VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

I. Định nghĩa:

Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi bao gồm: phế nang và mô kẻ, có thể ảnh hưởng toàn bộ thùy , phân thùy , phế nang tiếp cận phế quản hay tổ chức mô kẻ.

II. Nguyên nhân gây bệnh:

1. Tác nhân gây viêm phổi ngoài cộng đồng:

- Streptococcus pneumonia.

- Hemophilus influenzae

- Mycoplasma pneumonia

- Chlamydia pneumonia

- Legionella pneumonia

- Virus

- Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50% ( cấy không tìm được tác nhân gây bệnh )

2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ

- Tuổi > 65
- Điều trị beta -lactam trong 3 tháng gần đây.
- Nghiện rượu.
- Bệnh lý ức chế miễn dịch.
- Nhiều bệnh nội khoa kết hợp.
- Sống tại viên dưỡng lão, viện điều dưỡng.
- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính.
- Bệnh lý về cấu trúc phổi ( giãn phế quản )
- Điều trị bằng corticoid
- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 07 ngày trong tháng qua.
- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin.
- Suy dinh dưỡng.

III. Chẩn đoán:

Viêm phổi điển hình

Viêm phổi không không điển hình

TC cơ năng

- Sốt cao ± rét run

- Ho khan lúc đầu, sau đó đàm đục.

- Có thể kèm đau ngực kiểu màng phổi

- Khó thở ±

- Herpes labialis: 40% trong viêm do phế cầu.

- Sốt nhẹ, từ từ.

- Ho khan hoặc có ít đàm nhầy.

- Khó thở hiếm gặp.

- Triệu chứng ngoài phổi: đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, đau họng , buồn nôn, tiêu chảy.

TC thực thể

- Ran nổ tại vùng tổn thương

- Có thể có HC đông đặc kèm âm thổi ống.

- Có thể nghe cọ màng phổi

- Có thể có vài ran phế quản.

- Không có hội chứng đông đặc.

- Lú lẩn mất định hướng ở người già có thể gặp do nhiễm Legionella.

Mầm bệnh thường gặp

- Streptococcus pneumonia

- Haemophillus influenza

- Moraxella catarrhalis.

- Mycoplasma pneumonia

- Chlamydia pneumonia

- Legionella pneumonia

- Vi khuẩn yếm khí

- Viêm phổi không điển hình để chỉ mầm bệnh không điển hình ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumonia ) chứ không để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra.

IV. Chẩn đoán phân biệt:

- Cần nhận biết và loại trừ vi khuẩn lao.

- Các bệnh khác: tràn dịch màng phổi, suy tim xung huyết...

- . Xét nghiệm cận lâm sàng:

1. Các xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán và điều trị:

- X. quang tim phổi thẳng - nghiêng

- Cấy đàm phải chắc chắn mẫu đàm từ phế quản - phổi ( dựa trên tiêu chuẩn Bartlett khi nhuộm Gram: > 25 neutrophil và < 10 tế bào thượng bì lát trên quang trường x10 )

- Nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao ( nếu nghi ngờ lao )

- Cấy máu 02 mẫu trước khi điều trị kháng sinh ( xem chỉ định )

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: chọc hút xuyên phế quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực chỉ thực hiện ở bệnh nhân nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu.

* Chỉ định cấy đàm và cấy máu trong viêm phổi cộng đồng

Cấy máu

Cấy đàm

Nhập ICU

+

+

Không đáp ứng với kháng sinh điều trị ngoại trú

+

Có ổ nhiễm trùng

+

+

Giảm bạch cầu

+

Nghiện rượu

+

+

Bệnh gan mạn nặng

+

Bệnh phổi tắc nghẽn nặng, bệnh phổi cấu trúc.

+

Cắt lách

+

Tràn dịch màng phổi

+

+

Bất thường kháng nguyên Legionella trong test nước tiểu.

+

Bất thường kháng nguyên phế cầu trong test nước tiểu.

+

+

2. Các xét nghiệm có giá trị tiên lượng và phân loại mức độ nặng bệnh nhân:

- Công thức máu, ion đồ, AST, ALT, đường huyết, BUN, Creatinin, CRP

- Khí máu động mạch.

VI. Phân tầng nguy cơ và tiêu chuẩn nhập viện.

1. Phân tầng nguy cơ.

a. Theo hiệp hôi lồng ngực Anh: CURB-65

C = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng trong không gian và thời gian.

U = Uremia: BUN > 7 mmol/L ( 20mg/dl )

R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút

B = Blood Pressure: HA tâm thu <90 mmHg hoặc HA tâm trương < 60 mmHg 65 = tuổi > 65

Số yếu tố nguy cơ

Tỉ lệ tử vong (%)

Khuyến cáo nơi điều trị

0

0,7

Ngoại trú

1

2,1

2

9,2

Nội trú (ngắn hạn)

3

14,5

Nội trú (khoa Hô Háp)

4

40

ICU

5

57

b. Theo tác giả FINE:

FINE: mọi bệnh nhân viêm phổi đều nên được phân tầng nguy cơ theo chỉ số độ nặng của viêm phổi ( Pneumoniae Severity Index: PSI )

viêm phổi cộng đồng

viêm phổi cộng đồng

2. Tiêu chuẩn nhập viện:

viêm phổi cộng đồng

Nhập ICU khi có 01 tiêu chuẩn chính hoặc 03 tiêu chuẩn phụ

VII. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng: theo khuyến cáo của IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society ) 2007

Tiêu chuẩn phụ:

Tiêu chuẩn chính:

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

PaO2/FiO2 ≤ 250

Viêm phổi lan rộng nhiều thùy

Lú lẫn, mất định hướng BUN ≥ 7 mmol/L ( 20 mg/dl )

Giảm bạch cầu < 4,000 mm3

Giảm tiểu cầu < 100,000 mm3

Hạ thân nhiệt < 26°C

Hạ HA cần truyền dịch tích cực.

Cần thông khí cơ học.

Sốc nhiễm trùng cần truyền thuốc vận mạch

VIII. Điều trị: theo IDSA/ATS 2007

1. Bệnh nhân ngoại trú, không bệnh lý kèm theo, không yếu tố nguy cơ:

Mầm bệnh

Điều trị

Streptococcus neumoniae Mycoplasma neumoniae Chlamydia neumoniae Haemophilus influenza

Macrolide thế hệ mới: Azithromycin 500 mg/ngày hoặc Clarithromycin 1g/ngày hoặc Doxycycline 100 mg X 2 lần /ngày

2. Bệnh nhân ngoại trú có bệnh nội khoa đi kèm.

Mầm bệnh

Điều trị

Streptococcus pneumonia ( kể cả DRSP ) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Nhiễm khuẩn hỗn hợp ( vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình )

Vi khuẩn Gram âm đường ruột,

Fluoroquinolon hô hấp: moxifloxacin 400 mg/ngày, gemifloxacin 320 mg/ngày, levofloxacin 750mg, đơn trị liệu hoặc

Lactam đường uống, Amox+clavulanate (2g x 2), cefpodoxime 200 mg X 2 lần/ngày, cefuroxime 500 mg X 2 lần/ ngày. Phối hợp Macrolide hoặc doxycycline

3. Bệnh nhân nội trú không nằm ICU:

Mầm bệnh

Điều trị

Streptococcus pneumonia Haemophilus influenza Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumonia Nhiễm khuẩn hỗn hợp ( vi khuẩn + nấm bệnh không điển hình )
Vi khuẩn gram âm đường ruột, Yếm khí
Legionella spp
Các vi khuẩn khác M. tuberculosis, nấm, P. carrini

Fluonoquinolone hô hấp tiêm mạch ( levofloxacin 750mg/ngày, Moxifoxacin 400 mg/ngày ) đơn trị liệu Hoặc
Lactam tiêm mạch: cefotaxime 1- 2 g/8 giờ, ceftriaxone 1- 2g ngày, hoặc ampi/sulbactam 1,5 - 3g/ 6 giờ Ertapenem 1g/ngày Cộng với
Macrolide uống/tiêm hoặc doxycycline

4. Bệnh nhân nằm ICU:

Mầm bệnh

Điều trị

Streptococcus pneumonia ( kể cả DRSP )

Legionella spp

Hemophilus influenza

Trực khuẩn gram âm đường ruột

Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumonia

Virus

Các vi khuẩn khác: Chlamydia pneumonia, M. tuberculosis, nấm.

Lactam tiêm mạch:

Cefotaxime 1 - 2g /8 giờ, ceftriaxone 1 -2 g/ngày hoặc ampi/sulbactam 1,5

- 3 g/6 giờ Cộng với

Hoặc Macrolide tiêm mạch ( azithromycin 500mg/ngày) hoặc fluoroquinolone tiêm mạch ( levofloxacin 750 mg/ngày, Moxifloxacin 400 mg/ngày

Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeuginosa
Tất cả các mầm bệnh trên cộng với Pseudomonas aeruginosa

Lactam diệt Pseudomonas tiêm mạch ( cefepime 2g/8 giờ, imipenem 500mg/6 giờ, meropenem 1g/ 8 giờ, piperacillin/tazobactam 4,5 g/6 giờ ) cộng với quinolone diệt Pseudomonas ( ciprofloxacine 400mg/8 giờ hoặc levofloxacin 750 mg)
Hoặc
Lactam diệt Pseudomonas tiêm mạch, cộng với aminoglycoside tiêm mạch, cộng với hoặc macrolide tiêm mạch hoặc fluoquinolone diệt được phế cầu TM

5. Thời gian điều trị:

- Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 - 10 ngày

- Điều trị M. pneumonia, C. pneumoniae và Legionella: 10 - 14 ngày

- Những bệnh nhân dung corticoid lâu ngày, suy giảm miểm dịch, nội cần thời gian: ≥ 14 ngày.

IX. Diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị:

* Diễn tiến lâm sàng thường thong thường qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: bắt đầu khi bệnh nhân được liều kháng sinh đầu tiên, kéo dài 24 - 72 giờ, trong giai đoạn này lâm sàng ổn định dần.

- Giai đoạn 2: bắt đầu ngày thứ 3 khi lâm sàng ổn định được chứng minh bằng cải thiện triệu chứng, dấu hiệu và các giá trị cận lâm sàng.

- Giai đoạn 3: giai đoạn hồi phục các triệu chứng bình thường.

* Các yếu tố làm cho sự cải thiện lâm sàng muộn hơn:

- Tuổi cao.

- Nhiều bệnh lý kết hợp.

- Nghiện rượu.

- Viêm phổi nhiều thùy.

- Có nhiễm trùng huyết.

Diễn tiến lâm sàng xấu đi thường xảy ra sớm trong vòng 3 ngày đầu. biểu hiện lâm sàng lúc đầu cải thiện sau đó xấu đi thường gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng sâu ( tràn mủ màng phổi )

* Chuyển kháng sinh qua đường uống khi:

- Giảm ho và giảm khó thở.

- Không sốt (t°< 37,8°C ) vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ.

- Bạch cầu máu giảm.

- Ăn uống được

Tuy nhiên nếu đáp ứng lâm sàng thuân lợi, có thể chuyển kháng sinh đường uống mà không cần chờ hết sốt khi;

- Theo hướng dẫn của kháng sinh đồ.

- Nếu không xác định được mầm bệnh thì dung kháng sinh có phổ diệt khuẩn tương tự kháng sinh đường chích.

- Cảnh giác có thể nhiễm khuẩn không điển hình đi kèm.

* Khi nào xuất viện:

- Sinh hiệu bệnh nhân ổn định trong 24 giờ ( t° < 37,8°C, nhịp thở < 24 lần/phút, nhịp tim < 100 lần/phút, HA tâm thu > 90 mmHg, độ bảo hòa O2 > 90% khi bệnh nhân thở khí trời )

- Bệnh nhân có thể uống thuốc được.

- Bệnh nhân có thể duy trì ăn uống đầy đủ.

- Tri giác tỉnh táo (hoặc về tình trạng trước kia)

- Bệnh nhân không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần, bệnh nội khoa không cần theo dõi tại bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BV Chợ Rẫy

2. UpToDate 2013

3. Pneumonia Guidelines

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH