TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG

l.Đại cương:

Ị.Ị.Đinh nghĩa: Cổ trướng là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Dịch này có thể được hình thành do các bệnh lý của màng bụng (nhiễm trùng, bệnh ác tính), hoặc do bệnh lý ở các cơ quan khác như bệnh gan, suy tim...

1.2.Nguyên nhân:

-Xơ gan (75%).

-Viêm gan do rượu.

-Lao màng bụng (hay gặp ở các nước đang phát triển).

-Ung thư màng bụng.

-Suy tim phải.

-Viêm màng ngoài tim co thắt.

-Hội chứng Budd-Chiary

-Hội chứng thận hư.

-Cổ trướng do tụy:gặp trong viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn thương tụy.

-Cổ trướng dưỡng trấp: Do sự tích tụ của dịch giàu triglyceride trong ổ bụng.Nồng độ triglyceride trong dịch báng >200 mg/dl có giá trị chẩn đoán, gồm các nguyên nhân (1)vỡ mạch bạch huyết do chấn thương(2) tắc nghẽn do các bệnh lý ác tính như lymphoma non-Hodgkin, các khối u ác tính xuất phát từ buồng trứng, đại tràng, thận, tiền liệt tuyến, tụy, dạ dày.. ,(3)do viêm nhiễm như viêm tụy cấp, lao màng bụng, xạ trị vùng chậu hay vùng bụng.. .(4) do phẫu thuật.

-Viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát:là tình trạng nhiễm trùng dịch báng mà không có thủng tạng rỗng, không có ổ nhiễm trùng nào khác trong ổ bụng như viêm tụy cấp, apxe, viêm túi mật cấp..., thường gặp ở bệnh nhân xơ gan đang nằm viện.

-Viêm phúc mạc vi khuẩn thứ phát: do viêm túi mật, viêm ruột thừa, viêm túi thừa.

-Nhiều nguyên nhân phối hợp (VD xơ gan và suy tim, xơ gan và lao màng bụng).

1.3.Phân loai: cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và cổ trướng không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2.Đánh giá bênh nhân:

2.1. Bệnh sử:

-Tùy theo cổ trướng lượng ít hay nhiều, thời gian thành lập nhanh hay chậm.

-Cổ trướng lượng ít có thể không gây ra triệu chứng gì.

-Cổ trướng lượng trung bình: triệu chứng thường gặp nhất là bụng to ra, bệnh nhân cảm thấy dây thắt lưng, quần áo ở vùng hông lưng chật đi, bệnh nhân than phiền về tình trạng tăng cân, tuy nhiên thỉnh thoảng sụt cân cũng được ghi nhận do hậu quả của các bệnh lý nguyên nhân như xơ gan, bệnh ác tính.

-Cổ trướng lượng nhiều và dịch hình thành nhanh, bệnh nhân có thể cảm thấy nặng bụng, căng tức bụng, khó thở.

2.2. Khám lâm sàng:

>Nhìn:

-Cổ trướng toàn thể lượng ít thường không thay đổi hình dạng bụng.

-Cổ trướng lượng nhiều: bụng bệnh nhân lớn ra, bè ra hai bên khi nằm ngửa, bụng xệ ra trước và xuống dưới khi ngồi hoặc đứng.Mất nếp nhăn quanh rốn, rốn lồi.Da bụng căng, nhẵn bóng.

>Sờ:

-Cổ trướng tự do lượng ít, khu trú: sờ thường không phát hiện được.

-Cổ trướng tự do lượng trung bình và nhiều:dấu vùng đục di chuyển, dấu hiệu sóng vỗ, dấu hiệu vũng nước,dấu chạm cục nước đá.

>Gõ:

-Cổ trướng toàn thể lượng ít:gõ đục vùng thấp.

-Cổ trướng toàn thể lượng nhiều:gõ đục khắp bụng.

-Cổ trướng khu trú:gõ chỗ đục chỗ trong, không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh

nhân.

>Nghe: ít có giá trị chẩn đoán.

2.3.Cân lâm sàng:

2.3.1.Siêu âm bung:

-Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên, không xâm lấn để xác định sự hiện diện của cổ trướng.

-Được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cổ trướng.

-Giúp định vị chọc dò, đặc biệt khi lượng dịch quá ít hoặc trong trường hợp cổ trướng khu trú.

-Siêu âm doppler hệ tĩnh mạch gan có thể làm tiếp theo siêu âm bụng để loại trừ thuyên tắc tĩnh mạch gan.

2.3.2. X quang bụng không sửa soạn:

-Cơ hoành nâng cao.

-Mất bóng cơ psoas.

-Mờ toàn bộ bụng.

-Ruột nằm tập trung lại và các quai ruột bóc tách nhau.

2.3.3. CT bụng, MRI bụng: có vai trò trong việc góp phần giúp chẩn đoán nguyên nhân của cổ trướng.

2.3.4. Chọc dò dịch báng:

>Xét ngiệm dịch báng là xét nghiệm nên được làm đầu tiên, đặc biệt ở những bệnh nhân cổ trướng lần đầu.

>Giúp xác định chẩn đoán có cổ trướng,chẩn đoán nguyên nhân, giảm triệu chứng căng tức, khó thở.

>Xét nghiệm dịch báng:

Quan sát đại thể:

.Dịch báng thường trong, vàng rơm hay vàng nhạt. Ở những bệnh nhân vàng da nặng, dịch có thể có màu vàng sậm.

.Dịch có bạch cầu >5.000/mm3 thường đục. Dịch có bạch cầu > 50.000/mm3 là dịch mủ đại thể.

.Dịch có hồng cầu > 10.000/mm3 thường có màu hồng.Dịch có hồng cầu > 20.000/mm3 là dịch máu đại thể.

.Dịch màu nâu đen thường thấy trong cổ trướng do tụy.

.Dịch tẩm nhuộm mật thường có màu xanh và có thể thấy trong trường hợp thủng ruột hoặc thủng túi mật...

Độ chênh albumin trong dịch báng và trong huyết tương (serum-ascites albumin gradient,SAAG).

-SAAG =albumin/huyết tương -albumin/dịch báng.

-SAAG >1,1g/dl: cổ trướng có liên quan đến tăng áp cửa (độ chính xác 97%). -SAAG <1,1G/dl : cổ trướng không liên quan đến tăng áp cửa.

Đếm tế bào và các thành phần của tế bào

Bạch cầu trong dịch báng tăng khi có phản ứng viêm. Trong viêm phúc mạc nguyên phát, bạch cầu tăng cao, trong đó bạch cầu đa nhân chiếm trên 70%. Trong lao và ung thư màng bụng, bạch cầu lympho chiếm đa số.

Cấy vi trùng

Cấy dịch màng bụng trong chai cấy máu cho kết quả tốt hơn phương pháp cấy dịch màng bụng cũ, khả năng phát hiện vi trùng khoảng 80%.

Phân loại nguyên nhân cổ trướng dựa vào SAAG và protein dịch báng.

SAAG>1,1g/dl

SAAG <1,1g/dl

Protein >25g/dl

Protein <25g/dl

Protein >25g/dl

Protein <25g/dl

-Suy tim.

-Viêm màng ngoài tim co thắt.

-Hội chứng Budd-Chiary (giai đoạn sớm)

-Cổ trướng do thận (thẩm phân phúc mạc).

-Xơ gan.

-Viêm gan do rượu.

-Suy gan tối cấp.

-Hội chứng Budd-Chiary (giai đoạn trễ).

-Lao màng bụng.

-Ung thư màng bụng.

-Cổ trướng do tụy.

-Viêm thanh mạc.

-Hội chứng thận hư.

Các xét nghiệm chuyên biệt

-Tế bào học:giúp xác định do nguyên nhân ác tính. -Amylase:nếu nghi cổ trướng có lien quan đến bệnh lý tụy.

-Tìm trực khuẩn kháng acid-cồn,cấy tìm vi trùng lao, adenosine deaminase (ADA) nếu nghi ngờ lao màng bụng.

-Glucose và lactate dehydrogenase (LDH) nếu nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát.

-Triglyceride nếu dịch có màu đục như sữa hoặc nghi ngờ cổ trướng dưỡng trấp.

-Bilirubin:nên làm ở những bệnh nhân có dịch báng màu nâu đen. Khi nồng độ bilirubin >6mg/dl hoặc lớn hơn bilirubin huyết tương gợi ý thủng túi mật hoặc thủng ống tiêu hóa vào khoang phúc mạc.

3.Chẩn đoán:

3.1.Chẩn đoán xác định nguyên nhân

Đặc điểm dịch báng trong một số bệnh

Tình trạng

Đặc tính

Protein (g/dl)

SAAG (g/dl)

Tế bào hồng cầu >10.000/gl

Tế bào bạch cầu mỗi gl

Xét nghiệm khác

Xơ gan

Màu vàng rơm hoặc nhuộm mật

<25

(95%)

>1,1

1%

<250,chủ yếu là trung biểu mô (90%)

U tân sinh

Màu rơm, có máu,nhầy hoặc nhũ trấp

>25

(75%)

<1,1

20%

>1000,nhiều loại tế bào (50%)

Tế bào học, sinh thiết màng bụng.Lưu ý: CA 125 trong huyết tương và dịch báng ở BN cổ trướng có thể tăng cao bất kể do nguyên nhân gì và các chất đánh dấu ung thư khác không có giá trị trong chẩn đoán cổ trướng do bệnh lý ác tính.

Lao màng bụng

Trong, đục, có máu, nhũ trấp

>25

(50%)

<1,1

7%

>1000, thường hơn 70% TB bạch cầu đơn nhân (70%)

Sinh thiết màng bụng, nhuộm (3%) và cấy (<40%) để tìm trực khuẩn kháng acid-cồn.ADA>40 U/L (nhạy 100%, chuyên biệt 97%)

Viêm phúc mạc VK nguyên phát

Đục hoặc có mủ

<1

>1,1

Thay

đổi

Bạch cầu đa nhân trung tính >250

Nhuộm gram (<1/3 trường hợp),cấy (<60%) dương tính

Viêm phúc mạc VK thứ phát

Đục hoặ có mủ

>1

<1,1

Thay

đổi

Bạch cầu đa nhân ưu thế

LDH dịch báng/LDH huyết tương >1.Glucose dịch báng <50 mg/dl.

Suy tim sung huyết

Màu vàng rơm

Thay

đổi

>1,1

10%

<1000, thường là trung biểu mô, đơn nhân (90%)

Bệnh thận

Màu vàng rơm hoặc nhũ trấp

<25

(100%)

<1,1

Bất

thường

<250, trung biểu mô, đơn nhân

Cổ trướng do tụy

Đục, có máu hoặc nhũ trấp

Thay

đổi,

thường

>25

<1,1

Thay

đổi

Thay đổi

Tăng amylase trong dịch báng và huyết thanh

3.2.Chẩn đoán phân biệt:

3.2.1.Béo phì: Bụng tròn to cân đối, rốn thường lõm sâu vào trong thành bụng.

3.2.2:Có thai: Bệnh nhân tắt kinh, có cảm giác thai máy, vú to ra.

3.2.3:U nang buồng trứng: Những nang buồng trứng lớn có thể chiếm đầy ổ bụng và bị lầm với dịch báng.Bệnh nhân cũng có dấu hiệu sóng vỗ, dấu hiệu vùng đục di chuyển khi khám bụng, rốn lồi. Các dấu hiệu nhận ra nang buồng trứng:

-Quan sát kỹ bụng ở tư thế nghiêng sẽ thấy nang buồng trứng tạo ra đường cong chủ yếu ở nữa dưới của bụng,

-Nghiệm pháp “cây thước”: Đặt một cây thước ngang qua bụng bệnh nhân. Nhịp đập của động mạch chủ bụng không truyền qua được dịch tự do trong ở bụng, nhưng nếu dịch được chứa trong một nang kín, động mạch chủ bụng đập sẽ làm cây thước di động.

Vậy nếu cây thước nằm yên, nghiệm pháp âm tính là cổ trướng. Nếu cây thước di động theo nhịp đập của động mạch chủ bụng, nghiệm pháp dương tính là nang buồng trứng.

-Khi bệnh nhân nằm ngữa, vùng chướng hơi của ruột bị đẩy lên trên, ta sẽ gõ đục ở phần dưới của bụng.

3.2.4.Cầu bàng quang: cầu bàng quang có thể to đến rốn, thường nằm ở đường giữa bụng.Bệnh nhân bí tiểu, đau tức hạ vị, Khám thấy vùng hạ vị căng, đau, gõ đục, giới hạn trên của vùng đục là một đường cong, mặt lõm hướng về phía chân.Biến mất sau khi thông tiểu.

4. Điều trừ Điều trị theo từng nguyên nhân, xin xem cụ thể trong các bài liên quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Thị Lương Trân, Võ Thị Mỹ Dung. Cổ trướng. Triệu chứng học nội khoa 2012, trường đại học y dược TPHCM.

2. Robert M. Glickman, Roshini Rajapaksa. Abdominal swelling and ascites 77-81.Harrison of Gastroenterology and Hepatology, 17e.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH



Do không có thời gian chăm sóc webiste nên tôi cần bán trang web trên, mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ : Maikhanhdu@gmail.com hoặc sđt: 0168.54.53.457