NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

MỤC TIÊU
1. Áp dụng được chỉ định làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm (NPLNC) trên lâm sàng.
2. Thực hiện được các bước làm NPLNC.
3. Nhận thức được tầm quan trọng của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm.
NỘI DUNG
1. Khái niệm
NPLNC là một thử nghiệm sản khoa nhằm thử thách xem ngôi chỏm có lọt qua được eo trên hay không.
NPLNC nếu được làm đúng chỉ định, kỹ thuật và được theo dõi cẩn thận thì không có biến chứng gì nguy hiểm. Ngược lại, có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.
2. Chỉ định
NPLNC được chỉ định trong những trường hợp ngôi chỏm có nghi ngờ bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu.
2.1. Khung chậu giới hạn nhưng ước lượng trọng lượng thai trung bình
Chỉ định NPLNC, với thai ước từ 2800g - 3200g. Đường kính nhô - hậu vệ trong khoảng 8,5 - 10,5cm, không hẹp eo giữa hoặc eo dưới.
2.2. Khung chậu bình thường thai to

Khung chậu bình thường ước lượng trọng lượng thai ≥ 3500g.
3. Chống chỉ định
NPLNC không được làm khi có yếu tố nguy cơ gây nguy hiểm cho mẹ và con.
- Dọa vỡ TC;
- Tim thai suy;
- Rau tiền đạo;
- BN đang có bệnh nặng, đe dọa tính mạng;
- Thai già tháng, kém phát triển, suy thai mạn và các bệnh lý khác.
4. Điều kiện làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
4.1. Nơi có điều kiện phẫu thuật: phẫu thuật kịp thời khi cần thiết.
4.2. Đã chuyển dạ thực sự: tốt nhất là làm NPLNC khi:
- Con dạ, CTC mở ≥ 3cm;
- Con so khi CTC mở ≥ 4cm.
4.3. Ối phải còn hoặc mới vỡ
4.4. Phải được theo dõi cẩn thận
- Có bác sỹ, nữ hộ sinh chuyên khoa, được đào tạo và có kinh nghiệm.
- Có điều kiện phương tiện theo dõi bằng monitoring.
5. Cách làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
5.1. Khám lại kiểm tra xem chỉ định đã đúng chưa: tình trạng người mẹ như khung chậu, độ mở CTC, tình trạng thai nhi, ước lượng trọng lượng và tim thai. Hồ sơ bệnh án đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cần thiết. Con người và trang thiết bị làm NPLNC, kíp phẫu thuật khi cần, có chống chỉ định không?
5.2. Bấm ối
Theo đúng kỹ thuật bấm ối: cho nước ối ra từ từ, xé rộng, đánh giá tình trạng nước ối, tình trạng ngôi và các phần của thai - đề phòng bị sa dây rau. Kiểm tra lại tim thai.
Nếu bấm ối có nước ối xanh chứng tỏ thai đã suy, ngừng nghiệm pháp lọt chỉ định mổ lấy thai.
Nếu nước ối trong theo dõi tiếp.
5.3. Theo dõi
- Theo dõi cơn co TC và tim thai bằng monitorning hoặc trên lâm sàng (đo cơn co TC, nghe tim thai):
    + Sau 20 phút bấm ối, nếu cơn co TC tăng dần đều phù hợp với các giai đoạn chuyển dạ, nhịp tim thai trong giới hạn bình thường thì theo dõi cho đẻ đường dưới. Nếu cơn co TC bị rối loạn thì cần điều chỉnh, nếu không kết quả ngừng nghiệm pháp chỉ định mổ lấy thai. Nếu cơn co TC yếu, truyền oxytocin với liều lượng hợp lý, tăng dần phụ thuộc vào sự đáp ứng của TC.
    + Theo dõi tình trạng tim thai nếu tim thai bình thường tiếp tục theo dõi nghiệm pháp, nếu tim thai suy cần hồi sức, nếu hồi sức không kết quả thì chỉ định mổ lấy thai.
- Theo dõi độ mở của CTC và độ lọt của ngôi thai:
    + Độ mở CTC tiến triển tốt, độ lọt của ngôi diễn ra thuận lợi và tim thai ổn định, tiếp tục theo dõi.
    + Thăm âm đạo 30 phút/lần nếu CTC tiến triển tốt, độ lọt của ngôi diễn ra thuận lợi thì theo dõi đẻ đường dưới. Nếu CTC tiến triển chậm tìm nguyên nhân: do cơn co TC, ngôi thai, tình trạng CTC, nếu không giải quyết được thì chỉ định mổ lấy thai.
5.4. Thời gian làm nghiệm pháp: trung bình 3 - 4 tiếng, tối đa 6 - 8 tiếng để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn.
5.5. Thảo luận rút kinh nghiệm: tìm ra những điều đã làm tốt và chưa tốt để rút kinh nghiệm cho những trường hợp sau được tốt hơn.
TÌNH HUỐNG 5
Sản phụ Lê Thị Minh, 30 tuổi, chuyển dạ đẻ lần 2 giờ thứ 7, tiền sử đẻ lần trước thai nặng 3200 gram. Thăm khám thấy:
- Toàn trạng bình thường, cao 152cm, khung chậu bình thường;
- Cao TC 34cm, vòng bụng 98cm, trọng lượng thai ước lượng khoảng 3800g;
- CTC mềm mỏng mở 3cm, ối còn, đầu ối phồng;
- Ngôi chỏm cao lỏng.
Là bác sỹ khoa phụ sản ở tuyến huyện, anh/chị cần thăm khám lâm sàng và ra chỉ định xét nghiệm bổ sung gì? Vì sao?
........................................
Sau khi khám và làm xét nghiệm thấy: nghe tim thai 145 lần/phút đều, rõ; siêu âm thai ước khoảng 3900 gram, rau bám đáy, ối bình thường, tim thai 150 lần/phút. Các xét nghiệm cơ bản trong chỉ số bình thường. Bạn hãy đưa ra chẩn đoán và hướng xử trí cho chị Minh? Vì sao?
...........................................
Bạn hãy ra y lệnh điều trị và theo dõi cho trường hợp của chị Minh?
.........................................
Sau bấm ối 30 phút, khám cơn co TC tần số 1 - 2, tim thai 150 lần/phút, CTC mở 3cm, ngôi chúc. Bạn sẽ làm gì? Vì sao?
.............................................
Sau 2 giờ truyền oxytocin khám thấy:
- Chị Minh đau bụng nhiều hơn, mệt mỏi, lo lắng. Mạch 73 lần/phút, HA 120/75mmHg, không sốt;
- Cơn co TC tần số 3, tim thai 155 lần/phút. CTC mềm mỏng mở 5cm, ngôi chỏm đầu chúc có bướu thanh huyết. Bạn làm gì? Vì sao?

Trả lời

1. Là bác sỹ khoa phụ sản ở tuyến huyện, anh/chị cần thăm khám lâm sàng và ra chỉ định xét nghiệm bổ sung gì? Vì sao?

Gợi ý trả lời:
- Giải thích cho chị Minh và gia đình những khó khăn có thể xảy ra trong cuộc đẻ, động viên cho chị Minh yên tâm.
- Nghe tim thai đánh giá tình trạng tim thai, siêu âm đánh giá trọng lượng thai, tình trạng thai, nước ối, bánh rau.
- Làm các xét nghiệm cơ bản.
2. Sau khi khám và làm xét nghiệm thấy: nghe tim thai 145 lần/phút đều, rõ; siêu âm thai ước khoảng 3900 gram, rau bám đáy, ối bình thường, tim thai 150 lần/phút. Các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường. Bạn hãy đưa ra chẩn đoán và hướng xử trí cho chị Minh? vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Chẩn đoán: thai 39 tuần chuyển dạ giai đoạn Ia giờ thứ 7, theo dõi thai to.
- Hướng xử trí: làm NPLNC.
Vì có thai to khung chậu bình thường.
Đủ điều kiện: bệnh viện huyện có khả năng phẫu thuật, ngôi chỏm, ối còn, đã chuyển dạ thật sự.
Không có chống chỉ định: tim thai bình thường, tiền sử đẻ lần trước đẻ đường âm đạo, rau bám đúng chỗ.
3. Bạn ra y lệnh làm NPLNC và theo dõi cho trường hợp của chị Minh?
Gợi ý trả lời:
- Bấm ối.
- Theo dõi: cơn co TC, tim thai, độ mở của CTC, tiến triển của ngôi thai 30 phút/lần.
4. Sau bấm ối 30 phút, khám cơn co TC tần số 1 - 2, tim thai 150 lần/phút, CTC mở 3cm, ngôi chúc. Bạn sẽ làm gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Giải thích động viên chị Minh và gia đình.
- Chỉ định truyền oxytocin 5 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Dextrose 5%
- 8 - 10 giọt/phút.
- Lập bảng theo dõi truyền oxytocin về: cơn co TC, tim thai, độ mở của CTC, tiến triển của ngôi thai 15 phút/lần
5. Sau 2 giờ truyền oxytocin khám thấy:
- Chị Minh đau bụng nhiều hơn, mệt mỏi, lo lắng. Mạch 73 lần/phút, HA 120/75mmHg, không sốt;
- Cơn co TC tần số 3, tim thai 155 lần/phút. CTC mềm mỏng mở 5cm, ngôi chỏm đầu chúc có bướu thanh huyết.
Bạn làm gì? Vì sao?
Gợi ý trả lời:
- Giải thích cho chị Minh khả năng đẻ đường dưới khó khăn vì sau 2 giờ truyền oxytocin cơn co TC đã đáp ứng nhưng ngôi chưa lọt, có thể do nguyên nhân thai to - Chị Minh và gia đình cần chấp nhận chỉ định mổ lấy thai.
- Ra chỉ định và làm các thủ tục cần thiết để mổ lấy thai cho chị Minh.