PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Suyễn là tình trạng viêm mạn tính của đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí, lâm sàng đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát, có thể phục hồi tự nhiên hay do điều trị.

II. CHẨN ĐOÁN CƠN SUYỄN

1. Chẩn đoán cơn suyễn

• Tiền sử có cơn suyễn hoặc đã chẩn đoán suyễn hoặc khó thở giảm khi dùng Salbutamol.

• Lâm sàng:

- Ho, khò khè, khó thở.

- Khám: ran ngáy, ran rít.

• Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác: dị vật đường thở, viêm tiểu phế quản…

2. Yếu tố tiên lượng nặng

• Tiền sử có cơn nặng nhập hồi sức hoặc đặt nội khí quản.

• Ngừng đột ngột Corticoid uống hoặc không tuân thủ chế độ điều trị phòng ngừa.

• Bệnh lý tim mạch.

III. PHÂN ĐỘ CƠN SUYỄN

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Dọa ngừng thở

Tri giác

Tỉnh

Kích thích

Vật vã, hôn mê

Nói

Nói trọn câu

Nói trọn câu

Nói từng từ

Không nói được

Khò khè

Có hoặc không khò khè

Khò khè rõ

Khò khè có thể mất

Khò khè, ngồi cuối người ra trước dễ thở

Nhịp thở

Nhịp thở bình thường hoặc nhanh

Thở nhanh

Thở nhanh

Khó thở
Rút lõm
ngực

Không khó thở khi nằm yên

Rút lõm ngực

Khó thở
Rút lõm ngực
Co kéo cơ ức đòn chũm

SpO2

> 95%

91- 95%

< 91%

< 91%

IV. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN

1. Điều trị cơn suyễn nhẹ và trung bình

a. Đánh giá

• Lâm sàng: cơn suyễn nhẹ hoặc trung bình.

• Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt độ.

• SpO2.

• Cân nặng.

b. Điều trị ban đầu

• Thở Oxy giữ SpO2 ≥ 95%.

• Khí dung β2 tác dụng nhanh Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần, phun lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần (tối thiểu 2,5 mg/lần, tối đa 5 mg/lần).

• Hoặc MDI Salbutamol 2 nhát xịt (cơn suyễn nhẹ) lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần.

• Hoặc MDI với buồng đệm kèm mặt nạ (trẻ < 6 tuổi hoặc cơn suyễn trung bình) 4 - 8 nhát, lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần.

c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu

• Đáp ứng tốt: hết khò khè, hết khó thở, không cần oxy, SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục khí dung hoặc MDI Salbutamol mỗi 4 - 6 giờ trong 1 - 2 ngày.

- Xem xét điều trị ngoại trú nếu diễn tiến tốt.

• Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng:

- Nhập viện.

- Prednisolon uống sớm, nếu không đáp ứng sau liều khí dung salbutamol đầu tiên. Liều 1 - 2 mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ (tối đa 60 mg/ngày).

+ Trẻ < 20 kg: liều 2,5 mg/lần, ngày 3 lần.

+ Trẻ > 20 kg: liều 5 mg/lần, ngày 3 lần.

Lưu ý: Corticoid tĩnh mạch khi nôn ói nhiều, không uống được.

- Xem xét khí dung Budesonid: liều 1 - 2 mg/lần, phun ngày 2 lần khi trẻ không thể uống hoặc có chống chỉ định dùng corticoid đường toàn thân như đang bị thủy đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dạ dày tá tràng.

- Tiếp tục khí dung Salbutamol mỗi 1- 3 giờ.

- Phối hợp khí dung Ipratropium mỗi 1- 3 giờ:

+ Trẻ < 2 tuổi: 250 μg.

+ Trẻ > 2 tuổi: 500 μg.

• Diễn tiến nặng hơn: xem phần xử trí cơn suyễn nặng.

d. Theo dõi

• Trong giờ đầu: dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng, SpO2.

• Sau đó nếu diễn tiến tốt: mỗi 1 - 2 giờ.

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Lâm sàng: hồng hào, khò khè, khó thở, ran rít.

- SpO2.

e. Điều trị ngoại trú

• Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú:

- Sinh hoạt, chơi bình thường.

- SpO2 ≥ 95% với khí trời.

- Ăn uống bình thường.

• Điều trị:

- Tiếp tục MDI Salbutamol mỗi 4 - 6 giờ trong 24 - 48 giờ.

- Tiếp tục prednisolon uống nếu đã dùng 0,5 mg/kg mỗi 12 giờ trong 3 ngày.

- Tiếp tục thuốc phòng ngừa nếu có.

• Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay.

• Hẹn tái khám sau 1 - 3 ngày.

• Phòng ngừa suyễn theo phân độ bệnh suyễn.

2. Điều trị cơn suyễn nặng

Nhập cấp cứu hoặc hồi sức.

a. Đánh giá

• Lâm sàng: cơn suyễn nặng.

• Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

• SpO2.

• Cân nặng.

b. Điều trị ban đầu tại khoa cấp cứu hoặc hồi sức

• Oxy qua mặt nạ để cung cấp FiO2 cao và tránh gián đoạn cung cấp oxy mỗi khi chuẩn bị phun khí dung, giữ SpO2 95%.

• Khí dung phối hợp β2 tác dụng nhanh Salbutamol phun với nguồn oxy (để tránh thiếu oxy khi phun khí dung với khí nén).

Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần, phun lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần (tối thiểu 2,5 mg/lần, tối đa 5 mg/lần).

• Phối hợp khí dung Itratropium:

- Liều:

Trẻ < 2 tuổi: 250 μg.

Trẻ > 2 tuổi: 500 μg.

- Ipratropium có thể pha chung với Salbutamol.

• Corticoid tĩnh mạch. Hydrocortison 5 mg/kg TM hay Methylprednisolon 1 mg/kg mỗi 6 giờ.

c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu

• Đáp ứng tốt: bớt khó thở, SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục oxy giữ SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục khí dung Salbutamol và Itratropium mỗi 4 - 6 giờ trong 24 giờ.

- Tiếp tục Hydrocortison tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ.

• Đáp ứng không hoàn toàn hoặc xấu hơn:

- Tiếp tục oxy giữ SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục khí dung Salbutamol và Itratropium mỗi 4 - 6 giờ trong 24 giờ.

- Tiếp tục Hydrocortison tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ.

- Trẻ >1 tuổi: dùng Magnesium sulfate.

+ Magnesium: dãn phế quản tốt. Hiệu quả an toàn hơn so với Theophylin và β2 giao cảm truyền tĩnh mạch.

+ Không sử dụng Magnesium sulfate cho trẻ < 1 tuổi vì chưa có bằng chứng an toàn.

+ Liều: Magnesium sulfate 25 - 75 mg/kg, trung bình 50 mg/kg TTM trong 20 phút đối với trẻ ≥ 1 tuổi. Cách pha: dung dịch hiện có Magnesium sulfate 15%, pha loãng thêm ít nhất 2 lần thể tích để được dung dịch nồng độ không quá 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút: Dãn phế quản tốt, hiệu quả và an toàn so với Theophylin và β2 truyền tĩnh mạch.

- Trẻ ≤ 1 tuổi: dùng Theophylin: Aminophylline TTM: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút (nếu có dùng Theophyllin trước đó thì dùng liều 3mg/kg), duy trì 1mg/kg/giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ Theophylin máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12 – 24 giờ (giữ mức 10-20 μg/ml # 60

-110 mmol/L).

• Xét nghiệm khí máu.

• Xem xét chuyển khoa hồi sức.

d. Diễn tiến không cải thiện hoặc xấu hơn

• Tiêu chuẩn chuyển khoa hồi sức:

- Khó thở tăng.

- SpO2 < 91%.

- Có chỉ định đặt nội khí quản.

- PaCO2 > 45 mmHg.

- Rối loạn tri giác, hôn mê.

- Có chỉ định truyền Magnesium, Salbutamol, Theophylin.

• Điều trị:

- Oxy.

- Tiếp tục khí dung Salbutamol mỗi 1 giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 2 - 4 giờ cho đến khi cắt cơn.

- Phối hợp với khí dung Ipratropium mỗi 1 giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 4 -6 giờ cho đến khi cắt cơn.

- Tiếp tục Corticoid tĩnh mạch, Magnesium sulfate truyền tĩnh mạch.

- β2 giao cảm truyền tĩnh mạch: Salbutamol: liều tấn công 15 μg/kg TTM trong 20 phút, sau đó duy trì 1 μg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và Kali máu mỗi 6 giờ.

- Trẻ > 1 tuổi:

+ Aminophylin truyền tĩnh mạch.

+ Theophylin do độc tính cao chỉ sử dụng khi thất bại với khí dung và truyền tĩnh mạch Magnesium hoặc salbutamol.

- Kháng sinh nếu có viêm phổi hay bằng chứng nhiễm trùng.

e. Xét nghiệm

• Khí máu động mạch.

• Đường huyết, Ion đồ.

• Nồng độ Theophyllin/máu (khi điều trị Theophyllin).

• X-quang ngực: ứ khí, biến chứng tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, viêm phổi bội nhiễm.

f. Không sử dụng

• Kháng sinh thường quy.

• Thuốc loãng đờm vì loãng đờm dạng đặc có thể gây tắc nghẽn đường thở.

• Vật lý trị liệu hô hấp không thường quy vì gây khó chịu cho trẻ.

g. Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn.

• Lâm sàng.

• SpO2.

• Khí máu.

• Nồng độ Theophyllin/máu (khi điều trị Theophyllin).

3. Điều trị cơn suyễn đe dọa tính mạng

Nhập khoa cấp cứu hoặc hồi sức.

a. Đánh giá

• Lâm sàng: thở không đều, tím tái, hôn mê, SpO2 < 90%.

• Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

• SpO2.

• Cân nặng.

b. Điều trị ban đầu

• Oxy qua mặt nạ để cung cấp FiO2 cao và tránh gián đoạn cung cấp oxy mỗi khi chuẩn bị phun khí dung, giữ SpO2 ≥ 95%.

• Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần) hoặc Terbutaline tiêm dưới da (Terbutalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần) mỗi 20 phút, tối đa 3 lần. Lý do:

- Tắc nghẽn đường thở nặng nên khí dung ít tác dụng.

- Trong thời gian chuẩn bị dụng cụ phun khí dung (3-5 phút). Hoặc không có sẵn thuốc khí dung.

• Khí dung Salbutamol và Itratropium với nguồn oxy.

• Hydrocortison 5 mg/kg TM mỗi 6 giờ hoặc Methylprednisolon 1mg/kg/lần TM mỗi 6 giờ.

c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu

• Đáp ứng tốt: bớt khó thở, SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục oxy giữ SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục khí dung Salbutamol và Ipratropium mỗi 4 - 6 giờ trong 24 giờ.

- Tiếp tục Hydrocortison tĩnh mạch hoặc Methylprednisolon TM trong 24 giờ.

• Đáp ứng không hoàn toàn hoặc xấu hơn:

- Tiếp tục oxy giữ SpO2 ≥ 95%.

- Tiếp tục khí dung Salbutamol và Ipratropium mỗi 4 - 6 giờ trong 24 giờ.

- Tiếp tục Hydrocortison tĩnh mạch hoặc Methylprednisolon TM trong 24 giờ.

• Magnesium sulfate truyền tĩnh mạch ở trẻ > 1 tuổi.

• Theophylin truyền tĩnh mạch ở trẻ ≤ 1 tuổi.

• Xét nghiệm khí máu.

d. Diễn tiến không cải thiện hoặc xấu hơn

• Oxy hoặc thở máy.

• Tiếp tục khí dung Salbutamol mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 2 - 4 giờ cho đến khi cắt cơn.

• Phối hợp với khí dung Ipratropium mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 4 - 6 giờ cho đến khi cắt cơn.

• Thường ngừng Ipratropium sau 48 giờ để hạn chế tác dụng phụ tương tự Atropin của Itratropium.

• Tiếp tục Corticoid tĩnh mạch.

• β2 giao cảm truyền tĩnh mạch:

- Salbutamol: liều tấn công 15 μg/kg TTM trong 20 phút, sau đó duy trì 1 μg/kg/phút.

- Cần kiểm tra khí máu và Kali máu mỗi 6 giờ.

• Aminophylin truyền tĩnh mạch:

- Tác dụng cải thiện suy hô hấp do tăng hoạt động cơ hoành, tuy nhiên tác dụng phụ nhiều nên chỉ dùng khi thất bại với khí dung.

- Theophylin khoảng an toàn hẹp nên chỉ dùng cơn suyễn nặng không đáp ứng khí dung và Magnesium hoặc đã truyền salbutamol.

• Kháng sinh nếu có viêm phổi hay bằng chứng nhiễm trùng.

e. Xét nghiệm

• Khí máu động mạch.

• Đường huyết, Ion đồ.

• Nồng độ Theophyllin/máu (khi điều trị Theophyllin).

• X-quang ngực: ứ khí, biến chứng tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, viêm phổi bội nhiễm.

f. Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn.

• Lâm sàng.

• SpO2.

• Khí máu.

• X-quang phổi nghi ngờ viêm phổi bội nhiễm hoặc tràn khí màng phổi.

• Đáp ứng tốt:

- Hết khó thở.

- Không cần oxy.

- SpO2 ≥ 95%.

g. Diễn tiến xấu

• Oxy hoặc thở máy.

• Tiếp tục khí dung Salbutamol mỗi 1-2 giờ.

• Phối hợp với khí dung Itratropium mỗi 4 - 6 giờ.

• Tiếp tục Corticoid tĩnh mạch.

• Tiếp tục Magnesium tĩnh mạch.

• Tiếp tục Theophyllin truyền tĩnh mạch.

• Bù dịch.

• Điều trị rối loạn điện giải.

• Kháng sinh: khi có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đờm mủ, X-quang có viêm phổi.

• Theo dõi khí máu.

• Đặt nội khí quản, thở máy: khi ngừng thở hay thất bại tất cả các điều trị trên.

V. THỞ MÁY TRONG SUYỄN

1. Chỉ định đặt nội khí quản

• Cơn ngừng thở hoặc ngừng thở.

• Thất bại với oxy kèm đã điều trị tích cực khí dung Salbutamol phối hợp Ipratropium và tất cả thuốc dãn phế quản truyền tĩnh mạch.

- Thở chậm, kiệt sức kèm rối loạn tri giác.

- PaCO2 ↑dần > 60 mmHg kèm rối loạn tri giác.

- PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2< 90% khi thở oxy FiO2 100%.

2. Thở máy

• Đặt NKQ đường miệng (ống NKQ lớn giảm lực cản, dễ hút đờm).

• An thần liệt cơ:

- Midazolam TM (nhanh, ngắn).

- Ketamin TM 1-1,5mg/kg (↑

Cathecholamin, dãn cơ trơn phế quản).

- Propopol (CĐ cao huyết áp).

- Dãn cơ: Vecuronium. Không dùng Morphin vì gây co thắt phế quản.

• Nguyên tắc thở máy trong suyễn:

- Đảm bảo PaO2 tốt.

- Chấp nhận PaCO2 cao < 60 mHg + Auto PEEP 10-15 cmH2O, tránh thông khí quá mức → chấn thương áp lực.

• Thông số máy thở:

- Chế độ kiểm soát áp lực (so với thở thể tích: thở áp lực sẽ thông khí tốt hơn ở cùng trị số thể tích khí lưu thông).

- Tần số ↓ nhịp thở theo tuổi.

- I/E: ½ - 1/3 (↓ thời gian hít vào, ↑ thời gian thở ra).

- ↓ Tidal Volum.

- PEEP 4 - 6 cmH2O # ¾ PEEP toàn phần.

• Chú ý quan sát di động lồng ngực, giữ PCO2 ≤ 60 mmHg và pH 7,2 và theo dõi PEEP.

Vấn đề

Mức độ chứng cứ

Trong điều trị suyễn cơn nặng, aminophylline TTM kết hợp với ß2- agonists khí dung và glucocorticoids đường toàn thân cải thiện chức năng phổi trong 6 giờ điều trị.

I

Cochrane 2009

Corticosteroids đường toàn thân có lợi cho trẻ nhập viện vì cơn suyễn: xuất viện sớm hơn và ít tái phát hơn. Corticosteroids dạng hít hoặc khí dung hiệu quả kém hơn so với corticosteroids đường toàn thân trong điều trị suyễn nặng.

I

Cochrane 2008

Anticholinergics với ß2-agonists lặp lại nhiều liều thì an toàn và cải thiện chức năng phổi trong suyễn nặng.

I

Cochrane 2008

phác đồ điều trị cơn suyễn



KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com