PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp-xe phổi là hiện tượng viêm và nung mủ trong nhu mô phổi tạo thành một hay nhiều hang chứa mủ với đường kính từ 2 cm trở lên, phân biệt với viêm phổi hoại tử khi các ổ hoại tử dưới 2 cm. Áp-xe phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hiếm thấy ở sơ sinh, thường gặp ở nam hơn nữ. Áp-xe phổi hình thành thường nhất là sau viêm phổi do Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Streptococci sp, sau đó là Klebsiella pneumonia, Pseudomonas không đáp ứng điều trị hoặc do vi khuẩn yếm khí sau dị vật phế quản bỏ quên hay sau viêm phổi hít.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi

• Sốt? (thường > 40oC) Mệt mỏi? Sụt cân? Đau ngực?

• Ho: thời gian, tính chất đờm khạc ra: màu, hôi?

• Oc mủ? Ho ra máu? Hơi thở hôi?

• Tiền sử: hội chứng xâm nhập.

b. Khám lâm sàng

• Tìm vẻ mặt nhiễm trùng, thở nhanh, co kéo ngực, giảm cử động lồng ngực.

• Khám phổi tìm hội chứng động đặc ở giai đoạn đầu, về sau hội chứng ba giảm.

• Tìm thêm các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng tụ cầu: nhọt da, viêm cơ, viêm cốt tủy xương.

c. Đề nghị xét nghiệm

• Công thức máu: bạch cầu tăng, có thể có thiếu máu nhẹ. VS bình thường hoặc tăng nhẹ.

• X-quang ngực (thẳng, nghiêng): kích thước ổ abces thường từ 2 – 20 cm, vách dày 5 – 15 mm.

• Siêu âm ngực.

• Cấy máu.

• Chọc hút mủ ổ áp xe qua da: nhuộm Gram và cấy mủ, nên gởi cả hai môi trường hiếu khí và kỵ khí khi nghi ngờ tác nhân yếm khí.

• CT ngực

2. Chẩn đoán xác định: khi có

• Hội chứng nhiễm trùng.

• Và biểu hiện tại phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng 3 giảm.

• Và X-quang phổi: khối tròn bờ dầy rõ, có hoặc không có mức khí dịch nằm ngang.

• Hoặc siêu âm ngực: thấy ổ áp xe trong phổi.

3. Chẩn đoán có thể

Hội chứng nhiễm trùng + Biểu hiện tại phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng ba giảm + X-quang hoặc Siêu âm ngực: chưa thực hiện được hoặc hình ảnh không điển hình của ổ áp xe.

4. Chẩn đoán phân biệt

• U lao hay hang lao: thường kèm hạch rốn phổi và xẹp phổi, có thể tìm được BK trong mủ, trên siêu âm có những đốm vôi hóa.

• Tràn dịch màng phổi khu trú: có thể phân biệt dựa vào X-quang và siêu âm xác định vị trí ổ mủ ở màng phổi hay nhu mô phổi.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Kháng sinh.

• Dẫn lưu mủ.

2. Kháng sinh: được phối hợp liều cao, thời gian điều trị 4 - 6 tuần, trong đó ít nhất

2 tuần bằng đường tĩnh mạch.

• Kháng sinh ban đầu:

- Chọn lựa ban đầu: Clindamycin TTM (± Aminoglycosid). Lựa chọn khác nếu có gợi ý trên lâm sàng:

+ Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicillin G liều cao TM (300.000 UI/kg/ngày) + Metronidazol TTM. Nếu dị ứng Penicillin G thì dùng Clindamycin.

+ Nếu nghi ngờ tụ cầu (đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu): Oxacillin TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng quá 5 - 7 ngày).

- Điều chỉnh kháng sinh sau đó theo kháng sinh đồ.

• Đánh giá sau 1 tuần:

- Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X-quang cải thiện thì tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 tuần:

+ PNC G + Metronidazol TM x 2 tuần, sau đó Clindamycin (U) hoặc Metronidazol (U) x 2 tuần.

+ Đối với tụ cầu: Oxacillin TM x 2 tuần, Gentamyin x 5 ngày, sau đó Oxacillin (U) x 2 tuần.

- Diễn tiến không tốt: sốt kéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ còn tồn tại trên X-quang ngực thì thay đổi kháng sinh theo kết quả KS đồ cấy mủ, cấy máu. Nếu cấy mủ hoặc máu âm tính:

+ Đổi sang Cefotaxim/Ceftriaxon + Metrodinazol.

+ Nếu nghi tụ cầu: đổi sang Vancomycin.

3. Dẫn lưu mủ

a. Dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu

• Chỉ định trong áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ.

• Chống chỉ định trong: suy hô hấp, suy tim, ho ra máu, áp xe chưa khu trú, bệnh nhân hôn mê.

b. Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da

• Chỉ định: Khi áp-xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm.

• Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm.

• Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu.

c. Nội soi phế quản

• Chỉ định khi bệnh sử nghi ngờ có dị vật.

• Qua nội soi có thể hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm.

4. Điều trị ngoại khoa

• Dẫn lưu trực tiếp ổ áp xe:

- Thất bại với điều trị nội khoa.

- Ổ áp xe to > 8 cm.

- Dọa vỡ.

- Ho ra máu lượng lớn.

• Cắt thùy phổi:

- Áp xe mạn tính (> 1 tháng).

- Lâm sàng, X-quang không cải thiện.

- Hình ảnh hang có vách dày.

- Biến chứng ho ra máu lượng nhiều, hay ho ra máu tái phát nhiều lần.

IV. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Đa số áp-xe phổi hết sốt sau 6 - 8 ngày, theo dõi X-quang mỗi 2 tuần, mức khí dịch biến mất dần, để lại bờ tròn và mất hẳn sau vài tháng.

Những yếu tố tiên lượng xấu:

• Ổ áp-xe quá lớn, đường kính > 6 cm.

• Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > 6 tuần.

• Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp-xe.

• Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.

• Áp-xe kèm bất thường phế quản (tắc nghẽn, u,…).

V. TÁI KHÁM

Thường kèm X-quang phổi kiểm tra. Tái khám 2 tuần sau xuất viện trong tháng đầu. Sau đó tái khám mỗi tháng trong 3 tháng.



KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com