Hướng dẫn phác đồ chẩn đoán, điều trị dọa sẩy thai

Hướng dẫn phác đồ chẩn đoán, điều trị dọa sẩy thai - Sẩy thai

1. GIỚI THIỆU

1.1 Định nghĩa

Sẩy thai là sự tống xuất các thành phần của phôi hay thai < 500g, ra khỏi buồng tử cung. Định nghĩa này thường dùng cho tuổi thai < 20 tuần.

1.2 Tần suất mắc

- 15-25% thai kỳ, trong đó 80% xảy ra trong 12 tuần đầu. Tỷ lệ sẩy thai có thể còn cao hơn do sẩy thai ở tuổi thai từ 4-6 tuần thường không được phát hiện.

- 50% trường hợp sẩy thai giai đoạn sớm thường do bất thường NST, chủ yếu là Trisomy.

- Sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ 2 thường do bệnh hệ thống của mẹ, bất thường bánh nhau, hay các bất thường cấu trúc giải phẫu.

1.3 Yếu tố nguy cơ

- Bất thường tử cung: U xơ tử cung (vị trí quan trọng hơn kích thước khối u, vd: U xơ tử cung dưới niêm mạc), tử cung có vách ngăn, dính lòng tử cung (Hội chứng Asherman) sau nạo lòng tử cung.

- Bệnh lý nhiễm trùng ở mẹ: không là nguyên nhân thường gặp ở sẩy thai sớm. Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, HIV, giang mai, Streptococci nhóm B có liên quan với sẩy thai. Viêm ruột thừa, nhiễm trùng tiểu có thể gây dọa sẩy.

- Bệnh nội tiết ở mẹ: bệnh lý tuyến giáp. Ở phụ nữ bị ĐTĐ type 1, mức độ kiểm soát đường huyết ở giai đoạn sớm thai kỳ có liên quan đến nguy cơ sẩy thai và các dị tật bẩm sinh lớn.

- Yếu tố môi trường: hút thuốc lá, uống nhiều rượu trong 8 tuần đầu, xạ trị (> 20rads)

- Yếu tố miễn dịch

- Tuổi mẹ

- Tiền căn sẩy thai

- Bất thường NST: 50%

- Chất gây nghiện: cocaine, caffeine

- Thuốc NSAID

- Chấn thương

2. CHẨN ĐOÁN

2.1 Dọa sẩy thai

Lâm sàng:

- Thai < 20 tuần

- Ra huyết âm đạo

- Đau bụng hay đau lưng

- Khám âm đạo:

+ Không có hiện tượng xóa mở CTC + Tử cung to tương xứng tuổi thai Cận lâm sàng:

- Siêu âm: có thai sống trong lòng tử cung kèm hoặc không kèm bóc tách hay tụ máu sau nhau (nếu bóc tách > 50% thì tiên lượng xấu)

- CTM, nhóm máu, Rh, XN đông máu, đường huyết, TPTNT

2.2 Sẩy thai khó tránh

Lâm sàng:

- Bệnh nhân có thai, ra huyết âm đạo nhiều, đau bụng

- CTC xóa mở, có thể vỡ ối Cận lâm sàng:

- Siêu âm đánh giá tình trạng thai

- CTM, nhóm máu, Rhesus, XN đông máu, đường huyết

2.3 Sẩy thai không trọn Lâm sàng:

Sau khi đã sẩy một phần mô thai, Cổ tử cung còn mở và:

- Có mô nhau thập thò ở lỗ cổ tử cung hay

- Còn ra huyết âm đạo nhiều, siêu âm: có khối phản âm hỗn hợp trong lòng TC > 15 mm.

Cận lâm sàng:

- CTM, nhóm máu, Rhesus, XN đông máu, đường huyết

- Siêu âm đánh giá tình trạng sẩy thai

2.4 Sẩy thai trọn Lâm sàng:

- Thường xảy ra ở thai 6 tuần đầu

- Sẩy thai toàn bộ, cổ tử cung đóng, không ra huyết/ra huyết âm đạo ít Cận lâm sàng:

- CTM, nhóm máu, Rhesus, đường huyết

- Siêu âm đánh giá lòng tử cung

2.5 Sẩy thai nhiễm trùng

Lâm sàng:

- Dấu hiệu sẩy thai

- Dấu hiệu nhiễm trùng, không tìm được ổ nhiễm trùng khác:

+ Sốt

+ Dịch âm đạo hôi + Lắc tử cung đau Cận lâm sàng:

- CTM, CRP, VS, TPTNT

- Soi nhuộm - cấy, KSĐ dịch âm đạo

- Cấy máu, chức năng gan thận, đông máu toàn bộ (trường hợp nặng)

- Siêu âm đánh giá lòng tử cung

3. ĐIỀU TRỊ

3.1 Dọa sẩy thai

Điều trị triệu chứng sau khi đã loại trừ các trường hợp dọa sẩy thai do nhiễm trùng cần điều trị nguyên nhân.

Thai < 12 tuổi:

- Tư vấn bệnh nhân về các tiến triển của thai kỳ

- Nghỉ ngơi

- Progestin tự nhiên (Progesteron, Utrogestan) hoặc bán tổng hợp (Duphaston):

+ Progestin tự nhiên (Progesteron, Utrogestan) liều tối đa 600mg/ ngày

+ Bán tổng hợp (Duphaston) liều tối đa 40mg/ ngày Thai > 12 tuần:

- Nghỉ ngơi

- Progestin tự nhiên (Progesteron, Utrogestan) hoặc bán tổng hợp (Duphaston):

+ Progestin tự nhiên (Progesteron, Utrogestan) liều tối đa 600mg/ ngày

+ Bán tổng hợp (Duphaston) liều tối đa 40mg/ ngày

3.2 Sẩy thai khó tránh

- Tư vấn bệnh nhân về tình trạng thai

- Chờ sẩy thai tự nhiên hoặc Mifepristone + Misopostol 24-36 G sau (Cytotec 200µg 02 viên (ngậm áp má) cách 4 giờ đến khi ra thai)

3.3 Sẩy thai không trọn

- Misopostol (Cytotec) 200µg 02 viên x 2 (ngậm áp má) cách 4 giờ hay nạo kiểm tra lòng tử cung nếu ra huyết âm đạo nhiều.

3.4 Sẩy thai trọn

- Theo dõi bệnh nhân về tình trạng ra huyết âm đạo trong 4-6 giờ.

- Nếu không ra huyết, bệnh nhân có thể xuất viện

- Nếu ra huyết nhiều sẽ hút cầm máu

3.5 Sẩy thai nhiễm trùng

- Kháng sinh phổ rộng: (theo CDC)

+ Ampicillin/Sulbactam 1,5g/ống 02 ống x 4 (TMC) cách 6 giờ + Doxycycline 0,1g 01 viên x 2 (uống) cách 12 giờ (x 14 ngày)

+ ± Metronidazol 0,5g 01 viên x 2 (uống) cách 12 giờ (x 14 ngày)

- Sau 4 giờ sử dụng kháng sinh, nạo lòng TC

- Duy trì kháng sinh > 5 ngày

4. THEO DÕI

4.1 Dọa sẩy thai

- Theo dõi huyết âm đạo, tình trạng đau bụng

- Siêu âm lại 3 ngày/lần hoặc khi ra máu nhiều hơn

4.2 Sẩy thai khó tránh

- Theo dõi sát bệnh nhân về tình trạng đau bụng, ra huyết âm đạo

- Sau 48 giờ đánh giá lại nếu không hiệu quả

- Nếu ra huyết nhiều thì nạo cầm máu

4.3 Sẩy thai không trọn

- Theo dõi sát bệnh nhân về tình trạng đau bụng, ra huyết âm đạo

- Nếu ra huyết nhiều thì nạo cầm máu

4.4 Sẩy thai trọn

- Theo dõi bệnh nhân về tình trạng ra huyết âm đạo trong 4-6 giờ

- Nếu không ra huyết, bệnh nhân có thể xuất viện

- Nếu ra huyết nhiều sẽ hút cầm máu

4.5 Sẩy thai nhiễm trùng

- Huyết đồ, CRP thử lại sau 48 giờ sử dụng kháng sinh → Đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu lâm sàng không cải thiện

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (kịp thời phát hiện shock nhiễm trùng)

dọa xảy thai

xảy thai và dọa xảy thai

1. Dấu hiệu chẩn đoán thai ngừng tiến triển
− CRL ≥ 7 mm và không thấy tim thai
− Đường kính trung bình túi thai > 25 mm và không thấy phôi thai
− Không thấy phôi thai có tim thai sau 2 tuần siêu âm thấy túi thai chứa yolksac
− Không thấy phôi thai có tim thai sau 11 ngày siêu âm thấy túi thai có yolksac
2. Dấu hiệu xấu tiên lượng xấu của thai trong tử cung
− CRL < 7 và không thấy tim thai
− Đường kính trung bình túi thai 16-24 mm và không thấy tim thai
− Không thấy phôi thai có tim thai sau 7-13 ngày siêu âm thấy túi thai chưa yolksac
− Không thấy phôi thai có hoạt động phôi tim thai sau 7-10 ngày siêu âm thấy túi thai có yolksac
− Không thấy túi ối (túi ối dính chặt vào yolksac, không thấy phôi thai)
− Yolksac dãn rộng (>7 mm)
− Túi thai nhỏ tương ứng với phôi thai (<5mm)

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chảy máu trong nửa đầu thai kỳ.“Hướng dẫn quốc gia về Sức Khỏe Sinh Sản” trang 97-100

2. Charles RB Beckmann. Ectopic Pregnancy and Abortion. Obstetrics and Gynecology, 6 th edition (2010),141-150. (ACOG)

3. David J Cahhill. Bleeding and pain in Early Pregnancy. High risk pregnancy, 3th edition. 84-101

4. Wahabi HA, Fayed AA. Progesterone for treating threatened miscarriage. The Cochrane collaboration Published by John Wiley & Sons 2011

5. Thach TS. Progesteron for preventing miscarriage. RHL Commentary (last revised:

2 Febrary 2009) The WHO Reproductive Health Library, Geneva.

Sản phụ