PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP (NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA)

I- ĐẠI CƯƠNG:

1- ĐỊNH NGHĨA:

Tiêu chảy cấp là tình trạng đi tiêu ra khối lượng phân và dịch > 200g/ 24 h trong vài ngày và bị ít hơn 2 tuần.

2- NGUYÊN NHÂN:

Vi trùng, virus, ký sinh trùng, thuốc, đồ ăn, khởi đầu đợt cấp của 1 bệnh mạn tính

- Vi trùng: Diarrheagenic Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae O1, V. cholerae O139*, Shigella species, V. parahaemolyticus, Bacteroides fragilis, Nontyphoidal Salmonellae, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis

- Virus: Rotavirus, Norovirus (calicivirus), Adenovirus (serotype 40/41), Astrovirus, Cytomegalovirus

- Ký sinh trùng:

+ Protozoan (nguyên sinh bào): Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Microsporida*, Entamoeba histolytica, Isospora belli*, Cyclospora cayetanensis, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis

+ Helminths (giun, sán): Strongyloides stercoralis, Angiostrongylus costaricensis, Schistosoma mansoni, S. japonicum

II- CHẨN ĐOÁN:

1- Khám lâm sàng:

- Hỏi bệnh sử:

Có ăn uống gì lạ ở ngoài đường? Có đi du lịch? Có tiền căn đang dùng kháng sinh hay đang điều trị bệnh nào khác? Dị ứng, miễn dịch giảm?

- Kiểu tiêu chảy ít đau bụng kèm lương phân nhiều nghĩ nhiều đến tổn thương ruột non hay đoạn ruột già gần

+ Tiêu chảy phân ít,cảm giác mót rặn (tenesmus) có đàm máu và đau bụng nhiều tổ thương trực tràng hay đại tràng thấp

- Bệnh nhân có sốt, tụt huyết áp, tim nhanh, da khô thiếu nước, khô miệng là những dấu mất nước nghiêm trọng.

- Cần phải để ý loại trừ các bệnh lý ngoại khoa (dấu hiệu phản ứng phúc mạc): viêm ruột thừa cấp, túii thừa

2- Cận lâm sàng:

- Đa số các trường hợp tiêu chảy cấp nhẹ thương tự khỏi sau vài ngày cho nên cần thăm khám kỹ trước khi cho xét nghiệm nều thấy thực sự cần thiết.

- Cấy phân khi nào: khi bệnh nặng, sốt cao, tiêu đàm máu, phân soi có bạch cầu, bệnh suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có tiền sử bị hội chứng ruột kích thích.

- Cấy máu: khi sốt cao, dọa shock, hay suy giảm miễn dịch nặng

- Nội soi trực tràng:

+ Chỉ định: phân có máu, mót rặn kéo dài 3-4 ngày liền.

+ Soi kèm sinh thiết giúp chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng và đợt bùng phát (flare) của viêm loét ruột .

+ Soi giúp chẩn đoán loại trừ viêm ruột do thiếu máu cục bộ

+ Soi giúp chẩn đoán tiêu chảy do nhiễm C.dificille nhanh nếu có hình ảnh màng giả mạc đặc trưng.

+ Soi và quan sát thêm trên kính hiển vi mẫu mô + làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh lý amib

+ Sinh thiết qua soi trực tràng giúp chẩn đoán bệnh lý viêm hậu môn trực tràng cấp do Cytomegalo virus hay herpes virus.

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm

+ Chụp phim bụng đứng khi nghi ngờ bệnh nhân có bệnh lý ngoại khoa, nhiễm

C.difficile, amib.

+ MSCT bụng

3- Các triệu chứng chính để chẩn đoán:

+ Sốt cao, phân có máu nhiều, đau bụng dữ dội, đau không bớt sau 3-4 ngày điều trị nâng đỡ ban đầu là tình trạng nặng

+ Cần soi trực tràng và sinh thiết (nếu cần) khi bệnh nhân tiêu máu, mót rặng 3-4 ngày.

+ Soi dạ dày và sinh thiết khi bệnh nhân bị tiêu chảy dai dẳng, dấu hiệu kém hấp thu, suy kiệt.

+ Cấy phân để tìm: Sallmonela, Shighella và Campylobacter nếu tiêu chảy không giảm sau 3-4 ngày.

+ Các triệu chứng: tiêu chảy, mót r ặng, sốt, đau bụng có thể chồng lấn lên nhau, có thể không xuất hiện hết các triệu chứng

+ Clostridium difficile có thể gây tiêu chảy cấp và nặng ở cả 2 thời kỳ sớm và xa (sau khi nhiễm khoảng <3 tháng), khi dùng kháng sinh hay nhiễm trùng đường ruột gây tiêu chảy khi nằm viện. Yếu tố nguy cơ cao khi nhiễm C.dificille: tuổi cao trên 65, suy thận, giảm miễn dịch, tăng bạch cầu > 20.000/microL

+ Tiêu chảy nặng có xuất huyết ruột do E.Coli O157: strong lâm sàng sẽ có: tiêu máu, đau bụng, tình trạng nhiễm độc, sốt nhẹ hay không sốt; Tăng ure máu, thiếu máu hay viêm mạch máu ngoại vi tiến triển. Nếu nghi ngờ có con này tuyệt đối tránh dùng kháng sinh.

+ Nếu nghi bệnh Giardia : chẩn đoán ELISA tìm kháng thể kháng Giardia trong phân.

+ Khoảng gần 10% bệnh nhân có tiêu chảy nhiễm trùng có thể tiến triển thành hội chứng ruột kích thích (IBS) sau khi bệnh.

III- ĐIỀU TRỊ:

1- BÙ DỊCH:

- Nếu nhẹ thì cho uống nước ORS có tỷ trọng thấp (nồng độ natrichlorid 2,6g/l; glucose 13,5g/l , 1,5g potassium chloride, 2,5g sodium bicarbonate và có tổng độ thẩm thấu (245mOsm/l)).

- Nặng: truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc Lactated Ringer)

2- THUỐC CHỐNG TIÊU CHẢY (ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG) :

* Loperamide (Imodium) chỉ cho khi bệnh nhân không có sốt, không bị liệt ruột, không có tiêu đàm máu.

+ Loperamide có thể làm giảm thời gian phóng thích phân tạo điều kiện cho trực khuẩn lỵ và ETEC xâm nhập đường ruột.

+ Loperamide chống chỉ định trong toxic megacolon (viêm loét đại tràng nhiễm độc).

- Liều dùng thường :

+ bắt đầu bằng 1-2 viên.

+ sau đó duy trì 1-2 viên / 6 -8 giờ.

* Các thuốc hấp phụ khác có thể an toàn hơn Loperamide:

+ Than Hoạt : Carbotrim : 1-2 viên x 3-4 lần/ngày.

+ Đất sét: Smecta: 1 -2 gói x 2- 4 lần/ ngày.

* Men vi sinh đường ruột : Antibio, Enterogermina, Lactomine

+ Có thể sử dụng nhưng chứng cứ để khuyến cáo dùng thường qui là chưa có.

+ Tuy nhiên thuốc đặc biệt hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy cấp do loạn khuẩn do dùng kháng sinh.

3- ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM:

- Nếu tiêu chảy cấp do EHEC (Enterohaemorrhagic Escherichia coli serotype O157:strong) thì càng không nên dùng vì nguy co bị hội chứng HUS (tán huyết cấp và suy thận cấp)

- Đa số các tiêu chảy cấp tự khỏi trong vòng 2-4 ngày. Tình trạng sử dụng kháng sinh vẫn khá phổ biến.

- Tiêu chảy cấp do siêu vi không nên dùng kháng sinh.

- Kháng sinh chỉ có lợi cho một số trường hợp như nhiễm Campylobacter hay Aeromonas, Yersinia.

- Kháng sinh theo kinh nghiệm (thường là nhóm quinolone) nên cho khi: Sốt cao >38,9 độ, truỵ mạch, tiêu máu nhiều, bệnh đi du lịch mới phát và có biểu hiện tiêu chảy nhiều, mất nước nặng và kéo dài hơn 1 tuần.

4- ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN:

==> Tiêu chảy do nhiễm siêu vi

A. Nhóm Norovirus

- Ủ bệnh 12-48h sau nhiễm, triệu chứng có thể: buồn nôn, ói, tiêu chảy nước, quặn bụng và có thể kèm sốt nhẹ <38,6 độ.

- Bệnh kéo dài khoảng 3 ngày.

- Điều trị triệu chứng(loperamide, bismuth salicylate), bù nước và điện giải.

- Bệnh có thể nặng khi có viêm dạ dày ruột, ở người già với nhiều bệnh kết hợp.

B. Rotavirus (bệnh có thể ngừa bằng vaccine)

- Bệnh thường mùa lạnh, gặp ở trẻ em và sơ sinh.

- Triệu chứng là tiêu chảy nước và ói nhiều kèm sốt. Làm trẻ dễ bị mất nước nặng. -Nên điều trị bù nước tích cực.

- Trẻ lớn và người lớn thường bị tái nhiễm nhiều lần không triệu chứng.

C- Các siêu vi khác: Enteric adenovirus , Astrovirus, Cytomegalovirus điều trị cũng chủ yếu là bù nước và điều trị triệu chứng.

==> Tiêu chảy do vi trùng

A.Shigellose

- Do ăn uống kém vệ sinh, ủ bệnh khoảng 3 ngày. Triệu chứng tiêu chảy nước và tiêu đàm máu sớm, mót rặng, sốt.

- Soi trực tràng có thể thấy viêm, sinh thiết (nếu cần) để chẩn đoán phân biệt với các bệnh do các nguyên nhân khác như: Campylobacter, nontyphoidal Salmonella, hay 1 đợt bùng phát của IBD)

- Soi phân có thể có bạch cầu --> cấy phân.

- Ở người khỏe bình thường bệnh tự khỏi khoảng 1 tuần.

- Kháng sinh điều trị (nhóm fluoroquinolone) cho người lớn và azithromycin cho trẻ em làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhiễm trùng huyết (nếu có bacterimia).

- Biến chứng viêm dạ dày ruột, toxic megacolon: hiếm.

B. Nontyphoidal Salmonellosis (Salmonella typhimurium và Salmonella enteritidis)

- Nhiễm trùng qua đường phân miệng, đồ ăn (thịt bò xay, thịt gia cầm, trứng, sữa, rau không sạch, bơ đậu phọng...)

- Triệu chứng rối loạn tiêu hoá như: buồn nôn, ói và sốt, tiêu chảy vài ngày ít khi tới 10ngày, ít khi tiêu máu, cấy phân phải 3-5 ngày sau khi bệnh.

- Kháng sinh điều trị: không cần thiết ở người trẻ, đang khoẻ mạnh trước đó và hiện tại triệu chứng nhẹ hay trung bình.

+ Nếu có dùng thì sử dụng nhóm fluoroquinolone.

- Điều trị phòng ngừa khoảng 2 tuần kháng sinh cho nhóm người có nguy cơ cao: suy giảm miễn dịch (Dùng ức chế miễn dịch, nhiễm HIV)

C. Campylobacter

- Có 2 nhóm Campylobacter coli và jejuni gây tiêu chảy do viêm ruột, nhiễm độc.

- Bệnh cũng có thể có tiêu máu (30-50%), đau bụng quặn cơn, tiêu chảy nhiều, sốt ( 70-90%).

- Bệnh tự khỏi sau 5-9 ngày.

+ Có 1 số trường hợp có thể nặng nề dẫn đến các triệu chứng có thể nghĩ đến chẩn đoán viêm ruột thừa nhất là với trẻ em.

- Chẩn đoán xác định bằng cấy phân hay soi tươi thấy xoắn khuẩn chuyển động nhanh (nếu cấp cứu).

- Điều trị kháng sinh giảm các triệu chứng trong vòng 1-2 ngày. Dùng nhóm Macrolide như Erythromycin hay Azithromycin hoặc fluoroquinolones thay thế nếu thấy có kháng thuốc.

- Biến chứng có thể xảy ra khi nhiễm Campylobacter jejuni: viêm khớp hay hội chứng Guillain-Barré.

D. Yersinia

- Có 2 nhóm có thể gây bệnh là Yersinia enteroclitica và Y.pseudotuberculosis gây viêm ruột và tiêu chảy ở người.

- Nhóm Yersinia trên tấn công mảng Payer trong ruột hồi tràng gây viêm ruột có các triệu chứng sau: sốt, đau quặn bụng, tiêu chảy có thể có máu, có thể kèm theo buồn nôn và nôn ói.

- Bệnh có thể bị viêm hầu họng kèm theo do vi khuẩn khác trong khi bị viêm ruột do nhiễm Yersinia.

- Ở trẻ em và trẻ vị thành niên có thể bị tiêu chảy nhẹ, tuy nhiên triệu chứng đau bụng dưới đặc biệt là đau vùng hố chậu + tăng bạch cầu có thể nghĩ viêm ruột thừa mà khi mổ ra chỉ thấy việm hồi tràng (ileitis) hay viêm hạch mạc treo (mesenteric adnitis).

- Chẩn đoán: Cấy máu, dịch mô hay cơ thể hay mẫu mô khi phẫu thuật.

+ Cấy họng có thể phát hiện viêm hầu họng.

+ Xét nghiệm: Antibodies IgM Yersinia.

+ Chụp CT hay siêu âm bụng có thể thấy hình ảnh viêm ruột hồi tràng và viêm hạch mạc treo mà bình thường không có ở bệnh cảnh viêm ruột thừa.

- Điều trị:

+ bù nước điện giải.

+ kháng sinh cho khi có bằng chứng khá rõ về viêm ruột do Yersinia. Điều trị kháng sinh uống íluoroquinolones và cho trẻ em nhóm sulfamethozazole-trimethoprim (bactrim) trong vòng 5-7ngày.

+ Nếu cần cho kháng sinh chích thì nhóm cefalosporin-3 có thể cho 2-3 tuần.

- Biến chứng có thể là kích hoạt tình trạng viêm khớp, hồng ban dạng nốt, hay bệnh tự miễn

E. Listeriosis - Nhiễm Listeria monocytogenes

- Là 1 trực khuẩn giống Bạch hầu có nhiều trong đất, động vật, đồ ăn: bơ, sốt, và thịt chế biến sẵn.

- Triệu chứng viêm dạ dày ruột có thể tự khỏi trong vòng 2 ngày: buồn nôn,nôn, mệt mỏi, sốt, tiêu chảy.

+ Bệnh nhân nữ đang có thai có thể chỉ có triệu chứng nhẹ như cảm cúm thông thường mà không có các triệu chứng của viêm dạ dày ruột.

- Chẩn đoán: bằng nuôi cấy máu hay dịch não tuỷ tìm Listeria monocytogenes .

- Điều trị: kháng sinh Ampicillin, penicillin G, Bactrim

F. Phay khuẩn noncholera (Noncholera Vibrio)

- Một số loại phẩy khuẩn không phải tả như Vibrio parahaemolyticus có thể gây tiêu chảy ở người. Nó cũng sống trong môi trường nước mặn hay nước lợ và có thể lan truyền sang các nguồn nước khác theo đó có thể nhiễm vào đồ hải sản như sò, hàu, tôm cua...Khi vào cơ thể người sẽ tạo ra enterotoxin.

- Triệu chứng là: tiêu chảy có thể có đàm máu, đau quặn bụng, sốt, buồn nôn, nôn. - Bệnh có thể tự khỏi sau 3ngày.

- Xét nghiệm tìm vi trùng trong phân nếu nghi ngờ có dịch.

- Điều trị chủ yếu là bù nước, điện giải có thể sử dụng thêm kháng sinh nhóm doxycillin hay quinolone sẽ giảm nhanh triệu chứng và nằm viện.

G. Phẩy khuẩn tả

- Dịch tả thường có ở vùng châu Á, PHi, Trung và Nam Mỹ, nguyên do chủ yếu là nguồn nước hay thức ăn nhiễm khuẩn.

- Triệu chứng thường là tiêu phân nước dữ dội có khi hàng lít dịch, kèm theo đó là ói, ít khi sốt. Bệnh gây mất nước nghiêm trọng nếu không bù kịp sẽ gây giảm kali, acid chuyển hoá và suy thận cấp.

- Điều trị:

+ chủ yếu bù nước và điện giải đường uống qua ống dạ dày và đường tĩnh mạch kịp thời.

+ Kháng sinh có thể dùng là Tetracycline, doxycyclin, azithromycin sẽ giảm sự mất nước.

H. Aeromonas

- Sinh trưởng tự nhiên trong nguồn nước chủ yếu gây bệnh cho cá và động vật.

- Nó tạo ra nhiều toxin làm tổn thương, xuất huyết, tiêu huỷ mô đường ruột. Bệnh thường gặp ở người mới đi du lịch ở các vùng thiếu vệ sinh an toàn thực phẩm.

- Tri ệu chứng: Ói, sốt, tiêu chảy tự khỏi sau 5-7 ngày.

- Điều trị: Bactrim, fluoroquinolone

I. Plesiomonas shigelloides giống Aeromonas cũng gây bệnh cho cá, động vật.

- Triệu chứng là viêm dạ dày ruột có thể tiêu chảy nhẹ và tự khỏi vài ngày. Nếu triệu chứng kéo dài và nặng nề hơn thì cần phải nhập viện làm xét nghiệm xác định chẩn đoán.

- Điều trị: Bactrim, fluoroquinolones, cephalosporin.

J. Enterotoxigenic E coli (ETEC)

- Thường gây bệnh cho trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, có thể gây cho người đi du lịch.

- Yếu tố gây bệnh chính là heat-labine toxin (LT) và heat-stable toxin ( STa).

- Triệu chứng: nôn ói, tiêu chảy nhiều, sốt, đau quặn bụng... có thể vài ngày đến 1 tuần.

- Tổn thương đường ruột không viêm nên soi phân không thấy bạch cầu.

- Xét nghiệm cấy phân và định dạng serotype để xác định chẩn đoán so với các chủng E. coli.

- Điều trị triệu chứng bù nước, điện giải, và kháng sinh ngắn ngày.

K. Enteropathogenic E coli (EPEC)

- Thường gây bệnh cho trẻ < 2tuổi. EPEC làm tổn thương bờ bàn chải ruột nên gây tiêu chảy nặng nề ở trẻ nhỏ, sơ sinh. Đa số tự khỏi.

- Điều trị : bù nước, điện giải, kháng sinh Bactrim, colistin

L. Enteroaggregative E coli ( EAEC)

- Gây tiêu chảy ở cả nước đã phát triển và đang phát triển. Gây tiêu chảy, s ốt nhẹ, đau bụng

- Điều trị: Ciproíloxacin, Rifaximin, Azithromycin

M. Enteroinvasive E coli (EIEC)

- Gây tiêu chảy do viêm dạ dày ruột.

- Điều trị: Tr ẻ em: azithromycin, người lớn: fluoroquinolone

N. Enterohemorrhagic E cloi(EHEC)

- Bệnh có thể lây từ người qua người.

- Vi trùng tiết ra độc chất gây tổn thương niêm mạc ruột, gây tổn thương vi mạch máu dẫn tới tiêu ra máu và có thể dẫn tới hội chứng tán huyết tăng ure máu, xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết do tổn thương vi mạch.

+ E coli o157: strong là nhóm serotype có thể gây bệnh nặng thường gặp.

- Sau thời gian 3-5 ngày ủ bệnh, người bệnh sẽ bị tiêu chảy nhiều nước trong 2-5 ngày và diễn tiến tới tiêu máu khoảng 90% các ca. Đau bụng dữ dội có thể khu trú 1/4 bụng dưới phải. có thể kèm theo là sốt nhẹ vài trường hợp.

- Các triệu chứng sẽ kéo dài vài ngày đến 2 tuần hay hơn nữa.

- Xét nghiệm máu có tăng bạch cầu lên 10.000-20.000.

+ Soi ruột sẽ thấy viêm lở (friable), đỏ, loét nặng niêm mạc.

+ Chụp hay siêu âm đường ruột thấy dày thành ruột ở vùng đại tràng phải.

+ Bạch cầu trong phân có thể thấy khi soi phân.

- Chẩn đoán xác định khi có kết quả cấy phân và xét nghiệm ELISA tìm Shiga toxin trong phân (coi chừng dương giả).

- Điều trị nâng đỡ truyền dịch, không đươc dùng thuốc nhóm loperamide.

- Kháng sinh không có lơi trong bênh này mà có khi có hai khi làm tăng nguy cơ dẫn đến hôi chứng tán huyết do tăng ure máu ở trẻ < 10 tuổi (đã có nghiên cứu dùng kháng sinh bất lợi hơn không dùng).

O. Staphylococcus aureus

- S.aureus gây tiêu chảy do độc chất nó tạo ra trên thức ăn bảo quản không đúng bị nhiễm khuẩn.

- Các thức ăn dễ bị nhiễm: kem, thịt muối (ham), mayonaise...nhiễm S.aureus sẽ sinh ra độc tố.

- Tri ệu chứng là tiêu chảy,ói sau ăn 6 tiếng, kèm đau bụng và kéo dài không quá 24h.

- Bù nước và điện giải, chú ý điều chỉnh kiềm chuyển hoá do ói nhiều.

P. Baciilus cereus

- Có thể có trong cơm bảo quản không tốt sau nấu chín, thịt không sạch, các loại xốt và thực phẩm khác.

- Trực khuẩn Gram (+) tạo ra độc tố gây tiêu chảy, ói. Sau khi vào cơ thể 3h nó có thể gây ói, tiêu chảy.

- Điều trị triệu chứng bù nước điện giải.

Q. Clostridium dificille

- Trực khuẩn gram dương, có thể gây tiêu chảy nặng phải nhập viện.

+ Vi trùng có thể biến đổi tăng sinh khi vi trùng đường ruột bị thay đổi sau 1 đợt dung kháng sinh: aminopenicillin, íluoroquinolone, cephalosporin, clindamycin, và ngay cả nhóm metronidazole.

+ Vi trùng có thể phát triển ở bệnh nhân đang hóa trị ung thư hay 1 đợt cấp của hội chứng ruột kích thích (IBD)

+ Sau khi sinh sôi trong ruột nó sẽ tạo ra 2 độc chất A và B gây độc niêm mạc ruột và tạo ra sự xuất tiết.

- Người bệnh có thể mang trùng không triệu chứng.

+ Có thể bị triệu chứng nặng sau 1 đợt điều trị kháng sinh: mệt mỏi, tiêu chảy nhiều, đau căng bụng, sốt nhẹ, tiêu có thể có máu, bạch cầu trong phân.

- Chẩn đoán viêm ruột do C. dificille bằng tìm độc chất trong phân thông qua tế bào fibroblast trong phân.

- Soi hậu môn trực tràng tìm hình ảnh giả mạc là hình ảnh có thể của viêm do C.dificille.

- Nếu lâm sàng đột ngột thay đổi từ tiêu chảy cấp > 10 lần ❖ ngưng đi cầu cấp mà biểu hiện không cải thiện: đau bụng còn nhiều, chướng bụng, sốt cao, hạ huyết áp, tăng creatinin, giảm albumin máu và có hình ảnh dãn các quai ruột thì nên nghĩ đến toxic megacolon ngay và theo dõi can thiệp ngoại khoa khi cần.

- Hướng dẫn điều trị (guideline treatment) : nên ngưng toàn bô các kháng sinh đã dung, ngưng thuốc giảm nhu đông ruôt điều trị tiêu chảy nhóm loperamide.

+ Bệnh nhẹ hay mức độ trung bình: Metronidazole 500mg x 3 lần /ngày x 10-14 ngày.

+ Bệnh nặng: uống Vancomycin 125mg mỗi 6 giờ trong 10-14 ngày.

* Tiêu chuẩn bệnh nặng:

1. Tiêu chảy 8-10 lần/ ngày

2. Bạch cầu tăng trên 15.000

3. Sốt cao trên 38,8 độ C

4. Giảm albumin máu, tăng creatinin

* Tiêu chuẩn bệnh rất nặng: tiêu chảy >10 lần, bạch cầu tăng >25.000, sốt trên 38,9 độ C,

đau bụng nhiều, dãn đường ruột, rối loạn huyết động thì

==> vừa cho uống vancomycin 500mg/6h và truyền metronidazole 500mg/ 8h.

==> Theo dõi sát tình trạng bụng, chụp X q bụng mỗi ngày để đánh giá các quai ruột nếu cần hội chẩn ngoại mổ cắt ruột nếu có megacolon.

- Sau khi điều trị khỏi nhiễm trùng C.dificille có thể bị hội chứng ruột kích thích.

- Tình trạng thất bại và tái phát có thể xảy ra 10-25% trường hợp.

Điều trị lại với vancomycin uống 125mg x4 /ngày/7 ngày ❖ 125mg x 2/ 3 ngày ❖ 125mg/ ngày (tổng cộng 2 tuần).

==> TIÊU CHẢY DO NHIỄM KÝ SINH TRÙNG:

A. Giardia lamblia

- Nhiễm từ uống nước ngoài tự nhiên vào người (suối, sông) hay hồ bơi nguồn nước không vệ sinh. Gặp nhiều ở người giảm miễn dịch hay HIV.

- 50% không triệu chứng. Một số bị tiêu chảy, đau quặn bụng, đau thượng vị kiểu dạ dày, buồn nôn và nôn.

+ 1 số người bị rối loạn hấp thu với đi phân mỡ và sụt ký.

- Đa số tự khỏi là tống xuất ký sinh trùng sau 3-4 tuần.

+ 25% bị nhiễm mạn nếu không điều trị và sẽ rối loạn hấp thu.

- Soi phân tìm ký sinh trùng và dạng trứng: 3 mẫu tìm được 80-90% ca bệnh.

- Điều trị: metronidazole 250mg x3 / 7 ngày.

B. Cryptosporidiosis:

- 2 loài gây bệnh cho người là: C.hominis và C.parvum. Lây truyền qua nước, người-người, vật-người.

- Triệu chứng: tiêu chảy, m ệt mỏi nhiều, buồn nôn, đau bụng.

- Tự khỏi sau 2-3 tuần.

- Xét nghiệm: phân, dịch mật, mẫu mô tìm KST.

- Điều trị: nitazoxanide, paronomycin, metronidazole, clarithromycin, và nâng đỡ.

C. Cyclospora cayetanensis và Isospora belli

- Thường gặp ở bệnh nhân HIV.

- Điều trị: Bactrim 960mg x 2 / 7 ngày (cyclospora) và 4 tuần với isospora.

D. Entamoeba histolytica

- Lây nhiễm phân miệng, tình dục (homosexual) dạng bào nang vào cơ thể đến ruột chuyển hóa thành dạng hoạt động gây viêm và loét ruột già. Có 1 số đến gan gây abces gan.

- Triệu chứng: Tiêu chảy, đàm, máu, đau bụng, mót rặng, sốt nhẹ, thiếu máu, giảm albumin máu.

+ Lâm sàng giống với bệnh viêm loét ruột, bệnh Crohn. Cần loại trừ kỹ bệnh viêm loét do amib trước khi điều trị bệnh viêm loét ruột bằng corticoid.

- Xét nghiệm: soi phân, tìm kháng thể trong phân (nhạy 90%). Soi trực tràng sinh thiết bờ tổn thương để soi kính hiển vi và test tìm kháng thể.

- Test huyết thanh khi bệnh 7-10 ngày mà chưa có kháng thể trong phân.

- Điều trị:

+ khi xác định được bệnh ngay cả khi không có triệu chứng bằng metronidazole 750mg x3 / ngày/ 10 ngày

+ Điều trị loại thể bào nang bằng thuốc thấm vào màng ruôt: nitroimidazole sau đó điều trị thêm vào iodoquinone (Direxiode) 650mg x 3/ngày trong 20 ngày hoặc paronomycin 10mg x 3lần/ngày trong 7 ngày.

==> NHIỄM NẤM: MICROSPORIDIA

- Thường gặp ở bệnh nhiễm HIV, gây tiêu chảy, m ất nước và kém hấp thu.

- Xét nghiệm phân tìm nấm, nhuộm, soi.

+ Có thể sinh thiết ruột tìm nguyên nhân qua nội soi trực tràng.

- Điều trị: Albendazole 400mg 2 lần / ngày / 2-4 tuần.

==> TIÊU CHẢY DO ĐI DU LỊCH:

- Tiêu chảy >3 lần/ trong 24h sau khi du lịch về từ 2-10 ngày.

- Triệu chứng rất đa dạng: sốt, đau bụng, buồn nôn....

- Khám và hỏi bệnh sử kỹ để khu trú loại nguyên nhân.

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân và theo dõi.

- Điều trị triệu chứng kết hợp kháng sinh nếu cần

PHÁC ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY CẤP

PHÁC ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY CẤP

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG