PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH

I . MỤC TIÊU HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH

1. Biết được: sốc giảm thể tích do nhiều nguyên nhân khác nhau (mất máu, mất huyết tương, mất nước...)

2. Phân biệt được: sốc giảm thể tích tuyệt đối và sốc giảm thể tích tương đối.

3. Biết được mục tiêu điều trị của sốc giảm thể tích là điều trị triệt căn nguyên nhân gây ra sốc. Đổ đầy mạch máu bằng các dịch thể, và trong một số trường hợp, sử dụng các thuốc hoạt mạch là không thể thiếu được.

Các trường hợp điều trị không kịp thời, không đúng nguyên nhân đều dẫn đến tử vong do nhiễm toan chuyển hoá hoặc các biến chứng của sốc._

I. ĐỊNH NGHĨA HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH:

- Sốc giảm thể tích là kết quả của giảm nghiêm trọng và đột ngột khối lượng máu, là nguyên nhân của giảm dòng máu TM trở về tim, giảm lưu lượng tim, giảm tưới máu mô với rối loạn chuyển hóa tế bào.

- Nguyên nhân thường xảy ra là do chảy máu nghiêm trọng, dễ nhận biết. Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc do mất nuớc lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa, thận hoặc da.

- Điều trị hợp lý nhất là bổ sung khẩn trương các lượng đã mất, về số luợng cũng như chất lượng.

II. SINH LÝ BỆNH HỌC HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH:

II. 1. Cường độ và khả năng hồi phục của sốc giảm thể tích: tùy thuộc vào mức độ và tốc độ mất dịch cũng như tình trạng huyết động lực của bệnh nhân trước đó. Ở một người trước kia khoẻ mạnh, không có rối loạn huyết động lực, trên lý thuyết sốc giảm thể tích chỉ có thể xuất hiện khi khối lượng máu toàn cơ thể giảm từ 20 - 30 %. Nhưng nếu trước khi bệnh nhân vốn sẵn có giảm khối lượng lưu hành, thiếu máu mãn tính, tổn thương tim phổi tiềm tàng hoặc bị nhiễm khuẩn... thì suy sụp tuần hoàn có thể xảy ra với lượng máu mất ít hơn.

II.2. Trong tất cả các trường hợp cơ thể đáp ứng bằng 2 cơ chế bù trừ đồng thời: Di chuyển các dich thể và phản ứng cường giao cảm:

- Quá trình phục hồi thể tích bắt đầu ngay lập tức bằng cách di chuyển các dịch khe kẽ vào khu vực nội mạch. Trong giai đoạn cấp, nước chuyển dịch nhanh và nhiều vào khoảng 20 - 80 ml/giờ. Trong khi đó hồng cầu hồi phục chậm hơn nhiều (vào khoảng 20 ml/ 24 giờ). Vì thế cho nên trong những giờ đầu, Hct giảm, chứng tỏ có hiện tượng pha loãng máu. Triệu chứng này có tính chất đặc hiệu cho sốc giảm thể tích nhưng không thể căn cứ vào mức độ Hct giảm để lượng giá mức độ quan trọng của sốc giảm thể tích.

Cơ chế di chuyển các dịch thể chỉ có hiệu quả trong thời gian dài và giải thích như sau: Các cơ thắt tiền mao mạch động mạch co thắt làm giảm áp lực thủy tĩnh trong mao mạch, nước ngoại mạch được gọi vào khu vực nội mạch cho đến khi tạo được một sự cân bằng, kết hợp (nếu có) với một sự bù trừ bên ngoài.

- Trình tự của các hiện tượng về huyết động lực tiến triển qua 2 giai đoạn:

+ Để đối phó với dòng máu TM trở về giảm làm cho lưu lượng tim giảm, hệ thống cường giao cảm (các thụ cảm thể áp lực) được huy động, giúp cho:

□ Tăng nhịp tim, tăng co bóp tim ( TCT p được kích thích)

□ Co mạch ngoại vi, chủ yếu trên các hệ thống sức chứa và sức cản ( TCT a được kích thích) với nhiều hệ quả sau đây:

□ Cải thiện được tiền gánh do giảm sức chứa tĩnh mạch

□ Tăng phân số của lưu lượng tim đến não và tim

□ Hạn chế tụt HA động mạch, áp lực TMTW và lưu lượng tim, mao mạch, động mạch trong việc di chuyển dịch.

+ Đi đôi với tăng sức cản mạch máu ngoại vi, sức cản ở phổi cũng tăng và tầm quan trọng còn lớn hơn. Đây là nguyên nhân gây suy hô hấp cấp, nối tiếp sau hiện tượng điều chỉnh giảm thể tích.

- Về sau, HA động mạch giảm, lưu lượng tim giảm kéo dài. Sốc trở nên không hồi phục, nếu điều trị không có kết quả.

III. LÂM SÀNG HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH:

III. 1. Sốc chảy máu:

111.1.1. Chảy máu trong hay ngoài, bênh cảnh rất khêu gợi:

- Da và niêm mạc tái nhợt, da lạnh nổi vân đá

- Thở nhanh, khát nhiều

- Nhịp tim nhanh nhỏ. HA động mạch giảm, có khi còn giữ được HA nhưng không ổn định, có thể tụt một cách thô bạo bất cứ lúc nào, tĩnh mạch xẹp. Ap lực TMTW thấp thậm chí bằng 0, chứng tỏ giảm thể tích nghiêm trọng

- Hct giảm

- Thiểu - vô niệu

111.1.2. Chẩn đoán:

Trạng thái giảm thể tích, chẩn đoán không khó nhưng tìm hiểu được nguyên nhân không phải lúc nào cũng dễ. Có những khó khăn nhất định do vị trí của tổn thương ( ví dụ: tràn máu phế mạc lớn) hoặc do tính chất tổn thương. Vì thế nhiều khi cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như:

- Dẫn lưu phế mạc: để tìm hiểu lượng máu mất trong phế mạc

- Chọc rửa ổ bụng: để tìm hiểu lượng máu mất trong ổ phúc mạc

- Siêu âm bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc

- Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi lượng phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng

- Ơ phụ nữ chú ý đến nguyên nhân thai ngoài tử cung.

III.2. Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu:

Tương đối hiếm gặp, chỉ xảy ra với người già, vào tuổi cuối đời

111.2.1. Nguyên nhân:

- Nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, hút dạ dày, đi lỏng không được bù đắp hặc bù đắp kém, tắc ruột... lượng giá mức độ mất nước thiếu chính xác thậm chí thiếu chú ý trong theo dõi các lượng nước mất

- Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận..

- Nguyên nhân ngoài da: say nắng, đổ mồ hôi đầm đìa, bỏng rộng, hội chứng Lyell → sốc do mất một lượng huyết tương lớn

111.2.2. Sốc giảm thể tích không kèm theo mất máu làm tăng thêm các loai sốc có nguyên nhân khác và chẩn đoán khó khăn hơn. Ví dụ: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, hoại thư sinh hơi

111.2.3. Những đăc điểm khác của sốc giảm thể tích:

- Các triệu chứng rối loạn huyết động lực

- Da và niêm mạc khô, rất khát, trương lực nhãn cầu giảm

- Sinh vật học:

+ Máu cô (Hct T, Protid máu T).

+ Rối loạn nước điện giải.

+ Rối loạn cân bằng toan - kiềm (thay đổi theo nguồn gốc mất nước: toan chuyển hóa trong trường hợp đi lỏng, kiềm trong trường hợp nôn mửa) hoặc tuỳ theo mức độ của mất nước, mất muối và nguyên nhân của sốc

IV.ĐIỀU TRỊ SỐC GIẢM THỂ TÍCH DO MẤT MÁU:

Chủ yếu là đổ đầy mạch máu bằng các dịch thể tinh thể, các dịch thể sản phẩm của máu và máu.

IV. 1. Chọn các dung dich bù đắp thể tích lưu hành trong sốc mất máu:

Tỷ lệ máu mất / Tổng TTLH

Các loại dung dịch

25 %

Tinh thể

25% - 50%

Truyền máu (nếu có khối hồng cầu lắng thì tốt hơn) □Dung dịch dạng keo □Dung dịch dạng tinh thể tỷ lệ 1 máu : 3 dịch thể

> 50%

Truyền máu (hoặc truyền khối HC: tốt hơn)

O>0% dịch tinh thể

□ 50% dịch dạng keo (1/2 Albumine + 1/2 dịch dạng keo tự nhiên (chú ý không dùng nhiều ??? rối loạn đông máu gây chảy máu) gồm có Gélatine và HEA

>100%

Truyền máu (hoặc truyền HC: tốt hơn)

□50% dịch tinh thể

□ 50% dịch dạng keo (1/3 Albumine + 1/3 huyết tương tươi đông lạnh + 1/3 dịch dạng keo nhân tạo (Gelafundin + ????

+ hEa))

>1,5 TTLH (>150 %)

Như trên. Truyền bổ sung tiểu cầu ( nếu số lượng tiểu cầu < 60000 mm3, hoặc thời gian chảy máu > 8 phút)

IV.2. Các chỉ tiêu bù đắp TTLH có kết quả

IV.2.1. Lâm sàng

- Giảm nhịp tim nhanh

- Huyết áp động mạch (HA tâm thu tăng, HA tâm trương bình thường, không có hiện tượng kẹp HA). HA động mạch bình thường: 100 - 110 mmHg.

- Tình hình tri thức bệnh nhân cải thiện

- Triệu chứng ở da: hồng ấm, đặc biệt không còn nổi vân đá

- Lượng nước tiểu > 50 ml/giờ

IV.2.2. Mục tiêu tối thiểu cần đạt được trong bù đắp giảm thể tích lưu hành do sốc mất máu:

Mục tiêu

Tỷ lệ % của chỉ số bình thường cần đạt được

Trị số tuyệt đối cần đạt được trong bù đắp TTLH

Thể tích lưu hành

100%

75 ml/kg

Hématocrite

70%

30%

Protid máu

60%

50 g/lít

Yếu tố V và VII

35%

35%

Tiểu cầu

25%

60000/ mm3

IV.2.3. Phác đồ bù đắp thể tích cho bênh nhân bi sốc bỏng trong 24 giờ đầu

Tên tác giả

Năm

Phác đồ điều trị

Evans

1952

50% huyết tương + 50% dịch thể NaCl 0,9% (2ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu cơ bản

Brooke

1950

25% huyết tương + NaCl 0,9%(2 ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu cơ bản

Parkland

1968

100% Ringer (4 ml/kg/diện tích bỏng)

Golanafo

1970

NaCl 1,4% + dịch truyền đủ để đảm bảo lượng nước tiểu > 30 ml/giờ

IV.3. Sốc chấn thương:

IV.3.1. Là sốc giảm thể tích + đau đớn + nhiễm độc do các chất chuyển hóa do chấn thương gây nên (và nhiễm khuẩn thứ phát) do yếu tố giảm thể tích là chủ yếu, cho nên có sách tác giả gọi sốc chấn thương là sốc giảm thể tích.

IV.3.2. Điều tri sốc chấn thương:

1.3.2.1 Điều trị cơ bản:

Phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân gây sốc (chảy máu + tổn thương các tạng + xương khớp + phần mềm...)

- Phẫu thuật cơ bản: giải quyết tất cả các tổn thương cùng một lúc. Tùy tình hình tổn thương, tình trạng bệnh nhân, điều kiện gây mê hồi sức, phẫu thuật mà có thể xúc tiến 1-2-3 kíp mổ đồng thời.

- Phẫu thuật cấp cứu: chỉ giải quyết những gì cần thiết nhất để cứu lấy sinh mạng bệnh nhân. Còn lại sẽ mổ sau khi tình hình bện nhân đã cơ bản ổn định.

1.3.2.2 Vừa hồi sức vừa mổ

Tranh thủ thời gian mổ càng sớm càng tốt, giải quyết nguyên nhân gây sốc chấn thương đặc biệt là chảy máu, nhưng trước tiên phải hồi sức tích cực để bệnh nhân có thể chịu đựng được tối thiểu. Đặc biệt là giai đoạn hôn mê (dễ bị ngừng tuần hoàn, hô hấp do tác dụng của thuốc mê, thuốc dãn cơ và thủ thuật đặt ống nội khí quản).

Quan niệm vừa hồi sức vừa mổ còn phải quán triệt trong các giai đoạn mổ, phối hợp nhịp nhàng giữa người gây mê và phẫu thuật viên.

1.3.2.3 Biến chứng trong và sau mổ:

Trong sốc giảm thể tích đơn thuần biến chứng chủ yếu do truyền dịch nhất là truyền máu khối lượng lớn.

Trong sốc chấn thương, ngoài công tác bù đắp khối lượng máu đúng mức còn phải:

- Oxy liệu pháp. Thông khí thích hợp từ thấp đến cao. Ngăn ngừa và điều trị suy hô hấp cấp (nếu có)

- Chống đau đớn: bất động + an thần + giảm đau

- Hỗ trợ tuần hoàn: Catéecholamines + trợ tim

- Ngăn ngừa suy thận cấp

- Chống nhiễm toan chuyển hóa

- Ngăn ngừa và điều trị hội chứng ĐMRRNM

- Chống nhiễm khuẩn

Với các nạn nhân đa chấn thương, phải điều trị tại bệnh viện dài ngày, cần quan tâm đến công tác nuôi dưỡng, chống lỡ loét suy kiệt, chống bội nhiễm đường tiết niệu, hô hấp và nhiễm khuẩn máu thứ phát cũng như các tai biến có thể xảy ra qua nhiều lần mổ đi mổ lại và gây mê hồi sức.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

CHÂM CỨU, THỦY CHÂM, BÀI THUỐC CHỮA BỆNH ĐAU THẦN KINH TOẠ
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
PHÁC ĐỒ CHÂM CỨU HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TỰ KỶ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ETHANOL CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC - CẤP CỨU LIỆU PHÁP OXY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (ICD10:M07)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN BÃO GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GIÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GÚT (Goutte, Gout)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HO RA MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HUYẾT ÁP THẤP VÀ SỐC TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ SUY GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, LOÃNG XƯƠNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHIỄM TRÙNG HỆ TIẾT NIỆU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM CHẬM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM NHANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU THẤT PHẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, SUY GAN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUYÊN TẮC PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TIÊU CHẢY CẤP (NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM LOÉT RUỘT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (CAP)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC HEROIN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ VÔ TÂM THU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD)
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ NHIỄM CETON-ACID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẤT NGỦ BẰNG ĐÔNG Y - Y HỌC CỔ TRUYỀN