CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN

MỤC TIÊU
1. Áp dụng được chỉ định cắt TSM trên lâm sàng.
2. Thực hiện đúng kỹ thuật khâu và chăm sóc TSM.
3. Nhận thức được tầm quan trọng của việc cắt khâu TSM đúng quy trình.
NỘI DUNG
Trong khi đẻ, âm hộ và TSM có thể bị rách, nếu rách rộng thương tổn có thể lan tới hậu môn. Để đề phòng rách TSM phức tạp người ta chủ trương cắt TSM trong trường hợp đe doạ bị rách.
1. Chỉ định cắt tầng sinh môn
1.1. Chỉ định về phía mẹ
- TSM, âm hộ hẹp, ngắn;
- Âm hộ và TSM bị phù nề do chuyển dạ kéo dài và nhiễm khuẩn;
- TSM có sẹo cũ xấu, xơ trai.
1.2. Chỉ định do thai
- Thai to;
- Thai non tháng: để bảo vệ đầu thai tránh sang chấn;
- Ngôi thai: ngôi mặt, ngôi mông, ngôi chỏm sổ kiểu chẩm - cùng;
- Thai suy giai đoạn sổ thai.
1.3. Cắt tầng sinh môn khi làm thủ thuật: Forceps, giác hút, nội xoay thai.
2. Chuẩn bị
2.1. Phương tiện
Bộ cắt, khâu TSM: một kéo thẳng đầu tù, phẫu tích, kìm mang kim, bông, cồn, panh sát trùng.

Thuốc gây tê, phương tiện sát khuẩn.

Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn

Hình 17. Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn

2.2. Sản phụ: tư vấn, động viên sản phụ.
2.3. Thầy thuốc: mặc áo mũ, khẩu trang, rửa tay đi găng tay vô khuẩn.
3. Kỹ thuật cắt tầng sinh môn
- Thời điểm cắt: cắt khi âm hộ, TSM đã phồng căng giãn tối đa, cắt trong cơn co TC sản phụ đang rặn, như vậy sẽ đỡ đau và xác định được độ dài của đường cắt.
- Trừ đau bằng gây tê tại chỗ: novocain 1 - 2% từ 5 - 10ml.
- Vị trí cắt: thông thường vị trí cắt là ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ. Cắt chếch xuống dưới và ra ngoài theo một góc 450 so với đường trục âm hộ. Độ dài vết cắt từ 3 - 5cm tuỳ theo mức độ cần thiết. Cắt ở bên phải hay bên trái tuỳ theo tay thuận của thủ thuật viên. Thường cắt một bên là đủ, không nên cắt rộng quá vì có thể sẽ vào cơ nâng hậu môn, nếu cần cắt rộng như trong kiểu sổ chẩm - cùng thì có thể phải cắt cả hai bên TSM.
Cắt như thế nào?: cắt bằng kéo thẳng, sắc, một đầu tù. Người cắt dùng ngón tay trỏ và giữa cho vào âm đạo nâng vùng định cắt lên để luồn kéo vào cho căng và đồng thời để bảo vệ ngôi thai, tay kia cắt một nhát dứt khoát và gọn trong cơn rặn.
Sau khi cắt TSM tiến hành đỡ đẻ (Xem bài Đỡ đẻ thường)

 

4. Kỹ thuật khâu và chăm sóc sau đẻ

4.1. Kỹ thuật khâu tầng sinh môn
Thường khâu sau khi rau đã sổ.
4.1.1. Chuẩn bị
- Rửa sạch vùng âm hộ và TSM.
- Sát khuẩn TSM và trải khăn vô khuẩn.
- Người khâu rửa tay, mặc áo, đi găng tay vô khuẩn.
- Gây tê tại chỗ bằng novocain 1 - 2%.
4.1.2. Cách khâu
Đặt một bấc to vào âm đạo trên chỗ cắt để cho máu rỉ từ TC ra không làm cản trở đến thủ thuật. Người phụ dùng van mở rộng âm đạo bộc lộ rõ vùng khâu. Vết cắt gồm 3 lớp tổ chức là: thành âm đạo, cơ TSM và da. Vì vậy khâu TSM gồm 3 thì:
- Thì khâu âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi rời bằng chỉ catgut số 0 hay 1. Mũi khâu lấy tất cả bề dày của thành âm đạo đến tận đáy vết thương, nếu vết thương sâu có thể khâu 2 lớp. Hai mép vết khâu phải khớp nhau và khi khâu đến âm hộ phải lấy gốc màng trinh làm điểm chuẩn phân biệt giữa âm đạo và âm hộ;
- Thì khâu cơ: khâu cơ bằng những mũi chỉ catgut rời số 0 hay số 1, cẩn thận tránh để lại những khoảng trống giữa cơ và da, vì vậy nên khâu gần tới da;
- Thì khâu da: khâu mũi rời bằng chỉ line hoặc bằng catgut chậm tiêu luồn trong da (Vicryl 2.0).
Sau khi khâu xong, rút bấc chèn trong âm đạo, sát trùng âm hộ, TSM lau khô và đóng khố sạch.
Một số chú ý khâu TSM:
- Đúng bình diện giải phẫu;
- Không để đường hầm;
- Buộc chỉ vừa đủ khoảng cách và độ chặt.
4.2 . Chăm sóc tầng sinh môn
Việc chăm sóc TSM sau đẻ phải hết sức chu đáo. Nên giữ cho vết khâu luôn được sạch và khô giúp TSM liền tốt. Phải đóng khố sạch, thay khố 3 - 4 lần trong ngày bằng nước chín, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ TSM nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện. Tại vết khâu không nên dùng các loại thuốc nước hay thuốc mỡ. Kiểm tra vết khâu hàng ngày nếu khô liền tốt thì cắt chỉ vào ngày thứ 5 (trong trường hợp khâu chỉ line).
5. Tai biến và cách xử trí tai biến
Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau.
Nhiễm khuẩn: cắt chỉ TSM cách quãng, rửa sạch, kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
Nếu không liền do nhiễm khuẩn cần phải rửa sạch vết thương dùng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân. Chỉ khâu lại khi vết thương đã hết tình trạng nhiễm khuẩn và lên tổ chức hạt.

TT

Các bước

Ý nghĩa

Yêu cầu cần đạt

 

CHUẨN BỊ

 

 

1

Dụng cụ:
Bộ dụng cụ cắt khâu TSM;
Săng vô khuẩn, gạc củ ấu, bông cầu;
Thuốc tê novocain, bơm tiêm; Găng vô khuẩn.

Giúp thủ thuật thuận lợi, an toàn.

Theo hướng dẫn quốc gia;
Đảm bảo vô khuẩn.

2

NVYT: mang trang phục theo quy định (áo, mũ, khẩu trang), mang tạp dề, rửa tay ngoại khoa.

Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.

Vô khuẩn, sạch và đầy đủ.

3

Bà mẹ nằm tư thế sản khoa, động viên và giải thích những việc sắp làm để họ yên tâm.

Bà mẹ an tâm, hợp tác.

Hướng dẫn chi tiết cụ thể;
Thái độ hỗ trợ và tôn trọng.

 

THỰC HIÊN

 

 

 

Cắt TSM

 

 

4

Sản phụ nằm trên bàn đẻ, đang rặn đẻ có chỉ định cắt TSM.

 

Tham khảo Bảng kiểm đỡ đẻ thường.

5

Sát khuẩn TSM: từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.

Đúng quy trình.

6

Gây tê tại chỗ (gây tê dưới da):

  1. Vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ;
  2. Luồn kim tiêm vào tận cùng, nơi vết cắt sẽ tới;
  3. Rút bơm tiêm xem có máu không?
  4. Vừa tiêm thuốc tê vừa rút dần kim cho đến vị trí ban đầu.

Giảm đau cho sản phụ, an toàn.

Gây tê đúng vị trí, ở thời điểm giữa 2 cơn rặn;
Da vùng vị trí cắt phồng lên, sản phụ không có cảm giác đau khi cắt.

7

Chọn thời điểm cắt TSM: khi TSM căng phồng, giãn mỏng.

Phòng rách và xác định độ dài vừa đủ.

Sau khi cắt thai sổ ngay.

8

Ngoài cơn rặn: NVYT đưa 2 ngón trỏ và giữa của bàn tay không cầm kéo vào âm đạo ở giữa đầu thai nhi và thành bên âm đạo. Đặt một nhánh kéo thẳng đầu tù vào giữa 2 ngón tay; chờ cơn co.

Tránh tổn thương cho thai nhi và vùng lân cận.

Kéo ở giữa 2 ngón tay và không chạm ngôi thai.

9

Chờ lúc sản phụ rặn - cắt dứt khoát với đường chếch vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ dài khoảng 3 - 5cm.

Nới rộng TSM, không tổn thương các tổ chức xung quanh.

Đường cắt gọn, không rách thêm.

10*

Thực hiện đỡ đẻ ngôi chỏm

Lấy thai an toàn.

Theo bảng kiểm.

11*

Thực hiện xử trí tích cực giai đoạn III, đỡ rau và kiểm tra đường sinh dục.

Đỡ rau và kiểm tra hết tổn thương đường sinh dục.

Theo bảng kiểm.

 

Khâu TSM

 

 

12

Sát khuẩn xung quanh vùng TSM đã cắt, trải săng vô khuẩn dưới mông sản phụ, đánh giá tổn thương, gây tê tại chỗ một lần nữa.

Đảm bảo vô khuẩn, đánh giá đầy đủ tổn thương, giảm đau.

Đúng quy trình.

13

Mang găng vô khuẩn.

 

 

14

Khâu âm đạo:
Đặt quả bông cầu vào âm đạo trên vết cắt để ngăn máu từ buồng TC;
Khâu chỉ tự tiêu mũi rời hoặc khâu vắt: mũi khâu đầu tiên ở phía trên góc vết cắt;
Khâu từ trong ra ngoài, tại mép ngoài gốc màng trinh khâu sát với nhau, sau đó buộc chỉ (đối với khâu vắt).

Khâu phục hồi thành âm đạo.

Không chảy máu, không để đường hầm, hai mép màng trinh khép nhau.

15

Khâu cơ:
Khâu bằng chỉ tự tiêu mũi rời

Phục hồi vết cắt.

Đúng bình diện giải phẫu.

 

hoặc khâu vắt từ đỉnh của vết cắt xuống dưới: các mũi khâu cách nhau 1cm. Đảm bảo kim xuống đủ sâu không để khoảng trống dưới vết cắt.

 

 

16

Khâu da:
Mũi rời (chỉ line) hoặc khâu luồn trong da (chỉ vicryl) khép 2 mép da không để chồng mép.

Phục hồi vết cắt.

Hai mép da chồng khít nhau.

17

Kiểm tra lại toàn bộ vết khâu, tháo bông cầu.

Đảm bảo không có máu tụ.

Không để sót tổn thương và bông cầu.

18

Tháo găng, thu dọn dụng cụ.

Kết thúc thủ thuật.

Đúng theo quy trình xử lý dụng cụ.

19

Hướng dẫn sản phụ/gia đình cách chăm sóc vết khâu TSM.

Đảm bảo kết quả của thủ thuật.

Sản phụ và gia đình hiểu đầy đủ, rõ ràng và biết cách tự chăm sóc, phát hiện sớm những bất thường để xử trí.

20

Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, điều trị.

Hoàn thành thủ tục hồ sơ bệnh án.

Rõ ràng, đầy đủ, chính xác.