ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

1. Đại cương:

1.1 Định nghĩa: ung thư xuất phát từ tế bào gan (HCC: Hepatocellular carcinoma) là tổn thương thường gặp nhất trong các loại u gan, đứng hang thứ ba trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư trện toàn thế giới

1.2 Nguyên nhân:

• Ba nguyên nhân thường gặp nhất: virus viêm gan B; virus viêm gan C; Rượu

• Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân hiếm gặp khác: Aflatoxin, Dioxin, Các steroid đồng hoá, nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ hóa đường mật nguyên phát,...

2. Đánh giá bệnh nhân:

2.1. Bênh sử: tìm các yếu tố nguy cơ:

- Đã từng nhiễm virus viêm gan B, C, hay cả hai

- Nghiện rượu

- Tiếp xúc yếu tố độc chất, hóa chất,..

2.2 Khám lâm sàng:

Các dấu hiêu gợi ý

- Tình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan

- Đau âm ỉ, khối u dưới sườn phải

- Mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ

- Vàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn

- Hội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ

- Chảy máu đường mật

- Xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

2.3. Cận lâm sàng:

2.3.1 CLS thường qui

• Công thức máu:.

• Chức năng đông máu: prothrombin time, INR.

• Chức năng gan: Bilirubin; AST, ALT; GGT; ALP; Albumin máu giảm; Globulin: có khuynh hướng tăng trong ung thư gan trên nền xơ gan;

• Chức năng thận

• Xq phổi

2.3.2 CLS đặc hiệu

AFP: tăng trong 70-90% các trường hợp HCC. Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%. BN xơ gan, có khối u hạ sườn phải, không viêm gan cấp, AFP trên 400 ng/mL có thể chẩn đoán HCC. Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng xấu

• Xét nghiệm dịch cổ trướng: tế bào, sinh hóa, vi trùng, cell-block,..

• Siêu âm bụng: là phương thức chẩn đoán hình ảnh tầm soát HCC ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh gan mạn tính (viêm gan B,C hoặc nghiện rượu,..) với u <3cm SA là một khối giảm âm, với u lớn hơn hình ảnh SA có thể thay đổi và phụ thuộc vào sự hiện diện của chất béo, canxi, và sự hoại tử khối u gan; Gan to hay teo, cấu trúc thô, bờ không đều, lách to, tĩnh mạch cửa dãn, báng bụng, dấu hiệu nghẽn tĩnh mạch cửa,...

• Sinh thiết gan: có thể chỉ định trong những trường hợp lâm sàng và cận lâm sàng khác chưa rỏ

• CT bụng có cản quang; MRI bụng: hình ảnh điển hình là khối u tăng quang trên thì động mạch gan & thoát thuốc trên thì tĩnh mạch cửa; Hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang & tăng quang trên thì động mạch gan

• Các xét nghiệm tìm nguyên nhân khác: HbsAg; Anti-HCV;.

3. Chẩn đoán:

3.1. Chẩn đoán xác định: khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

3.1.1 Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát

3.1.2 Khi có AFP > 400ng/ml

& hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ

3.1.3 Khi có AFP tăng cao hơn bình thường nhưng < 400ng/ml

& hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ

& trên người nhiễm virus viêm gan B, C

Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên phải sinh thiết gan để chẩn

đoán xác định

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

3.2.1 U mạch máu ở gan: khối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì tĩnh mạch cửa, AFP bình thường,..

3.2.2 Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, abcesse gan, nốt vôi hóa ở gan,..): hình ảnh học không điển hình, AFP bình thường, sinh thiết gan,..

3.2.3 Ung thư đường mật trong gan: tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc ở thì tĩnh mạch cửa, CA 19-9 tăng cao,..

3.2.4 Ung thư cơ quan khác di căn gan (ung thư dạ dày; ung thư đại trực tràng; ung thư phổi; ung thư vú,..): hình ảnh tăng quang viền; có tổn thương nguyên phát; dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao,..

3.3 Chẩn đoán đô năng- giai đoan: phân giai đoạn dựa vào 3 tiêu chí:

3.3.1 . Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh)

3.3.2. Chức năng gan (Child-Pugh); Thang điểm Child-Pugh

Child-Pugh

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Dịch ổ bụng

Không

Ít

Trung bình

Bili tp (mg/dl)

<2

2-3

>3

Albumn (g/dl)

>3.5

2.8-3.5

<2.8

INR

<1.7

1.7-2.3

2.3

HC não - gan

Không

Độ 1-2

Độ 3-4

+ Child A: 5-6 điểm

+ Child B: 7-9 điểm

+ Child C: 10-15 điểm Thang điểm OKUDA

1 điểm

0 điểm

Diện tích bướu

≥ 50% diện tích gan

< 50%

Báng bụng

Không

Albumin (g/dL)

≤30

> 30

Bilirubin (mg/L)

≥ 30

< 30

Giai đoạn I: 0 điểm, Giai đoạn II: 1 hoặc 2 điểm, Giai đoạn III: 3 hoặc 4 điểm

3.3.3. Thể trạng chung PTS (performance status):

Thang điểm toàn trạng (PTS)

0 : Hoạt động bình thường, không hạn chế

1: Hạn chế hoạt động thể lực. Chỉ có thể làm được việc nhẹ

2: Không làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân toàn phần

3: Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.

4: Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức.

Bảng phân loại giai đoạn

Giai đoạn

Chỉ số PTS

Xếp loại Child-Pugh

Giai đoạn Okuda

Giai đoạn bướu

0 (rất sớm)

0

A

I

1 ổ < 2cm hoặc carcinôm tại chỗ

A (sớm)

0

A-B

I-II

1 ổ hoặc 3 ổ < 3cm

B (trung gian)

0

A-B

I-II

Đa ổ

C (trễ)

1-2

A-B

I-II

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa, di căn hạch , di căn xa

D (cuối)

3-4

C

III

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu: Nhằm hai mục tiêu:

Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện

Điều trị nguyên nhân, yếu tố nguy cơ: viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan...

4.2 Các phương pháp chính để điều trị ung thư gan:

1. Phẫu thuật cắt bỏ u gan hoặc ghép gan

2. Phá hủy khối u tại chỗ bằng: sóng cao tần (RFA) hay vi sóng (microwave) hoặc tiêm chất đông lạnh (cryotherapy), tiêm cồn (PEI) hay chất phóng xạ vào khối u

3. Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất hay chất phóng xạ (TACE hay TOCE).

4. Liệu pháp nhắm trúng đích (SORAFENIB)

5. Điều trị đa mô thức

6. Điều trị triệu chứng, hổ trợ & các điều trị khác

Tùy từng trường hợp cụ thể mà bác sĩ sẽ đề nghị phương pháp điều trị triệt để và phù hợp với từng bệnh nhân.

Trong một số trường hợp cụ thể, bác sĩ có thể phối hợp các phương pháp trên với nhau.

4.3 PHẪU THUẬT: chỉ định khi

Sau phẫu thuật thể tích gan còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu Tình trạng toàn thân cho phép chịu đựng cuộc mổ, chưa di căn xa.

Gan chỉ có 1 khối u, kích thước khối u không quá 5cm Gan có không quá 3 khối u, kích thước mỗi u không quá 3cm.

4.4 HỦY U TẠI CHỖ: chỉ định khi

Số lượng khối u không quá 3, kích thước u không quá 4cm và khối u dễ tiếp cận bằng siêu âm

Tình trạng toàn thân cho phép, không có di căn xa hoặc bệnh lý đi kèm.

Sau thủ thuật bệnh nhân kiểm tra lại bằng CT scan để xác định đã phá hủy hoàn toàn các khối u trong gan hay chưa, nếu cần thì có thể làm củng cố.

Hổ trợ chức năng gan

Nâng cao thể trạng

4.4.1 Phẫu thuật đông lạnh (Cryosurgery)

Kỹ thuật này dựa trên việc phá hủy u gan bằng cách sử dụng nitrogen lỏng ở nhiệt độ dưới 0 độ. Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đặt một hoặc nhiều que thăm dò (cryoprobe) vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm. Nitrogen lỏng, ở nhiệt độ âm 190°C, chuyển dịch trong một hệ thống kín ở phần cuối que thăm dò sẽ tạo ra một quả cầu băng ở đầu que thăm dò . Quả cầu băng này sẽ bao trùm khối u và vượt ra khỏi khối u khoảng 1,5 cm. Khối u được đóng băng và làm tan chảy 2 lần trong thời gian trung bình khoảng 30 phút. Sau khi hoàn tất thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi từ 3-5 ngày.

4.4.2 RFA

RFA (Radiofrequency Ablation) là phương pháp hủy khối u bằng nhiệt gây ra do bởi sự ma sát của các ion trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chiều có tần số nằm trong khoảng sóng âm thanh (200-1200 MHz).

Đặt một điện cực ở trung tâm khối u và duy trì nhiệt độ phá hủy từ 60 -100°C. Dòng điện từ máy được truyền vào khối u qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u.

RFA có hiệu quả tốt với các khối u nhỏ hơn 3cm. Với các khối u lớn hơn, phải dùng hai kim một điện cực hoặc kim có chùm 3 điện cực.

Kết quả rất khả quan, tuy nhiên phải theo dõi và làm nhiều lần. Hiện nay có xu hướng kết hợp với nút hoá chất động mạch gan (TOCE)

Chỉ định

Có ≤ 4 tổn thương nhỏ (<5 cm) cung thư gan nguyên phát hoặc u di căn gan quá chỉ định phẫu thuật do:

• Tổng trạng kém

• Xơ gan hoặc suy gan

• Vị trí u hoặc phân bố u làm cản trở việc cắt u

• Ung thư gan tái phát (tương đối)

• Bệnh nhân từ chối phẫu thuật

• Hủy u hỗ trợ trong lúc cắt gan không có khả năng cắt hết hoàn toàn u.

• Có ung thư gan nhỏ (<5 cm) đang chờ ghép gan

Chống chỉ định

Bệnh nhân không đồng ý

• Rối loạn tâm thần, không hợp tác

• Rối loạn đông máu nặng, suy gan nặng

• Suy tim, suy hô hấp chưa kiểm soát được

• Nhiễm trùng nặng

• Bệnh ngoài da vùng thực hiện thủ thuật

Dưới 18 tuổi

• Đang mang thai

• Tổn thương lớn (>5 cm) (tương đối)

• U nằm cạnh mạch máu lớn, màng ngoài tim, cơ hoành, hoặc tạng khác (tương đối)

4.4.3 Tiêm ethanol vào khối u xuyên qua da (PEI: Percutaneous Ethanol Injection)

Tiêm ethanol xuyên qua da vào khối u gan dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound-guided percutaneous ethanol injection): đưa một kim nhỏ vào mặt sau khối u, bơm chậm ethanol 100% vào tổn thương, một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi khối u hoại tử hoàn toàn.

Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh bao gồm Siêu âm bụng, CT scan 1- 2 tháng sau thủ thuật để kiểm tra diễn biến của khối u.

4.5 TOCE

Là kỹ thuật làm tắc các nhánh mạch máu nuôi khối u kết hợp với bơm hóa chất tiêu diệt tế bào ung thư vào khối u để hủy diệt khối u.

Phương pháp này được áp dụng khi:

- Khối u không phẫu thuật được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy

- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không cho phép

- Không có di căn xa.

Chuẩn bị trước TOCE: xét nghiệm để đánh giá tiền phẫu như công thức máu, chức năng đông máu, men gan, bilirubin, AFP, siêu vi B, & C...; nhịn ăn 6 giờ trước TOCE

Thủ thuật TOCE được thực hiện dưới sự hướng dẫn của máy chụp mạch máu xóa nền DSA.

Thuốc sử dụng kết hợp sau TOCE:

- Kháng sinh

- Thymosine alpha 1: 1,6mg 1lọ / ngày tiêm dưới da trong 10 ngày; sau đó 2lọ/ tuần tiêm dưới da trong 6 tháng

- Hổ trợ chức năng gan

- Nâng cao thể trạng

Đánh giá lại xem xét TOCE củng cố sau 4-8 tuần

4.6 Liệu pháp nhắm trúng đích (SORAFENIB)

Liệu pháp nhắm trúng đích là phương pháp nhằm vào vị trí đã được xác định của khối ung thư (vị trí này có thể là 1 phân tử protein bên trong tế bào ung thư, cũng có thể là 1 đoạn gen) nhằm phối hợp với thuốc điều trị, sau khi thâm nhập vào bên trong cơ thể thuốc sẽ chú ý lựa chọn vị trí khối u để kết hợp phát huy tác dụng, khiến cho tế bào ung thư bị tiêu diệt một cách có mục đích, không lây lan sang các tổ chức tế bào khỏe mạnh xung quanh tế bào ung thư.

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), là thành phần then chốt trong sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, VEGF làm tăng khả năng di căn của HCC. Liệu pháp nhắm trúng đích (Sorafenib) là chất ức chế multityrosine kinase, nhắm đích là các VEGFR-1, VEGFR-2, và VEGFR-3, PDGFR-P và các thụ thể RET sinh khối u. Các độc tính Sorafenib: mệt mỏi, tiêu chảy, phản ứng da ở bàn tay-bàn chân,...

Chỉ định khi:

- Khối u mọi kích thước quá khả năng điều trị

- PS 1-2, Child- Pugh A, B Liều: 400 mg x 2 lần/ngày

4.7 Điều trị đa mô thức

Điều trị đa mô thức: kết hợp phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u bằng nhiệt lạnh, huỷ khối u bằng sóng cao tần, TOCE với hoá trị, xạ trị.

Chỉ định khi khối u ở cả hai thuỳ hay đã có di căn xa, không có phương pháp điều trị chuẩn thích hợp

4.8 Điều trị triệu chứng, điều trị hổ trợ chỉ định khi

Khối u mọi kích thước quá khả năng điều trị PS > 2, Child- Pugh C

Điều trị bệnh lý cơ bản Hổ trợ chức năng gan Nâng cao thể trạng Giảm đau

ung thư tế bào gan nguyên phát

Tài liệu tham khảo

1. Bộ y tế: hướng dẫn và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Bạch Mai

3. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy

4. AASLD practice guidelines (2012), Diagnosis, Management and Treatment of HepatocellularCarcinoma, Hepatology 2012

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH



Do không có thời gian chăm sóc webiste nên tôi cần bán trang web trên, mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ : Maikhanhdu@gmail.com hoặc sđt: 0168.54.53.457