PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM NHIỄM HÀM MẶT

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Viêm nhiễm miệng hàm mặt chủ yếu là nguyên nhân do răng, cũng có thể do các nguyên nhân khác nhưng ít hơn. Viêm nhiễm miệng hàm mặt được coi là cấp cứu và đòi hỏi phải xử trí cấp vì bệnh nhân đau đớn, bệnh có thể có biến chứng nặng như nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch, áp xe và có thể tử vong.

Xử trí đôi khi rất khó khăn do điều kiện tuổi, thể trạng suy kiệt, xử trí ban đầu chưa đúng. Viêm nhiễm miệng hàm mặt có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào. Các vùng hay gặp viêm nhiễm là vùng hàm dưới, mang tai, má và một số vùng khác.

1.2. Nguyên nhân:

1.2.1. Do răng:

- Biến chứng của viêm tủy, viêm quanh chóp răng.

- Biến chứng mọc răng nhất là răng khôn mọc lệnh, răng ngầm.

- Viêm quanh răng.

1.2.2. Do điều trị:

- Điều trị tủy răng, đẩy tổ chức nhiễm khuẩn ra ngoài chóp răng.

- Biến chứng do làm răng giả, mài răng sống gây chết tủy hoặc hàm giả gây sang chấn.

- Biến chứng do nắn chỉnh răng, lực kéo quá mạnh làm cho răng bị chết tủy.

- Phẫu thuật hàm mặt gây tổn thương răng làm răng chết tủy.

- Nhiễm khuẩn sau nhổ răng.

1.2.3. Các nguyên nhân khác:

- Nang xương hàm bội nhiễm.

- Viêm cốt tủy xương hàm.

- Gãy xương hàm, nhất là gãy hở thông vào hốc miệng hoặc đường gãy đi qua răng nhiễm khuẩn.

- Vết thương phần mềm hàm mặt làm rách nát tổ chức, vết thương có nhiều dị vật bẩn.

- Viêm tuyến nước bọt.

- Nhiễm khuẩn da và niêm mạc như viêm nang lông (nhiễm tụ cầu - đinh râu).

- Viêm amydal, viêm hạch.

- Viêm xoang hàm.

- Tai nạn do gây tê không vô khuẩn.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Bệnh sử:

Bệnh răng miệng và bệnh toàn thân: đái tháo đường, suy giảm miễn dịch.

2.2. Khám lâm sàng:

2.2.1 Tại chỗ:

- Khám ngoài mặt:

+ Nhìn xem mặt sưng ở vùng nào,khu trú hay lan đến các vùng khác.

+ Màu sắc của da bình thường hay đỏ, trắng hoặc có màu sắc khác.

+ Sờ để xác định mật độ vùng sưng.

- Khám trong miệng:

+ Há miệng bình thường hay khó há.

+ Niêm mạc miệng: Màu sắc bình thường hay thay đổi, lỗ các ống tiết nước bọt của tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tình trạng của dịch tiết bình thường hay đục hoặc có mủ.

+ Ngách lợi trên và dưới: bình thường hay sưng nề.

+ Vòm miệng: cứng hay mềm, lưỡi gà, thành hầu có thay đổi màu sắc hoặc có tổn thương bệnh lý không, tình trạng vùng amydal, họng.

+ Lưỡi: Khám trong tư thế nghỉ và cử động các phía, nhìn và sờ để xác định màu sắc cấu trúc mật độ, độ lớn, những thương tổn bất thường.

+ Sàn miệng: nhìn và sờ xem sàn miệng có sưng nề, mật độ cứng hay mềm, màu sắc.

+ Nướu răng: màu sắc, hình thể, cấu trúc, có thương tổn hay thay đổi như loét, bong, co, viêm, phì đại.

+ Răng: khám toàn bộ răng và tổ chức quanh răng, chú ý các răng sâu, viêm tủy, viêm quanh răng.

- Khám chức năng:

+ Há ngậm miệng xem có dấu hiệu khít hàm không, mức độ.

+ Nhai bình thường hay khó khăn hoặc không thể nhai được.

+ Nuốt khó khăn hay không thể nuốt được chất lỏng hay đặc.

+ Nói bình thường hay gây biến dạng, có rõ không.

+ Thở bình thường hay khó khăn, nhịp thở.

2.2.2 Khám toàn thân:

Mục đích phát hiện những bệnh toàn thân có biểu hiện viêm nhiễm hay thương tổn ở vùng miệng hàm mặt. Cần chú ý khám các cơ quan và các bộ phận liên quan đến viêm nhiễm vùng răng hàm mặt.

+ Đầu cổ: cân đối hay biến dạng, tình trạng các cơ mặt (sưng, co thắt, co cứng, dạng uốn ván), các tuyến nước bọt (sưng, rối loạn tiết dịch) các chuỗi hạch cổ mặt và các vùng khác.

+ Tai mũi họng: tai ngoài, tai giữa, mũi xoang, amydal, họng có ổ viêm liên quan đến viêm nhiễm hàm mặt không.

+ Mắt: cử động nhãn cầu, viêm, phù nề mi, lồi mắt đau nhức, thị lực.

+ Hệ tuần hoàn: mạch,nhịp tim.

+ Hệ thống hô hấp: nhịp thở.

+ Hệ thống tiêu hóa: các bệnh dạ dày, gan, mật..

+ Hệ thống tiết niệu: viêm nhiễm, thận hư,...

+ Hệ thống thần kinh:đau và rối loạn cảm giác,chú ý các dây thần kinh V,VII.IX,XII vì có liên quan đến vùng hàm mặt.

2.3. Cận lâm sàng:

- X-quang (Panorex,mặt thẳng.), CT Scanner, siêu âm.

- Cấy máu, làm kháng sinh đồ trong tất cả mọi trường hợp nhiễm khuẩn

nặng.

- Xét nghiệm sinh hóa thường quy.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1 Tiêu chuẩn xác định:

Dựa trên khám lâm sàn

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, mạch nhanh, thở nhanh, bạch cầu >11.000/mm, chủ yếu là neutrophil.

- Biểu hiện tại chỗ: sưng, nóng, đau, chọc hút ra mủ.

- Biểu hiện hô hấp: khó thở do phù nề hẹp ống họng hay do đọng đàm nhớt do khó nuốt và khó khạc nhổ. Khó thở sẽ tăng khi nằm ngửa.

- Siêu âm : hình ảnh khối echo kém có bao, giới hạn rõ, tăng sinh nhiều mạch máu xung quanh.

- CT scanner có cản quang: xác định vị trí, số lượng ổ áp xe và sự lan rộng của ổ áp xe (cổ).

- X-quang: dày khoảng Henke, có thể thấy được dị vật cản quang trong trường hợp áp xe do dị vật.

3.2 Chẩn đoán:

3.2.1. Viêm mô tế bào thanh dịch:

- Là thể khởi đầu.

- Da sưng căng chắc đỏ đau, làm đầy các rãnh.

- Sốt, bệnh nhân có cảm giác như mạch đập.

- Niêm mạc miệng và vùng bị sưng có hiện tượng bị sung huyết, nề, căng bóng.

3.2.2. Viêm mô tế bào mủ:

- Là sự tiến triển xấu tiếp theo sau viêm mô tế bào thanh dịch.

- Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, hơi thở hôi.

- Khối sưng khu trú khá rõ ở da hay niêm mạc.

- Để xác định cần chọc dò.

3.2.3. Viêm mô tế bào tỏa lan:

- Là thể viêm mô tế bào tỏa lan không có giới hạn giữa tổ chức lành và tổ chức hoại tử.

- Dấu hiệu toàn thân rất nặng, biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

- Thể trạng suy nhược, sốt cao, mạch nhanh, vật vã.

- Tổ chức bị sưng nề có kèm theo dấu lép bép sinh hơi.

4. ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM NHIỄM HÀM MẶT:

4.1 Nguyên tắc điều trị:

Cần đồng thời giải quyết 3 mục tiêu:

- Hồi sức nội khoa.

- Chống nhiễm khuẩn (kháng sinh).

- Rạch áp xe dẫn lưu.

Nguyên tắc là chẩn đoán sớm, điều trị nhanh và tích cực bằng thuốc, phẫu thuật, nâng cao thể trạng.

4.2 Điều trị cụ thể:

- Hội chẩn liên khoa, viện các trường hợp nặng.

4.2.1 Hồi sức nội khoa:

- Làm thông đường thở: hút sạch đàm nhớt, thở oxy ẩm, nếu cần có thể mở khí quản.

- Ôn định đường huyết (Mạch, huyết áp).

- Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol 30-40mg/kg/24 giờ hoặc 1g x 3 lần /24 giờ.

- Điều chỉnh các tình trạng bệnh lý nội khoa kèm theo như: đái tháo đường,cao huyết áp, suy thận,...

4.2.2 Chống nhiễm khuẫn:

- Kháng sinh: phổ rộng, sử dụng đường tĩnh mạch và liều cao.

- Nhóm kháng sinh thường sử dụng trên lâm sàng:

Cephalosporin thế hệ III kết hợp với Metronidazole.

- Dựa vào đáp ứng lâm sàng (sốt, sưng, tình trạng mủ, tổng trạng.) và kháng sinh đồ để điều chỉnh loại kháng sinh, liều dùng và thời gian sử dụng thích hợp.

4.2.3. Dẫn lưu ổ áp xe:

-Trước khi rạch áp xe cần chọc hút và chụp CT scanner xác định vị trí ổ áp xe.

- Một số trường hợp ổ áp xe nhỏ chỉ cần chọc hút.

- Cần giải quyết triệt để nguyên nhân gây ra áp xe như: nhổ răng sâu, lấy dị vật, cắt amidan,..

- Nhổ răng nguyên nhân

Để đề phòng lan tràn nhiễm khuẩn, có khi rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm tắc tĩnh mạch thì chỉ nên nhổ răng sau khi đã dùng kháng sinh 1- 2 ngày và sau khi đã rạch dẫn lưu mủ để bệnh nhân bớt đau, có thể há miệng được mới nhổ răng.

5. THEO DÕI CHĂM SÓC:

5.1. Tiêu chuẩn nhập viện:

- Sưng nề vùng mặt kèm theo sốt, mệt mỏi, hoặc kèm theo các bệnh lý toàn thân.

5.2. Theo dõi:

- Công thức máu, X-quang phổi mỗi 24 giờ.

- Sinh hiệu, đường huyết.

- Tình trạng vết mổ.

- Chăm sóc: Thay băng 2-3 lần/ ngày,cắt lọc mô hoại tử (nếu có) hoặc đặt hệ thống dẫn lưu tưới liên tục bằng Betadine pha loãng (tỉ lệ 1/4 hoặc 1/5).

5.3. Tiêu chuẩn xuất viện:

- BN giảm sưng đau vùng mặt, tổng trạng ổn định.

- Vết mổ lành tốt.

5.4. Tái khám:

- Tái khám sau 1 tuần để đánh giá tình trạng lành thương.

- Cắt chỉ nếu có.

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

phác đồ điều trị viêm nhiễm hàm mặt

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Lê Văn Sơn (2013), ”Bệnh lý và Phẫu thuật hàm mặt” -Trường Đại học Y Hà nội, Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam.

2. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy.

3. Bộ môn TMH ĐHYD TP.HCM (2007), ” Viêm tấy và áp xe vùng họng miệng, Bài giảng lâm sàng TMH”, NXB Y học TP.HCM.

4. Fonseca RJ (2000), “Oral and Maxillofacial Surgery”- Volume 3, Philadelphia, W.B. Saunders, pp. 85-124.

5. Terence M.Davidson, M.D (2006), “Neck Masses: Differential Diagnosis and Evaluation, Clinical Manual of Otolaryngology”- 3 rd edition.