THUỐC ĐIỀU TRỊ RL NHỊP TIM

ĐH Y Hà Nội

 

Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim

Phân loại nhóm

Cơ chế tác dụng

Dược chất

Biệt dược

Nhóm 1

Nhóm 1a

Ức chế kênh natri nhanh (pha 0), kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali

Quinidin

 

Procainamid

Novocain

Disopyramid

 

Nhóm 1b

Chẹn kênh natri. Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)

Lidocain

Xylocain

Phenyltoin

 

Mexiletin

 

Torcainide

 

Nhóm 1c

Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh. Ảnh hưởng rất ít đến tái cực

Flecainid

 

Propafenone

 

Moricizine

 

Nhóm 2: Các thuốc chẹn beta giao cảm

TD không chọn lọc

Ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động.

Làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4 (tâm trương) của tế bào tạo nhịp

Propranolon

Inderal

Nadolol

Corgard

TD chọn lọc trên beta1

Acebutolol

Sectral

Atenolol

Tenormin

Metoprolol

Betaloc

Nhóm 3

 

Kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0

Amiodaron

Cordaron

Sotalol

Soltalex

Ibutilide

Corvert

Nhóm 4: thuốc chẹn kênh calci

Phenylalkilamin

Kéo dài dẫn truyền trong nút nhĩ thất

Verapamil

Isoptin

Benzothiazepin

Giăn ĐM vành

Diltiazem

Tildiem

Dihydropyridin

Giăn mạch ngoại vi

Nifedipin

Adalat

Nhóm 5: thuốc khác

 

UC trực tiếp nút xoang hoặc các cơ chế khác

Digoxin

 

Adenosin

 

Magnesi Sulfate

 

 

1. Điện sinh lư tế bào cơ tim

Khi nghỉ tế bào cơ tim được phân cực hoàn toàn, mang điện dương ở ngoài, điện âm ở trong màng

Khi được kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:

É    Pha 0: inon Natri vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cục; ion natri vào kéo theo ḍng calci (đúng hơn là ḍng calci-natri) vào chậm. Tốc độ khử cực tối đa được thể hiện bằng Vmax

É    Pha 1: ion Natri tiếp tục vào nhưng chậm hơn, ion clo ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá tŕnh tái cực

É    Pha 2: ion calci tiếp tục vào trong tế bào, chịu trách nhiệm về đường biểu hiện h́nh mâm, ion kali từ trong tế bào bắt đầu ra ngoài. Có sự cân bằng giữa các ion vào và ra

É    Pha 3: quá tŕnh tái cực diễn ra nhanh hơn, ion calci ngừng vào, ion kali tiếp tục thoát ra ngoài màng. Khi kết thúc quá tŕnh tái cực, trong tế bào giàu ion natri và nghèo kali so với trước.

É    Pha 4: đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có một quá natri/kali bắt đầu hoạt động đưa ion natri từ trong ra ngoài và đưa ion kali từ ngoài vào trong tế bào

Điện thế hoạt động tế bào của các tế bào tự động hay tạo nhịp như các tế bào các nút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác:

É    Pha 4 có quá tŕnh khử cực tâm trương chậm: giảm ḍng kali ra, tăng ḍng natri vào làm tế bào tích điện dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá tŕnh khử cực mới

É    Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion natri vào ào ạt mà chỉ có ḍng calci hoặc calci-natri chậm
Không có pha 1

É    Pha 2 không có h́nh mâm



Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay tốc độ của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tự động của tế bào. Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động. Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực (TKTCHL) trong điện thế hoạt động tế bào (ĐTHĐTB); nếu tỷ số TKTCHL/ĐTHĐTB tăng th́ tế bào được an toàn hơn, đỡ xảy ra rối loạn nhịp tim

2. Phân loại các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim (theo Vaughan William)

-              Nhóm I

Thuốc ổn định màng

Làm chậm tốc độ tăng lên của pha 0 của điện thế hoạt động, ức chế kênh nhanh natri, chúng tác động như các yếu tố làm ổn định màng
Trong nhóm này theo phân chia thành các phân nhóm theo Harrison (phân chia theo thời gian tác dụng) như sau:

É    Nhóm IA: thời gian tác dụng kéo dài trung b́nh (3-6h)

·    Gồm: Quinidin, Procainamid, Disopyramid

·    Cơ chế: ức chế kênh natri nhanh (pha 0), kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali

É    Nhóm IB: Thời gian tác dụng tương đối ngắn (1-2h)

·    Gồm: Lidocain, Phenyltoin (thuốc chống động kinh), Mexiletin, Torcainide

·    Cơ chế: Chẹn kênh natri. Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)

É    Nhóm IC: Thời gian tác dụng tương đối dài (12-27h)

·    Gồm: Flecainid, Propafenone

·    Cơ chế: Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh. Ảnh hưởng rất ít đến tái cực

-              Nhóm II

Các thuốc chẹn beta giao cảm: chúng ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động. Nó làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4 (tâm trương) của tế bào tạo nhịp.

É    Không chọn lọc: Propranolon, Timolol, Nadolol, Pindolol

É    Chọn lọc trên beta 1: Sectral, Atenolol (Tenormin), Metoprolol

-              Nhóm III

Kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0
Gồm: Amiodaron (BD: cordaron, Pacerone); Sotalol (BD: Betapace); Bretylium; Ibutilide (BD: Corvert)

-              Nhóm IV

Thuốc chẹn kênh calci. Tác dụng lên ḍng calci qua màng tế bào. Cơ chế đặc biệt này ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất nơi phụ thuộc nhiều ḍng calci chậm hơn natri.

É    Nhóm Phenyl alkilamin (chủ yếu tác động trên tổ chức biệt hóa): Verapamin

É    Nhóm Benzothiazepin (tác dụng chủ yếu gây giăn động mạch vành): Diltiazem

É    Nhóm Dihydro pyridin (tác dụng chủ yếu gây giăn mạch ngoại vi): Nifedipin

-              Nhóm 5

Theo hệ thống phân loại này (Vaughan William) th́ một số thuốc không xếp được vào bất kỳ nhóm nào. Một số tài liệu xếp chúng thành nhóm 5 tuy nhiên để xác định các thuốc này một cách chính xác phải dựa vào cơ chế tác dụng của chúng.

Digoxin: làm giảm dẫn truyền xung động thông qua nút nhĩ thất và làm giảm tần số tim thông qua kích thích thần kinh đối giao cảm

Adonesin: làm giảm dẫn truyền xung động thông qua nút nhĩ thất và làm mất nhịp nhanh kịch phát trên thất do mạch vào lại ở nút nhĩ thất

Magnesi Sulfate dùng điều trị xoắn đỉnh

3. Theo dơi khi sử dụng thuốc và tác dụng phụ

Khi sử dụng thuốc nhóm I cần theo dơi PR, QRS, QTc, độ dài tăng dần dưới tác dụng của thuốc
Nhóm IA: phải ngừng thuốc khi:

É    QTc kéo dài quá 25% giây so với trước điều trị

É    QRS kéo dài quá 50% so với trước điều trị

Nhóm IB:

É    Trên thần kinh trung ương; co giật, lú lẫn, đờ đẫn, hiếm gặp ngừng thở. Triệu chứng hết nhanh sau ngừng thuốc, có thể cần đến seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch

É    Giảm co cơ tim rơ với liều cao, thận trọng khi suy thất trái

É    Đôi khi có loạn nhịp: ngừng xoang, block nhĩ thất, tăng dẫn truyền nhĩ thất hoặc nhịp nhĩ ở bệnh nhân cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ

Nhóm IC: phải ngừng thuốc khi:

É    PR và QRS dài > 50% so với trước điều trị

É    PR > 0,3s, QRS > 0,2s

É    Block 2 nhánh bó His, block nhĩ thất cấp II, cấp III

Nhóm II: chẹn beta:

É    Giảm co bóp cơ tim, giảm HA

É    Rối loạn nhịp, đau thắt ngực khi ngừng thuốc đột ngột

É    Che lấp triệu chứng hạ đường huyết

É    Không dùng ở người hen phế quản, COPD, viêm mũi dị ứng

É    Có thể thấy buồn nôn, nôn, choáng váng, trầm cảm, tê b́

Nhóm III:

É    Lắng đọng ở giác mạc

É    Nhạy cảm với ánh sáng

É    Thiểu năng giáp hoặc cường giáp

É    Xơ phổi

É    Tim mạch: nhịp chậm, PQ, QRS, QT kéo dài hiếm gặp gây xoắn đỉnh, tăng GOT, GPT tạm thời

Nhóm IV:

É    Nhịp chậm

É    Block nhĩ thất

É    Vô tâm thu

É    Tăng đáp ứng trong hội chứng W-P-W

É    Ngoại tâm thu thất tạm thời sau khi cắt cơn nhịp nhanh trên thất

É    Độc với gan

É    Hạ HA

4. Phối hợp thuốc

Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp phải làm sao cho hiệu lực chống loạn nhịp tăng đồng thời tác dụng không tăng hoặc giảm xuống.

Quy tắc hướng dẫn là hạn chế phối hợp các thuốc tương tự làm tăng tác dụng phụ:

É    Các thuốc cùng phân nhóm

É    Các thuốc cùng tác dụng (IA, IB)

É    Các thuốc cùng kéo dài QT (nhóm IA, Sotalol, Amiodarone)

É    Các thuốc cùng giảm hoạt động co cơ tim (disopyramide, chẹn beta, verapamil)

É    Phối hợp digoxin với quinidin, amiodaron hoặc verapamil làm giảm thải trừ digoxin qua thận, do đó phải giảm liều digoxin hàng ngày tránh gây ngộ độc.

5. Một số chống loạn nhịp tim thông dụng

-              Adenosin và ATP

Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người. ATP (Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nút nhĩ thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin
Sự h́nh thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinhAdenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, h́nh thành từ sự thoái biến của ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy tŕ cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác. Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh adenosin. Adenosin có tĩnh giăn mạch (mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.
Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5 giây, của ATP 1-5 giây, do Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin

Tác dụng điện sinh lư của adenosin

Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây giăn mạch. A1 c̣n có trên các tế bào dẫn truyền nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền
Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng tế bào kết quả là:

É    Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này

É    Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ

Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích thích giao cảm. Tuy nhiên khi có ḍng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn ḍng calci này thông quá ức chế sản xuất AMPc
Tác dụng của ATP trên dẫn truyền qua nút nhĩ thất là ATP thủy phân thành Adenosin. ATP c̣n làm tăng trương lực phó giao cảm (adenosin không có tác dụng này)
Trên lâm sàng khi tiêm Adenosin cho một người có nhịp xoang sau 10-20 giây thất xuất hiện nhịp xoang chậm, nhịp xoang chậm kéo dài 10 giây sau đó là nhịp xoang nhanh do phản xạ giao cảm thứ phát, khoảng AH (trong điện đồ bó His) kéo dài dần và block nhĩ thất của adenosin không bị đối kháng bởi atropin. Adenosin không ảnh hưởng lên dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ. Ở tế bào thất adenosin chẹn ḍng dẫn truyền trong tế bào do catecholamin gay ra nên làm giảm biên độ của hậu khử cực muộn, do vậy có khả năng xóa hoạt dộng nảy c̣ liên quan đến AMPc nội bào, điều này giải thích v́ sao adenosin có thể cắt một số cơn nhịp nhanh thất do gắng sức hoặc truyền isoproterenol gây ra (các cơn nhịp nhanh thất này gọi là các cơn nhịp nhanh thất nhạy cảm adenosin thường xuất phát từ buồng tống máu thất phải hoặc đôi khi từ thất trái)
ATP có tác dụng lâm sàng giống adenosin. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bị thanh thải khỏi tuần hoàn rất nhanh do thoái biến dưới tác dụng của enzym để thành inosin, bị phosphoryl hóa thành AMP hoặc được vận chuyển vào các tế bào nội mô mạch máu và tế bào máu bởi hệ thống vận chuyển nucleotid. Do đặc điểm này nên thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn từ 1-6 giây. Đê đạt được tác dụng điện sinh lư để điều trị và chẩn đoán rối loạn nhịp phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh

Ảnh hưởng trên huyết động

Khi tiêm adenosin tĩnh mạch nhanh huyết áp thay đổi theo 2 pha: Pha đầu tiên cả HA tâm thu và tâm trương tăng (đồng thời với chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất) sau đó giảm nhẹ (đồng thời với nhịp xoang nhanh thứ phát). Tác dụng trên huyết áp rất ngắn (<1 giây) do thời gian bán huỷ của adenosin rất ngắn
Khi truyền tĩnh mạch adenosin liên tục liều thấp, làm giảm sức cản mạch phổi và mạch máu hệ thống, tăng tần số tim và chỉ số tim

Tương tác thuốc

Dipiridamol làm tăng tác dụng của adenosin do ngăn cản vận chuyển adenosin vào trong tế bào

Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin.

Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin.
Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lư này có thể làm thay đổi đáp ứng lâm sàng của adenosin.

Tác dụng phụ của adenosin và ATP

Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt ngực hay loét hành tá tràng.
Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen phế quản hay COPD
Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vă mồ hôi, tụt HA, mờ mắt.
Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hiện rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc.

Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP

Adenosin và ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn dẫn truyền tại nút nhĩ thất
Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có hội chứng tiền kích thích nên chọn adenosin hoặc ATP. Nếu bệnh nhân bị hen phế quản, COPD nên chọn verapamin
Chỉ nên dùng adenosin và ATP để cắt cơn nhịp nhanh trên thất khi không có rối loạn huyết động. Ở trẻ e cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, liều dùng ở trẻ em là 0,1-0,4mg/kg.

Chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh bằng adenosin

Cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp, không có rối loạn huyết động có thể dùng adenosin hoặc ATP vừa để điều trị vừa để chẩn đoán. Adenosin cắt > 90% các cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang, đôi khi cắt được cả cơn nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhưng không bao giờ cắt được rung nhĩ, cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ. Có thể dựa vào đáp ứng với adenosin hoặc ATP để xác định cơ chế cơn nhịp nhanh. Trong trường hợp thuốc không cắt được cơn nhịp nhanh nhĩ hay làm xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ, block nhĩ thất độ cao do thuốc gây ra sẽ làm lộ rơ những sóng rung nhĩ dễ dàng cho chẩn đoán

Cơn nhịp nhanh đều có phức bộ QRS giăn rộng, cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS đều, rộng có thể do 1 trong các cơ chế sau:

É    Cơn nhịp nhanh trên thất (vào lại tại nút nhĩ thất, vào lại nhĩ- thất, vào lại tại nút xoang, cơn nhịp nhanh nhĩ) kèm theo dẫn truyền lệch hướng.

É    Cơn nhịp nhanh thất.

É    Cơn nhịp nhanh kích thích sớm, trong đó các tam tất được kích thích bởi các xung đi xuống theo một đường dẫn truyền phụ. Chẩn đoán phân biệt thường dựa vào tiền sử (bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ gợi ư cơn nhịp nhanh thất), điện tim ngoài cơn, điện tim trong cơn.

Chẩn đoán phân biệt dựa vào adenosin và ATP như sau:

É    Nếu tiêm thuốc cắt được cơn: cơn nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn nhịp nhanh kích thích sớm cơ chế vào lại, đi xuống qua đường dẫn truyền phụ và đi ngược lên qua nút nhĩ thất.

É    Nếu tiêm thuốc không cắt được cơn nhưng gây block nhĩ thất bậc cao để lộ các sóng F là cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng.

É    Nếu tiêm thuốc không có tác dụng ǵ: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ thất không phải là một bộ phận của ṿng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất.

Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp chẩn đoán nhầm là cơn nhịp nhanh thất (do cắt được bằng adenosin) th́ hậu quả cũng không đáng ngại v́ các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt với điều trị lâu dài (ngừng tái phát) bằng verapamin
Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP

Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đă từng có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS

Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng cận nút nhĩ thất:

É    Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài

É    Một đường có vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn

Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngoài cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút xoang xuống đi theo đường chậm (biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược lên theo đường nhanh khi đường này đă ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ (biểu hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS). Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó (biểu hiện khoảng PP kéo dài) hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm pháp ATP (liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin (liều tăng dần từ 1-10mg)để xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms, xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70% hoặc xuất hiện cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất

Xác định các bệnh nhân nhạy cảm xoang cảnh:

É    Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh (HC mạch phế vị) là kết hợp của giăn mạch hệ thống và phản xạ ức chế tim (chậm nhịp hoặc vô tâm thu) khi bệnh nhân ở tư thế đứng, có cơ chế là kích thích phó giao cảm đồng thời với ngừng kích thích giao cảm đột ngột.

É    ATP tiêm tĩnh mạch làm tăng trương lực phế vị, có thể dùng để xác định các bệnh nhân bị HC mạch phế vị nặng cần đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có ngừng tim (block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất hoàn toàn) trên 10 giây nên đặt máy tạo nhịp.

-              Amiodaron

Chỉ định

Loạn nhịp thất.

Các cơn tim nhanh trong hc W-P-W (tốt).

Rung nhĩ kịch phát.

Chống chỉ định

Suy nút xoang gây nhịp chậm.

Block nhĩ thất độ II, độ III hoặc nhịp chậm gây ngất.

Tác dụng phụ

Độc tính ở phổi (viêm phổi kẽ) nên theo dơi XQ mỗi 6 tháng 1 lần.

Lắng đọng ở giác mạc, nên khám mắt mỗi 6 tháng 1 lần.

Rối loạn chức năng tuyến giáp, cường giáp hoặc suy giáp.

Tăng các men gan SGPT.

Tim mạch: gây loạn nhịp, thúc đẩy hoặc làm nặng các rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện nhịp chậm.

Thần kinh trung ương: mệt lả, run tay chân, cử động vô ư kém phối hợp các động tác, bệnh thần kinh ngoại vi.

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón.

Da: nhạy cảm với ánh sáng, tăng sắc tố da màu nâu xanh.

Tương tác thuốc

Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa.

Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh.

Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin trong máu.

Liều lượng

Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong ṿng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày trong một tháng, sau đó duy tŕ liều thường dung 400mg/ngày.

Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tại nhiều tháng trước khi bị thải trừ.

Chế phẩm và cách dùng

Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg (4-8v) trong 2 tuần. Duy tŕ 400mg/ngày * 5ngày/tuần.

Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% truyền trong 20 phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h.

-              Quinidin

Hấp thu

Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-8h, thuốc c̣n rất ít trong máu sau 24h

Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15 phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm dần

Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn

Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%

Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương (2,3-5mg/dl) đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh quan không chính xác v́ nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin

Chỉ định

Ngoại tâm thu nhĩ (tốt)

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (rất tốt)

Rung nhĩ (sau khi đă dùng đủ digitalis) (rất tốt)

Duy tŕ nhịp xoang sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang (rất tốt)

Rung nhĩ kịch phát với hc W-P-W (rất tốt)

Ngoại tâm thu bộ nối (tốt)

Nhịp nhanh kịch phát bộ nối (tốt)

Ngoại tâm thu thất (tốt đến rất tốt)

Nhịp nhanh thất do digitalis (khá)

Nhịp nhanh thất do digitalis (khá) tuy nhiên quinidin hay gây rung thất ngừng tim nên người ta hay dùng lidocain hơn

Chống chỉ định

Block nhĩ thất

Suy tim nặng

Sức bóp cơ tim giảm, bệnh cơ tim

QT kéo dài

Lưu ư người già yếu nhiều tuổi

Tác dụng phụ và tai biến

Lâm sàng:

Nhức đầu

Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn

RL cảm giác

RL thính giác: ù tai, chóng mặt, điếc

RL thị lực: RL màu sắc ảo ảnh, nh́n đôi

Chảy máu dưới da

HA giảm, trụy mạch, ngừng tuần hoàn, ngất dẫn đến chết đột ngột (2%)

Điện tim:

QT kéo dài ( RL tái cực)

PQ, QRS giăn, kéo dài

Xoắn đỉnh (2%) dẫn đến rung thất, thường gặp ở bệnh nhân nhịp tim chậm, kali máu giảm nhiều

XN: có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo dài

Điều trị ngộ độc

Ngừng quinidin nếu QRS giăn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất thường xuyên

Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung thất shock điện sẽ không hiệu quả

Nếu nhịp chậm, QRS giăn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri, cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu

Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin

Tương tác thuốc

Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin

Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin

Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới 50%

Chế phẩm

Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích chậm 300mg

Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1 viên cách 8-12h/1lần

Quinidin gluconat viên phóng thích chậm (Quinaglute, Cooper) 300mg tương đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần

Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống 800mg (tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg (1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dơi điện tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch c̣n trong, không màu. Không nên điều trị duy tŕ thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch

Liều lượng và cách dùng

Thử test quinidin khi điều trị: cho bệnh nhân uống quinidin sulfat 1v 200mg, theo dơi t́nh trạng lâm sàng: tiêu hóa, điện tim 30phút/lần sau 6h rồi 1h/lần, sau 12h nếu QRS giăn > 25-60% (≥ 0,14s) PQ dài, T dẹt, ST dài vơng ḷng thuyền, sóng U cao phải chống CĐ

Tiêm tĩnh mạch: pha loăng 800mg quinidin gluconat với 40ml dextrose 5%, truyền tốc độ 16mg/phút với người lớn. Theo dơi HA điện tim, ngừng truyền khi đă về nhịp xoang, QRS giăn rộng, mất sóng P, nhịp tim xuống 120l/p. V́ quinidin có nhiều tác dụng phụ nên truyền tĩnh mạch procainamid được ưa dùng hơn quinidin

Uống: quinidin sulfat viên 200mg, cho uống 200-500mg chia làm 4 lần/ngày, v́ thuốc kích thích nên không cho uống vào ban đêm để bệnh nhân ngủ. Không cho quá 3,2g/ngay, liều duy tŕ 200-300mg chia làm 3-4 lần/ngày

Tiêm bắp: quinidin gluconat liều thử test 1ml (80mg), nếu sau 30 phút không có phản ứng cho 5ml (400mg) mỗi 2-4h, không cho quá 2-2,4g trong ngày đầu

Cách dùng quinidin điều trị rối loạn nhịp

Ngày 1

1 viên

Test

 

 

 

Ngày 2

1 viên

1 viên

1 viên

 

3 viên

Ngày 3

1.5 viên

1.5 viên

1.5 viên

 

4.5 viên

Ngày 4

2 viên

2 viên

2 viên

 

6 viên

Ngày 5

2 viên

2 viên

2 viên

2 viên

8 viên

Ngày 6

2.5 viên

2.5 viên

2.5 viên

2.5 viên

10 viên

Ngày 7

3 viên

3 viên

3 viên

3 viên

12 vien

Mỗi lần uống cách nhau 2h30p nếu về nhịp xoang th́ ngừng, chuyển sang điều trị duy tŕ

-              Lidocain

Là thuốc độc bảng B

Tác dụng:

É    Gây tê

É    Tác dụng trên tim:

·    Điều trị rối loạn nhịp thất

·    Ít ức chế co bóp cơ tim

·    Ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất

Chỉ định

Ngoại tâm thu thất (tối ưu)

Nhịp nhanh thất (tối ưu)

Điều trị dự pḥng tim nhanh thất ở bệnh nhân NMCT

Nhanh thất do ngộ độc digitalis hoặc sau sốc điện

Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)

Nhịp nhanh nhĩ (kém)

Chống chỉ định

Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid

HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng

Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất

Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, v́ lidocain làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất

Bệnh gan (thuốc chuyển hóa ở gan)

Suy tim ứ huyết

Bệnh thận, giảm thể tích tuần hoàn hay choáng (thuốc bài tiết qua thận)

Tương tác thuốc

Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin, isoproterenol

Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin

Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid

Tác dụng phụ và độc tính

Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm

Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vă, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắt mờ, nh́n đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giật cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất, suy thở hoặc ngừng thở

Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm, block nhĩ thất hoàn toàn, block xoang nhĩ, ngừng tim

Điều trị ngộ độc

Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu

Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri thiopental (pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch

Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc giăn cơ tác dụng ngắn

Liều lượng và cách dùng

Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loăng, tốc độ 25-50mg/phút. Nếu cần có thể tiêm lần 2 sau 5 phút, không dùng quá 200-300mg/giờ

Truyền tĩnh mạch liên tục: dùng duy tŕ sau xóa ngoại tâm thu thất, nhanh thất, sau tiêm tĩnh mạch. Pha 2 lidocain (50ml) với 450ml glucose 5%, 1ml chứa 4mg truyền tốc độ 1-4mg/phút (1ml=20 giọt) tương đương 20-50 microgram/kg, với người 70kg liều cao hơn có thể gây ngộ độc.

Thường chỉ cần truyền trong ṿng 24 giờ, nếu nhồi máu cơ tim cấp có thể truyền nhiều ngày, phải theo dơi điện tim tránh ngộ độc

Cần ngừng truyền khi nhịp tim bệnh nhân đă ổn định hoặc có dấu hiệu ngộ độc

Tiêm bắp: 200-300mg vào cơ delta

Uống: viên 250mg, uống 500mg cùng thức căn, tác dụng sau 30-90 phút kéo dài 5 giờ

Chế phẩm

Lidocain (BD: Cylocain) dùng trong điều trị chống loạn nhịp, khác với loại dùng để gây tê (không có adrenalin và chất sát trùng)

É    Lọ 25ml hoặc 50ml (dùng 1 lần) để pha dịch truyền, 1ml có 40mg vậy lọ 25ml=1g và lọ 50ml=2g

É    Ống 5ml tiêm bắp, 1ml chứa 100mg (5ml=500mg)

É    Ống 1ml chứa 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

É    Viên 250mg uống 2v/ngày

 

Bảng tổng hợp các thuốc chống RLNT

Phân nhóm

Cơ chế tác dụng

Dược chất

Sử dụng lâm sàng

Nhóm 1

Nhóm 1a

Ức chế kênh natri nhanh (pha 0), kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali

Quinidin

Loạn nhịp thất

Pḥng rung nhĩ kịch phát tái phát

Dùng trong HC WPW

Procainamid

Disopyramid

Nhóm 1b

Chẹn kênh natri. Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)

Lidocain

Điều trị ngay sau NMCT (có nguy cơ ảnh hưởng tới tâm thu)

Nhịp nhanh thất

Rung nhĩ

Phenyltoin

Mexiletin

Torcainide

Nhóm 1c

Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh. Ảnh hưởng rất ít đến tái cực

Flecainid

Ngăn ngừa rung nhĩ kịch phát

ĐT loạn nhịp nhanh thường xuyên

Propafenone

Moricizine

Nhóm 2: Các thuốc chẹn beta giao cảm

TD không chọn lọc

Ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động.

Làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4 (tâm trương) của tế bào tạo nhịp

Propranolon

Giảm tỷ lệ tử vong do NMCT

Ngăn chặn sự tái phát loạn nhip nhanh

Nadolol

TD chọn lọc trên beta1

Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Nhóm 3

 

Kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0

Amiodaron

Trong hội chứng Wolff-Parkinson-White
Sotalol
: cơn nhanh thất và rung nhĩ
Ibutilide
: cuồng nhĩ và rung nhĩ

Sotalol

Ibutilide

Nhóm 4: thuốc chẹn kênh calci

Phenylalkilamin

Kéo dài dẫn truyền trong nút nhĩ thất

Verapamil

Ngăn chặn sự tái phát của nhịp tim nhanh kịch phát trên thất
Giảm
tỷ lệ thất ở bệnh nhân bị rung nhĩ

Benzothiazepin

Giăn ĐM vành

Diltiazem

Dihydropyridin

Giăn mạch ngoại vi

Nifedipin

Nhóm 5: thuốc khác

 

UC trực tiếp nút xoang hoặc các cơ chế khác

Adenosin

ĐT rối loạn nhịp trên thất đặc biệt là ở suy tim có rung nhĩ.

CCĐ trong loạn nhịp thất, xoắn đỉnh

Digoxin

Magnesi Sulfate