
- Theo dõi lượng nước vào và ra (đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu).
- Xét nghiệm máu Hb, phản ứng chéo để có thể truyền máu sớm.
- Chuyển tuyến cấp cứu đến bệnh viện có khả năng phẫu thuật cấp cứu. Vừa phẫu thuật vừa hồi sức truyền dịch.
- Tư vấn, giải thích cho chị B và gia đình yên tâm, tin tưởng và trả lời những câu hỏi liên quan.
Đánh giá
Chị B đã phục hồi tốt sau phẫu thuật.
Bây giờ chị đã tỉnh táo, xét nghiệm Hb 9g/dL.
Chỉ cũng cho biết, chị muốn có thai lại nhưng ít nhất sau 1 năm nữa.
6. Dựa trên những dấu hiệu đã phát hiện, kế hoạch chăm sóc tiếp theo cho chị A là gì, tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Điều trị thiếu máu cho chị B ferrous sulfate hoặc ferrous fumarate 60 mg uống bổ sung thêm folic acid 400 μg uống hàng ngày trong 6 tháng.
- Tư vấn cho chị B biết về khả năng vô sinh hay thai ngoài TC lặp lại ở lần có thai sau.
- Tư vấn KHHGĐ và các BPTT.
- Lập kế hoạch thăm khám cho chị B sau 4 tuần và khuyên chị B đến viện nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào.
TÌNH HUỐNG 21
Bệnh nhân B. 28 tuổi, có thai lần thứ hai. Đến khám bệnh với lý do thai 8 tháng ra huyết.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất ra huyết: số lượng, màu sắc, liên quan của ra huyết với chế độ nghỉ ngơi, sự lặp lại của ra huyết, dấu hiệu kèm theo với ra huyết: đau bụng, mệt mỏi...
- Hỏi tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất.
- Khám toàn thân để đánh giá tình trạng thiếu máu.
- Khám: đánh giá tình trạng ra huyết, tình trạng CTC, tình trạng thai: ngôi thai, sự phát triển của thai.
2. Sau khi thăm khám thấy:
- Ra huyết tươi, lẫn cục, số lượng vừa, chảy ra từ buồng TC, không đau bụng,
- Tiền sử kinh nguyệt và thai nghén lần thứ nhất đẻ đường dưới có sót rau sau đẻ.
- Thai chưa thuận, tim thai 145 lần/phút. Thai phát triển bình thường.
- CTC đóng kín.
Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Thai 32 tuần rau tiền đạo chảy máu mức độ trung bình
- Siêu âm.
- Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng mất máu.
- Các thăm dò đánh sự phát triển và trưởng thành của thai.
3. Nếu BN được chẩn đoán là thai 32 tuần rau tiền đạo bám thấp, hiện tại không chảy máu. Theo bạn biện pháp điều trị nào được áp dụng cho BN?
Gợi ý trả lời:
- Nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái.
- Giảm co bóp TC.
- Tiếp tục theo dõi sự phát triển của thai và biến chứng chảy máu.
4. Những vấn đề cần tư vấn cho chị B để đề phòng rau tiền đạo
Gợi ý trả lời:
- Khám phụ khoa định kỳ, điều trị tích cực các viêm nhiễm đường sinh dục và các bệnh LTQĐTD.
- Làm tốt công tác sinh đẻ kế hoạch, giảm tỷ lệ nạo phá thai.
- Quản lý thai nghén tốt phát hiện sớm rau tiền đạo để có kế hoạch điều trị tránh các biến chứng nặng nề của bệnh.
TÌNH HUỐNG 22
Chị D 20 tuổi, khỏe mạnh có thai lần thứ nhất, quá trình phát triển thai bình thường không có biến chứng. Hiện tại thai được 38 tuần, chị được chồng đưa đến phòng cấp cứu bệnh viện huyện. Chị nói rằng chị không đau bụng, ra huyết đỏ tươi cách đây 2 giờ. Chị đã đi khám thai 3 lần trong quá trình mang thai. Ở lần khám cuối cách đây 2 tuần không phát hiện dấu hiệu gì bất thường
Đánh giá, thăm khám
1. Chị D cần được hỏi bệnh, thăm khám và tư vấn những vấn đề gì? Tại sao?
Gợi ý trả lời:
- Cần thăm hỏi chị D và chồng chị một cách ân cần và lịch sự.
- Cần nói cho họ bạn sẽ làm gì? Và trả lời những vấn đề họ còn chưa rõ.
- Xác định xem chị B có bị sốc không thông qua các dấu hiệu: mạch nhanh, nhỏ, HA tối đa <90mmHg, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, không tỉnh táo. Cũng cần xác định lượng máu mất qua đường âm đạo.
- Thăm khám âm đạo không nên thực hiện, tuy nhiên khám mỏ vịt nhẹ nhàng để xác định nguyên nhân gây chảy máu (viêm CTC, chấn thương CTC, polyp CTC).
2. Thăm khám lâm sàng nào giúp bạn chẩn đoán xác định tình trạng bệnh lý cho chị D? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Khám bụng để xác định tư thế của thai nhi (ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao liên quan đến rau tiền đạo). TC cứng, sản phụ đau vật vã thường nghĩ tới rau bong non (rau bong non thường có dấu hiệu của TC tăng trương lực, co cứng).
- Nghe tim thai để đánh giá tình trạng thai nhi (tim thai có thể bình thường nếu là rau tiền đạo, nếu là rau bong non nhịp tim thai suy hoặc mất tim thai).
3. Xét nghiệm cận lâm sàng nào cần làm cho chị D? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Siêu âm để xác định vị trí rau bám.
Chẩn đoán
Sau khi thăm khám cho chị D có một số triệu chứng chính sau:
Mạch 88 lần/phút, HA 110/80mmHg, nhịp thở 16 lần/phút, nhiệt độ 370C.
Huyết âm đạo màu đỏ lẫn máu cục, và đã thấm ướt 12 khố trước khi nhập viện.
TC mềm, không đau bụng, ngôi dọc đầu ở dưới đầu cao trên khớp vệ.
Không làm được siêu âm thai.
4. Dựa trên những triệu chứng trên, bạn chẩn đoán là gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Các triệu chứng của chị D (không đau, ra huyết âm đạo, ngôi đầu cao, tim thai bình thường) phù hợp với chẩn đoán rau tiền đạo.
Chăm sóc
5. Dựa vào chẩn đoán, kế hoạch chăm sóc cho chị D như thế nào? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Truyền dịch Ringer’s lactate để bù lượng máu mất
- Xét nghiệm huyết sắc tố, phản ứng chéo chuẩn bị cho truyền máu nếu cần
- Cần cho chị D nhập viện và theo dõi sát
- Cần làm siêu âm sớm để xác định vị trí bám của bánh rau
- Cho chị D uống viên sắt 60mg/ngày
- Cần giải thích những biến chứng có thể xảy ra cho chị D và chồng.
TÌNH HUỐNG 23
Chị D 18 tuổi người dân tộc thiểu số ở một xã vùng xa, chị có thai lần đầu, hiện tại thai khoảng 7 tháng, chị chưa đi khám thai lần nào chị vẫn lao động và sinh hoạt bình thường vì chị cảm thấy khỏe mạnh. Chị vẫn cùng chồng đi làm nương ở xa nhà, ngày hôm qua sau buổi đi làm nương về chị đeo một gùi ngô về nhà, tối về thấy lâm râm đau bụng, chị cố gắng làm nốt một số công việc gia đình rồi mới đi nghỉ, lúc này chị cảm thấy đau bụng nhiều hơn, đau từng cơn chị trăn trở xoa vào bụng cho đỡ đau nhưng vẫn không đỡ. Chồng chị lo lắng giúp vợ xoa lưng, xoa bụng, bôi dầu cho đỡ đau nhưng tình trạng đau của chị Đ vẫn không đỡ.
1. Bạn hãy phân tích và bàn luận tình huống của chị D.
Gợi ý trả lời:
- Chị D có thai ở tuổi rất trẻ (18 tuổi), ở vùng xa, chưa được tiếp cận với chăm sóc và bảo vệ thai nghén, chị nghĩ có thai nếu khỏe mạnh thì không cần khám thai. Không biết chế độ lao động cho phụ nữ mang thai nên sau một ngày lao động nặng còn gùi ngô về nhà. Khi bị đau bụng không nghỉ ngơi ngay mà còn cố làm nốt công việc gia đình. Khi bị đau bụng còn xoa bụng, xoa lưng để giảm đau nhưng thực tế động tác xoa bụng sẽ là kích thích cơn co TC.
2. Sáng hôm sau chồng chị quyết định đưa chị D đến khám ở trạm y tế. Đến trạm chị D được bác sỹ khám, cho uống 2 viên thuốc giảm đau rồi cho chị D chuyển lên bệnh viện huyện, mặc dù vợ chồng chị D muốn ở lại trạm y tế điều trị cho gần nhà. Bạn hãy phân tích và bàn luận tình huống này?
Gợi ý trả lời:
- Quyết định đi khám của vợ chồng chị D dù muộn nhưng rất đúng.
- Cán bộ trạm y tế đã khám, dùng thuốc giảm co bóp TC cho chị D, thuyết phục vợ chồng chị D chuyển tuyến huyện là đúng vì tại tuyến xã không đủ điệu kiện chăm sóc và điều trị cho chị D và em bé nếu tình trạng đẻ non xảy ra.
3. Tại bệnh viện huyện, chị D được thăm khám thấy: chị D có thai 28 tuần, ngôi chưa thuận, tim thai 150 lần/phút, có cơn co TC rõ, 1 - 2 cơn co trong 10 phút. Thăm âm đạo CTC ngắn, đóng kín không có huyết, không có nước theo tay. Bạn hãy đưa ra chẩn đoán và điều trị phù hợp với tình trạng của chị D và giải thích.
Gợi ý trả lời:
Chẩn đoán:
- Dọa đẻ non vì tuổi thai 28 tuần (22 - 36 tuần là đẻ non)
- Nguyên nhân: lao động nặng;
- Mức độ: có thể điều trị nội khoa vì: CTC đóng kín, không ra nước, không ra huyết.
Điều trị:
- Nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái, tránh kích thích vào bụng, đầu vú.
- Chế độ ăn dễ tiêu, tránh táo bón.
- Nghe tim thai ngày 2 lần.
- Theo dõi cơn co TC (đau bụng).
- Dùng thuốc giảm co bóp TC: Nospa 0,04g 4 viên/24 giờ uống chia 2 lần 8 giờ và 16 giờ.
- Dùng thuốc kích thích trưởng thành phổi thai nhi: Dipropan 5mg+2ml 2 ống tiêp bắp cách 24 giờ.
4. Sau 5 ngày điều trị tại bệnh viện huyện, chị D đã hết đau bụng, người khỏe mạnh. Bác sỹ cho chị D ra viện. Bạn hãy đưa ra những vấn đề cần căn dặn chị D trước khi ra viện?
Gợi ý trả lời:
- Chế độ lao động: tránh lao động nặng, tránh đi làm xa nhà.
- Ăn uống đủ chất, thức ăn dễ tiêu.
- Khám thai tại trạm y tế xã.
- Dự kiến ngày sinh, hướng dẫn chuẩn bị cho cuộc đẻ
- Kê đơn thuốc giảm co bóp, hướng dẫn mua và sử dụng khi có dấu hiệu đau bụng giống như lần này, nếu không đỡ phải đến cơ sở y tế ngay
TÌNH HUỐNG 24
Tại khoa sản bệnh viện tỉnh X, chị H 28 tuổi đang được theo dõi chuyển dạ. Chị H vào viện 2 ngày nay vì có thai 9 tháng, phù 2 chân, HA 150/100mmHg, đau bụng. Khám cao TC 28cm, vòng bụng 90cm. tim thai đều 140 lần/phút. Kèm theo có đau bụng liên tục không thành cơn, bụng cứng. Qua 2 ngày theo dõi tại bệnh viện vì dấu hiệu chuyển dạ chưa rõ ràng. Chị H thấy người mệt mỏi, đau đầu, đau bụng vùng thượng vị có ra ít huyết đen ở âm đạo, CTC vẫn đóng kín.
1. Thai nghén của chị H có yếu tố nguy cơ gì? Bạn nghĩ chị H bị bệnh lý gì? Vì sao? Bạn cần đề xuất thăm dò cận lâm sàng gì để chẩn đoán tình trạng bệnh lý của chị H?
Gợi ý trả lời:
- Các yếu tố nguy cơ: phù, HA cao, đau đầu, đau bụng vùng thượng vị, ra huyết đen ở âm đạo.
- Chị H có thể bị: TSG (vì có tăng HA, phù, đau đầu); hội chứng HELLP; rau bong non (vì có bệnh lý TSG, đau bụng liên tục không thành cơn, bụng cứng).
- Cần làm xét nghiệm: công thức máu, bộ đông máu, sợi huyết men gan, creatinin, acid uric, protid máu.
- Siêu âm tình trạng thai, rau, ối đặc biệt vùng rau bám vào TC.
2. Qua theo dõi 4 giờ tại phòng đẻ, chị H đau bụng nhiều hơn, đau liên tục không thành cơn. Khám TC cứng, cao TC 30cm, nghe tim thai khó, tần số 170 lần/phút. Thăm âm đạo CTC mở 4cm ối căng, bấm ối ra nước ối màu nâu đỏ.
Gợi ý trả lời:
Bạn hãy đưa ra chẩn đoán và cách xử trí phù hợp cho chị H.
- Chẩn đoán: rau bong non vì: TC tăng trương lực, cao TC tăng, tim thai suy, nước ối có màu đỏ nâu.
- Xử trí: Động viên, giải thích cho chị H và gia đình về tình trạng bệnh lý của chị H. Sự cần thiết phải chỉ định mổ cấp cứu lấy thai, những nguy cơ có thể xảy ra cho mẹ và thai. Hồi sức tim thai. Chỉ định mổ cấp cứu lấy thai chú ý ê kíp hồi sức sơ sinh. Trong khi phẫu thuật đánh giá tổn thương, tùy mức độ tổn thương ở TC mà có thể bảo tồn hay cắt TC.
TÌNH HUỐNG 25
Chị K 33 tuổi có thai lần thứ 3, tiền sử 2 lần trước đẻ thường, ngày 28-07-2013 đến khám thai tại trạm y tế, CTC hỏi bệnh và khám thấy: kỳ kinh cuối cùng là 12 đến 15-01-2013, TC hình ống, sờ cực dưới thấy khối tròn mềm, cực trên có khối rắn, nghe tim thai rõ trên khớp vệ khoảng 20cm, cao TC 26cm, vòng bụng 88cm, không phù, HA: 120/80mmHg.
1. Bạn hãy chẩn đoán sơ bộ tình trạng của chị K, hướng xử trí tiếp theo của chị K là gì?
Gợi ý trả lời:
- Chẩn đoán sơ bộ: thai 30 tuần, ngôi mông, thai phát triển bình thường vì: dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng, nhìn TC hình trụ, sờ nắn; cao TC, vòng bụng tương xứng với tuổi thai, không có dấu hiệu TSG.
- Hướng xử trí tiếp theo: tư vấn cho chị K sau 1 tháng khám thai tại bệnh viện huyện vì đây là ngôi bất thường, cần quản lý thai nghén ở nơi có điều kiện phẫu thuật.
2. Sau 2 lần khám thai tại bệnh viện huyện, hôm nay chị K trở lại bệnh viện huyện khám vì đau bụng, ra nước âm đạo đã 6 giờ, gia đình định cho chị đẻ tại nhà vì 2 lần trước chị đẻ rất dễ nhưng vỡ ối đã lâu mà chưa đẻ được gia đình mới đưa chị đến bệnh viện.
Gợi ý trả lời:
Bạn hãy bàn luận tình huống này và xử trí như thế nào? Vì sao?
- Chị K đã đến viện muộn do chưa biết hoặc chưa hiểu rõ nguy cơ của việc đẻ tại nhà, đặc biệt trong trường hợp ngôi bất thường.
- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, động viên, giải thích cho chị K và gia đình yên tâm hợp tác, khám toàn thân, khám sản khoa xác định giai đoạn chuyển dạ, phát hiện các yếu tố nguy cơ (nếu có), chú ý nghe tim thai, thăm âm đạo xác định tình trạng ngôi thai xem có sa dây rau hay không, tình trạng nước ối, cho kháng sinh vì ối đã vỡ trên 6 giờ, hồi sức tim thai.
3. Sau khi thăm khám thấy nhịp tim thai 150 lần/phút, CTC mở 2cm, dày, ối vỡ hoàn toàn, nước ối có phân su, qua CTC thấy chân thai nhi, không sờ thấy dây rau. Hướng xử trí tiếp tục cho chị K là gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Giải thích cho chị K và gia đình việc cần thiết phải mổ lấy thai vì ngôi mông cộng với một yếu tố đẻ khó là ối vỡ sớm (khi CTC mở 2cm).
- Hoàn chỉnh các thủ tục chuẩn bị mổ về hồ sơ bệnh án: biên bản hội chẩn, hướng dẫn ký giấy cam đoan; về người bệnh: vệ sinh vùng bộ phận sinh dục, đặt sonde tiểu dẫn lưu.
TÌNH HUỐNG 26
Chị T 23 tuổi có thai lần thứ 2, ở xã YL, huyện PL, lần thứ nhất chị mổ lấy thai tại bệnh viện huyện, thai lần này được 5 tháng. Chị đến trạm y tế khám thai lần đầu.
1. Bạn hãy bàn luận về vấn đề thai nghén và quản lý thai nghén của chị T?
Gợi ý trả lời:
- Ở tuổi 23, chị T đã có thai 2 lần (đẻ dày, đẻ sớm).
- Chị T không thực hiện tốt vấn đề quản lý thai nghén vì khi thai được 5 tháng mới khám thai lần đầu, hơn nữa chị T có tiền sử mổ lấy thai lần đầu.
2. Là bác sỹ ở tuyến xã, bạn thực hiện thăm khám cho chị T về những vấn đề gì giúp chẩn đoán thai nghén, tiên lượng cuộc đẻ?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi bệnh: Lần trước mổ khi nào? So sánh với thời gian bắt đầu có thai lần này. Lần trước mổ vì lý do gì? Kết quả thai lần trước? Thời gian nằm viện sau mổ? Giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có )?
- Thăm khám thai lần này: Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng (nếu BN nhớ); dấu hiệu thai máy, thai đạp; bụng to dần hoặc các triệu chứng bất thường như đau bụng, ra huyết âm đạo. Đo chiều cao TC, vòng bụng để đánh giá sự phát triển của thai. Khám vết mổ thành bụng: vị trí? Sẹo mềm phẳng hay răn rúm?
3. Sau khám và hỏi bệnh thấy chị T có thai 23 tuần, thai phát triển bình thường, mổ lần trước cách đây 26 tháng vì ối vỡ sớm, tim thai suy, bé trai nặng 2900g, hiện tại khỏe mạnh. Bạn hãy nêu những nội dung cần tư vấn cho chị T về quản lý thai nghén?
Gợi ý trả lời:
- Quản lý thai nghén tại tuyến huyện/tỉnh khi thai trên 28 tuần.
- Khám thai 1 tháng 1 lần.
- Tiêm phòng uốn ván 1 mũi.
4. Sau thời gian 4 tháng, chị T vào trạm y tế với dấu hiệu đau bụng từng cơn đã được 3 giờ, khám, đã chuyển dạ giai đoạn Ia, CTC mở 2cm, tim thai tốt, ngôi thuận, ối chưa vỡ, trọng lượng thai khoảng 3000g. Bạn hãy bàn luận tình huống này? Bạn sẽ xử trí trường hợp này như thế nào? Theo bạn hướng xử trí của tuyến trên trong trường hợp này như thế nào là phù hợp nhất?
Gợi ý trả lời:
- Chị T vào viện muộn vì có vết mổ lấy thai cũ khi có dấu hiệu chuyển dạ được 3 giờ mới vào viện, chị nên vào viện sớm chờ đẻ khi đến dự kiến ngày sinh hoặc đến viện ngay khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ. Chị T cần đến thẳng bệnh viện huyện/tỉnh, nơi có thể xử trí các trường hợp chuyển dạ có vết mổ cũ ở TC.
- Xử trí: Động viên, giải thích cho chị T và gia đình cần chuyển tuyến. Dùng thuốc giảm co bóp TC, tổ chức chuyển tuyến cho chị T đến tuyến có khả năng phẫu thuật, có NVYT đi kèm, bằng các phương tiện nhẹ nhàng nhất.
- Hướng xử trí phù hợp của tuyến trên là: hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, chỉ định mổ lấy thai vì sẹo mổ cũ dưới 24 tháng.
TÌNH HUỐNG 27
Chị B 24 tuổi sau 7 giờ chuyển dạ, vừa sinh cháu gái khỏe mạnh. Sau đẻ đã xử trí tích cực giai đoạn 3, rau và màng rau đủ. Người nữ hộ sinh đỡ đẻ cho chị ở lại bệnh viện theo dõi. Sau khoảng 30 phút, y tá báo với bạn chị B bị chảy máu nhiều.
1. Bạn sẽ làm gì trong tình huống này?
Gợi ý trả lời:
- Kêu gọi sự giúp đỡ của các NVYT.
- Đo các chỉ số sinh tồn, đánh giá tình trạng toàn thân, dấu hiệu của sốc mất máu.
- Động viên giải thích cho chị B giảm bớt lo lắng và yên tâm hợp tác.
2. Khi thăm khám thấy sản phụ mệt, HA 86/60mmHg, mạch 120 lần/phút lấm tấm mồ hôi. Bạn hãy nhận định tình trạng của chị B? Bạn sẽ làm gì trong tình huống này?
Gợi ý trả lời:
- Chị B bị shock do chảy máu sau đẻ. Những dấu hiệu để chẩn đoán sốc: vẻ mặt hốt hoảng lo lắng, da xanh tái, vã mồ hôi, mạch >110 lần/phút; HA tối đa dưới 90mmHg, nhịp thở >30 lần/phút.
- Xử trí: kích thích TC co bóp bằng xoa đáy TC.
- Truyền dịch ringerlactat pha với 10ĐV oxytocine tốc độ 1lit trong 15 - 20 phút.
- Xét nghiệm máu làm Hb đồng thời thử phản ứng chéo, và xét nghiệm đông máu.
3. Khám thấy TC của chị B mềm, không có cơn co. Bạn sẽ làm gì trong tình huống này?
Gợi ý trả lời:
- Xoa đáy TC, kích thích TC co bóp đẩy hết máu cục ra ngoài.
- Thở oxy 6 - 8 lít/phút.
- Đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu.
- Ủ ấm.
- Kê cao chân.
- Tiếp tục theo dõi mạch, HA và lượng máu mất.
4. Sau 5 phút, khám TC chị B đã co hồi tốt nhưng máu vẫn tiếp tục chảy nhiều. Bạn sẽ làm gì trong tình huống này?
Gợi ý trả lời:
- Khám CTC, âm đạo xem có tổn thương không.
- Đề nghị nữ hộ sinh kiểm tra bánh rau xem có sót rau hay không.
5. Sau khi thăm khám thấy không sót rau và màng rau, CTC có vết rách đang chảy máu nhiều.
Gợi ý trả lời:
- Chuẩn bị khâu vết rách CTC.
- Giải thích động viên chị B.
- Có một nhân viên theo dõi toàn trạng và các chỉ số sinh tồn.
Câu hỏi thảo luận bổ sung: bạn sẽ làm gì khi kiểm tra bánh rau thấy rau sót
- Giải thích cho BN rau bị sót cần can thiệp thủ thuật lấy hết rau còn sót.
- Giảm đau bằng Pethidin hoặc Seduxen tiêm tĩnh mạch.
- Kiểm soát TC bằng tay hoặc bằng dụng cụ.
6. Sau khâu vết rách CTC 45 phút, chị B ngủ thiếp, HA 100/60mmHg, mạch 100 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút. Bạn sẽ làm gì?
Gợi ý trả lời:
- Giảm tốc độ truyền dịch.
- Tiếp tục kiểm tra lượng máu mất.
- Theo dõi mạch, HA.
- Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde đạt ≥ 30ml/giờ.
- Tiếp tục chế độ theo dõi sản phụ sau đẻ, khuyến khích sản phụ cho con bú.
TÌNH HUỐNG 28
Sản phụ Nguyễn Thị Lâm có thai lần đầu, thai 39 tuần xuất hiện đau bụng kèm theo ra nước âm đạo sau 3 giờ chi Lâm được gia đình đưa đến bệnh viện theo dõi và điều trị.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất đau bụng: số cơn co, thời gian mỗi cơn co...
- Hỏi tính chất ra nước âm đạo, số lượng, màu sắc, ra nước có liên quan cơn co TC không, thời gian ra nước.
- Khám: đánh giá tình trạng ra nước, tình trạng CTC, tình trạng thai: ngôi thai, sự phát triển của thai.
- Giải thích động viên chị Lâm và gia đình.
2. Sau khi thăm khám thấy:
- Ra nước số lượng vừa, màu trong, chảy ra từ buồng TC.
- Cơn co TC tần số 1 - 2.
- Thai ngôi đầu, tim thai 140 lần/phút.
- Thai phát triển bình thường.
- CTC mở 2cm, sờ thấy ngôi thai.
Bạn hãy xác định tình trạng của chị Lâm? Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Thai 39 tuần chuyển dạ giai đoạn Ia, ối vỡ sớm giờ thứ 3.
- Cần làm siêu âm đánh giá lượng nước ối trong TC, tình trạng tim thai ước lượng trọng lượng thai.
- Làm xét nghiệm cơ bản (công thức máu, CRP) xem có nhiễm khuẩn không? Các xét nghiệm thường quy khác.
- Sử dụng monitoring theo dõi tim thai và ghi biểu đồ tim thai.
3. Theo bạn có nên mổ lấy thai luôn không?
Gợi ý trả lời:
- Chưa mổ ngay (tuy nhiên còn phụ thuộc vào tình trạng mẹ, thai, các yếu tố nguy cơ khác).
4. Sau 30 phút nhập viện: kết quả siêu âm và monitoring: biểu đồ tim thai bình thường, tim thai 146 lần/phút, con co TC tần số 1 - 2 sản phụ đau ít, trọng lượng thai ước lượng 3000g, khám khung chậu mẹ bình thường, bạn làm gì để thúc đẩy quá trình chuyển dạ? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Truyền oxytocin, vì chuyển dạ ối vỡ sớm, con co TC thưa yếu, khung chậu và thai nhi tương xứng, không có suy thai.
5. Bạn hãy ra chỉ định xử trí, và theo dõi cho chị Lâm?
Gợi ý trả lời:
- Pha 5 UI oxytoxin với 500ml huyết thanh ngọt đẳng trương 5%, truyền với tốc độ 5 đến 7 giọt/phút.
- Lập bảng theo dõi truyền oxytoxin, điều chỉnh tốc độ truyền cho cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
- Theo dõi mạch, HA, cơn co TC, nhịp tim thai, độ xóa mở CTC, độ tiến triển của ngôi.
- Không nên truyền quá 3 giờ
- Nếu tim thai suy ngừng truyền và chỉ định mổ lấy thai
- Nếu cơn co TC mạnh mà không điều chỉnh tốc độ truyền phải ngừng truyền và mổ lấy thai.
TÌNH HUỐNG 29
Thai phụ Hoàng Thị M, 28 tuổi, có thai lần 2.
Đến khám với lý do:
- Thai đôi hơn 7 tháng;
- Phù nhẹ 2 chân;
- Đau tức bụng;
- Mệt mỏi.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh và phát hiện các yếu tố nguy cơ
Gợi ý trả lời:
- Khai thác những triệu chứng thai đôi, để theo dõi sức khỏe mẹ và sự phát triển của thai.
- Hỏi tính chất phù: thời điểm xuất hiện phù, vị trí, liên quan phù với vận động nghỉ ngơi, ăn nhạt, mệt mỏi, đau đầu, số lần và số lượng tiểu…
- Hỏi tính chất đau, tức bụng: đau lâm dâm, đau liên tục hay đau thành cơn…
- Hỏi tính chất mệt mỏi, mệt mỏi thường xuyên hay tùy lúc. Mệt nhiều khi gắng sức… mệt mỏi có liên quan tới nghỉ ngơi thì đỡ hoặc nằm gối cao đầu đỡ hơn…
2. Kết quả khám thấy:
- Lâm sàng: HA 115/85mmHg, phù nhẹ 2 chi dưới, sờ nắn rõ có 2 cực đầu, nghe có 2 ổ tim thai…
- Khám siêu âm, có 2 thai, dư ối…
- Xét nghiệm có thiếu máu nhẹ (Hb 10,5g/Dl, MCH 26pg, thăm dò tim phổi giới hạn bình thường… Protein niệu có vết…).
Gợi ý trả lời:
Chẩn đoán thai đôi phát triển, dư ối, hiện tại mẹ và con ổn định, kèm theo:
- Phù chèn ép.
- Không có nhiễm độc thai nghén.
- Thiếu máu nhẹ nhược sắc.
3. Yêu cầu khám và xác định thêm?
Gợi ý trả lời:
- Theo dõi sát sự phát triển của 2 thai, tình trạng nước ối
- Xin khám tuyến trên xác định thai đôi 1 noãn hay 2 noãn, dư ối…
4. Không phát hiện thấy bệnh lý phù, mệt mỏi và khó thở khi gắng sức.
Gợi ý trả lời:
Tư vấn thai phụ yên tâm, tiếp tục duy trì thói quen ăn uống, bồi dưỡng thật tốt, vận động hợp lý…
- Nằm đầu cao.
- Theo dõi HA 1 lần/ngày, nếu HA tăng bất thường đến viện ngay.
- Mỗi 3 - 5 tuần khám và XN lại 1 lần…
- Ăn uống bồi dưỡng tốt vì có thai đôi, uống viên sắt đầy đủ…
TÌNH HUỐNG 30
BN S. 36 tuổi, có thai lần thứ nhất. Đến khám bệnh với lý do thai 8 tháng nặng 2 chân, đau đầu.
1. Bạn cần hỏi bệnh, thăm khám gì giúp chẩn đoán bệnh?
Gợi ý trả lời
- Hỏi quá trình thai nghén: ngày kinh cuối cùng, quá trình phát triển thai nghén, đã khám thai mấy lần, ở đâu...
- Hỏi tiền sử bệnh lý trước khi có thai đặc biệt bệnh lý về thận, HA cao...
- Hỏi thời gian xuất hiện, tính chất của phù, liên quan đến chế độ nghỉ ngơi, ăn uống..., vị trí, tính chất của đau đầu, các dấu hiệu kèm theo về màng não và não: buồn nôn, co giật...
- Khám: đánh giá tình trạng phù, đo HA, xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu. Khám đánh giá tình trạng thai: đo chiều cao TC, nghe tim thai...
2. Sau khi thăm khám thấy: phù hai chân không liên quan đến chế độ nghỉ ngơi, HA 150/100mmHg, nước tiểu kết tủa ở nhiệt độ sôi. Thai: ngôi thuận, tim thai 140 lần/phút, thai phát triển bình thường. Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì?
Gợi ý trả lời
- Tiền sản giật
3. Nếu BN được chẩn đoán là TSG thể trung bình. Theo bạn biện pháp điều trị nào được áp dụng cho BN.
Gợi ý trả lời:
- BN cần được theo dõi và điều trị tại bệnh viện
- Điều trị nội khoa: an thần, lợi tiểu, hạ áp, chống phù não, kháng sinh...
- Tiếp tục theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị TSG và sự phát triển của thai
- Đình chỉ thai nghén hoặc tiếp tục theo dõi đến khi đủ tháng tuỳ theo đáp ứng điều trị nội khoa.
4. Những vấn đề cần tư vấn cho người bệnh để đề phòng TSG
Gợi ý trả lời:
- Điều trị tích cực bệnh thận, bệnh thiếu máu trước khi có thai.
- Bổ sung acid folic trong thời kỳ có thai, tránh lạnh, không ăn quá mặn, tránh các thức ăn dị ứng...
- Thận trọng khi sử dụng các loại thuốc trong khi mang thai.
- Quản lý thai nghén chặt chẽ tại cơ sở y tế.
TÌNH HUỐNG 31
Tình huống: chị M 40 tuổi đã có 2 con, mấy tháng gần đây chị thấy đau tức nặng vùng bụng dưới, kèm theo hay táo bón. Mấy chu kỳ kinh nguyệt gần đây kéo dài, rong huyết. Thấy vậy chị đã đi khám.
1. Bạn là bác sỹ tiếp nhận, bạn sẽ làm gì?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tính chất đau bụng: vị trí, tính chất, hướng lan, liên quan của đau bụng với chế độ nghỉ ngơi, dấu hiệu kèm theo với đau bụng: ra huyết, mệt mỏi...
- Hỏi tiền sử kinh nguyệt.
- Khám: đánh giá tình trạng CTC, TC và phần phụ hai bên.
2. Sau khi thăm khám thấy: TC to bằng thai 2 tháng, mật độ chắc, gồ ghề. CTC không viêm, âm đạo có ít khí hư loãng. Bạn nghĩ tới BN bị bệnh gì? Cần phân biệt với bệnh gì?
Gợi ý trả lời:
- Nghĩ tới u xơ TC
- Phân biệt với: u nang buồng trứng, có thai.
3. Cần đề xuất thêm xét nghiệm cận lâm sàng nào?
Gợi ý trả lời:
- Siêu âm TC phần phụ.
- Xét nghiệm công thức máu.
4. Kết quả siêu âm: TC kích thước to hơn bình thường, mặt sau TC có 1 khối tăng âm vang kích thước 5 x 6cm, niêm mạc TC mỏng, phần phụ 2 bên bình thường. CTM: Hồng cầu 3,2 triệu, huyết sắc tố 80g/l
Bạn cho biết bệnh đã gây biến chứng gì?
Gợi ý trả lời:
- Chèn ép.
- Thiếu máu.
5. Bạn cho hướng xử trí và nêu lý do mà bạn chọn
Gợi ý trả lời
- Phẫu thuật.
- Lý do: BN đã đủ con.
- Kích thước khối u to.
- Đã có biến chứng chèn ép.
- Có biến chứng thiếu máu.
TÌNH HUỐNG 32
Chị L 29 tuổi, đã có 1 con 5 tuổi. Cách đây 2 ngày chị khám sức khỏe ở cơ quan, qua siêu âm phát hiện ở buồng trứng phải có khối trống âm kích thước 40x45cm. Chị rất lo lắng, đến phòng khám của bệnh viện huyện khám và xin mổ.
1. Bạn là bác sỹ chuyên khoa Sản tại phòng khám, bạn cần thăm khám những nội dung gì và tư vấn cho chị L như thế nào?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi bệnh tiền sử kinh nguyệt của chị L, dấu hiệu đau tức bụng, sức khỏe nói chung, ăn uống, đại tiểu tiện, hiện tại ngày thứ mấy của vòng kinh? Đã từng siêu âm phát hiện khối u lần nào chưa?
- Với khối u buồng trứng kích thước < 5cm, mới phát hiện, nếu chưa gây biến chứng gì kèm theo, khuyên chị L theo dõi siêu âm lại sau 1 tháng để đánh giá tiến triển khối u.
2. Sau 1 tháng chị L trở lại phòng khám theo hẹn, bạn sẽ hỏi bệnh và chỉ định theo dõi gì cho chị L?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi diễn biến các triệu chứng của phần 1 xem có tiến triển gì khác thường không.
- Chỉ định siêu âm tiểu khung cho chị L, so sánh kết quả với lần siêu âm trước.
3. Kết quả thăm khám sức khỏe của chị L vẫn bình thường đã có kinh nguyệt và sạch kinh được 3 ngày, siêu âm không phát hiện khối u tại buồng trứng. Bạn giải thích tình huống này và tư vấn cho chị L?
Gợi ý trả lời:
- Đây là trường hợp u cơ năng vì tiến triển nhanh, tự khỏi sau 1 vài tháng, không ảnh hưởng tới sức khỏe của chị L, không gây triệu chứng cơ năng gì.
- Động viên, chúc mừng chị L không mắc bệnh, khuyên chị khám phụ khoa định kỳ để phát hiện sớm bệnh lý.
TÌNH HUỐNG 33
Chị V 30 tuổi, có 2 con, kinh nguyệt không đều, gần đây chị thấy bụng to, tức nặng, chị nghĩ mình tăng cân. Đồng nghiệp nghĩ chị có thai và khuyên chị đi khám. Chị đến cơ sở y tế khám.
1. Là bác sỹ chuyên khoa Sản ở phòng khám, bạn sẽ thăm khám và đề xuất những xét nghiệm gì giúp chẩn đoán cho chị L?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi kĩ tình hình kinh nguyệt: tính chất kinh nguyệt, ngày có kinh cuối cùng, tiền sử kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết, đau bụng, mất kinh)
- Tình hình sử dụng các BPTT.
- Khám bụng.
- Khám phụ khoa xác định tình trạng âm đạo, CTC, TC, phần phụ 2 bên.
- Siêu âm TC phần phụ xác định tình trạng TC, buồng trứng 2 bên, cùng đồ.
- Siêu âm ổ bụng xác định thận và các khối u khác trong ổ bụng.
- Xét nghiệm HCG nếu kinh nguyệt không đều hoặc có chậm kinh.
2. Sau khi thăm khám, hỏi bệnh, xét nghiệm thấy:
Gợi ý trả lời:
- Tiền sử kinh nguyệt bình thường, đau bụng khi hành kinh.
- Sắp đến ngày kinh.
- Bụng mềm, vùng hạ vị có khối căng, di động được.
- Thăm âm đạo: CTC bình thường. Tiểu khung có 1 khối di động được, biệt lập với TC.
- Siêu âm cạnh TC có vùng trống âm đồng nhất, kích thước 60 x 80mm, không có vách, cùng đồ không có dịch.
- HCG âm tính.
3. Bạn nghĩ BN bị bệnh gì? Vì sao? Bạn có cần phân biệt với các bệnh lý gì khác?
Gợi ý trả lời:
- U buồng trứng vì vùng hạ vị có khối căng, di động được, thăm âm đạo khối u di động biệt lập với TC, siêu âm có vùng trống âm đồng nhất, kích thước 60 x 80mm.
- U xơ tử cung vì có đau bụng khi hành kinh, khối u ở vùng tiểu khung.
4. Nếu BN được chẩn đoán là u buồng trứng. Hướng xử trí là gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Phẫu thuật cắt khối u vì u thực thể, kích thước 60 x 80 mm. Khi phẫu thuật có thể cắt buồng trứng vì chị V đã có 2 con.
- Cần xem xét tổn thương kèm theo, buồng trứng bên đối diện.
- Sau phẫu thuật gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh để tư vấn theo dõi, điều trị tiếp cho BN.
TÌNH HUỐNG 34
Chị S 35 tuổi, là công nhân nhà máy may, chị phải làm ca 12 giờ/ngày. Chị đã có 2 con, tiền sử hút thai 2 lần. Gần đây chị cảm thấy khó chịu vì khí hư ra nhiều hơn, không có mùi nhưng ngứa. Chị đã hỏi bạn bè và tự mua thuốc điều trị nhưng không đỡ, sau nhiều lần cân nhắc hôm nay chị quyết định đến khám tại cơ sở y tế.
1. Bạn cần hỏi thêm gì về tiền sử, bệnh sử, khám và đề xuất những xét nghiệm gì giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tiền sử: Thói quen vệ sinh sinh dục. Tính chất dịch tễ bệnh lý bạn bè cùng cơ quan, trong gia đình. Tiền sử điều trị bệnh lý đường sinh dục. BPTT đang sử dụng. Tính chất khí hư.
- Khám phụ khoa đánh giá tính chất dịch âm đạo, tổn thương ở âm đạo, CTC bằng Lugon.
- Đề xuất xét nghiệm soi tươi, nhuộm dịch âm đạo tìm căn nguyên: nấm, trùng roi, tạp khuẩn, lậu cầu…
2. Sau khám và làm xét nghiệm, kết quả:
- Chị S đang sử dụng BPTT đặt DCTC được 18 tháng.
- Thỉnh thoảng vệ sinh, thay khố trong những ngày hành kinh tại phân xưởng. Một số chị em trong phân xưởng cũng phàn nàn giống chị S.
- Chồng chị S vẫn khỏe mạnh, không có biểu hiện khác thường ở đường sinh dục.
- Khám khí hư trắng, đặc dính, bám vào thành âm đạo và cùng đồ.
- Soi tươi có hình ảnh sợi, có đốt, chồi nhỏ xen lẫn bạch cầu.
Bạn đưa ra hướng chẩn đoán cho chị S và giải thích?
Gợi ý trả lời:
- Viêm âm đạo do nấm vì: Điều kiện vệ sinh, yếu tố dịch tễ; Tính chất khí hư; Kết quả xét nghiệm soi tươi.
3. Nếu chị S được chẩn đoán là viêm âm đạo do nấm, bạn hãy kê đơn và hướng dẫn cách điều trị cho chị S?
Gợi ý trả lời:
- Nistatin, hoặc Sporal x 7 viên.
- Đặt âm đạo 1 viên/ngày vào buổi tối trước khi đi ngủ.
- Vệ sinh đường sinh dục bằng nước chín, dùng chậu riêng.
- Giặt đồ lót riêng, phơi chỗ thoáng, có ánh nắng.
- Sử dụng BPTT bằng bao cao su trong thời gian điều trị.
- Sau điều trị 1 tuần khám lại.
TÌNH HUỐNG 35
Chị M 25 tuổi, làm ruộng. Chị đã có 1 con, tiền sử hút thai 1 lần. Gần đây chị cảm thấy khó chịu vì khí hư ra nhiều, mùi hôi, không ngứa. Chị đã hỏi hàng xóm và rửa, ngâm bộ phận sinh dục bằng 1 số loại thuốc lá nhưng không đỡ, sau nhiều lần do dự, hôm nay chị quyết định đến khám tại cơ sở y tế.
1. Bạn cần hỏi thêm gì về tiền sử, bệnh sử, khám và đề xuất những xét nghiệm gì giúp chẩn đoán xác đinh, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt?
Gợi ý trả lời:
- Hỏi tiền sử: Thói quen vệ sinh sinh dục; Tính chất dịch tễ bệnh lý trong gia đình; Tiền sử điều trị bệnh lý đường sinh dục;
BPTT đang sử dụng; Tính chất khí hư.
- Khám phụ khoa đánh giá tính chất dịch âm đạo, tổn thương ở âm đạo, CTC bằng Lugon.
- Đề xuất xét nghiệm soi tươi, nhuộm dịch âm đạo tìm căn nguyên: Nấm, trùng roi, tạp khuẩn, lậu cầu…
2. Sau khám và làm xét nghiệm, kết quả:
- Chị M không sử dụng BPTT nào.
- Nước sinh hoạt hàng ngày là nước máng, đựng trong vại, không có nắp đậy.
- Chồng chị S vẫn khỏe mạnh, không có biểu hiện khác thường ở đường sinh dục.
- Khám khí hư trắng đục hoặc vàng nhạt, loãng, nhiều bọt.
- Soi tươi có hình ảnh vi khuẩn hình hạt chanh, có đuôi, di động, xen lẫn bạch cầu.
Bạn đưa ra hướng chẩn đoán cho chị S và giải thích?
Gợi ý trả lời:
- Viêm âm đạo do trùng roi vì: Điều kiện vệ sinh, yếu tố dịch tễ. Tính chất khí hư. Kết quả xét nghiệm soi tươi
3. Nếu chị M được chẩn đoán là viêm âm đạo do trùng roi, bạn hãy kê đơn và hướng dẫn cách điều trị cho chị M?
Gợi ý trả lời:
- Metronidazol 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày.
- Đặt âm đạo 1 viên/ngày vào buổi tối trước khi đi ngủ.
- Điều trị cho chồng nếu có dấu hiệu tăng tiết dịch niệu đạo.
- Vệ sinh đường sinh dục bằng nước chín, dung chậu riêng.
- Giặt đồ lót riêng, phơi chỗ thoáng, có ánh nắng.
- Sử dụng BPTT bằng bao cao su trong thời gian điều trị.
- Sau điều trị 1 tuần khám lại.