ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh tim mạch xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease-BTMXV) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới. Nhiều nguyên nhân dẫn đến BTMXV. Trong đó, có những yếu tố nguy cơ (YTNC) không điều chỉnh được như tuổi, giới nam nhưng cũng có nhiều yếu tố có thể điều chỉnh được liên quan đến lối sống như hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, thói quen ăn uống hay liên quan đến các rối loạn khác như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLM). Việc điều trị sớm và tích cực các YTNC đóng vai trò quan trọng trong hạn chế tiến triển BTMXV. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm cho thấy vai trò quan trọng của điều trị RLLM trong dự phòng tiên phát và thứ phát BTMXV.

1.1. Định nghĩa

RLLM có thể được định nghĩa như sự tăng bất thường cholesterol và/hoặc triglycerid trong máu, và/hoặc sự giảm HDL - cholesterol.

1.2. Nguyên nhân

RLLM có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả của những bệnh khác hoặc do thuốc (thứ phát)

1.2.1. RLLM nguyên phát

Tăng cholesterol máu gia đình: cholesterol trong máu cao và triglycerid máu bình thường.

Tăng triglycerid máu gia đình: triglycerid trong máu cao và cholesterol máu bình thường.

Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình: tăng cholesterol và triglycerid máu hỗn hợp. Những nhóm rối loạn lipid máu khác hiếm gặp

1.2.2. RLLM thứ phát[1]

Bảng 1. Nguyên nhân thứ phát RLLM

Nguyên nhân thứ phát

Tăng LDL-C

Tăng triglyceride

Chế độ ăn

Mỡ bão hòa hay mỡ chuyển hóa, tăng cân, chán ăn

Tăng cân, chế độ ăn rất low-fat, ăn nhiều carbohydrates tinh chế, quá nhiều rượu

Thuốc

Lợi tiểu, cyclosporine, glucocorticoids, amiodarone

Estrogen đường uống, glucocorticoid, tách acid mật, ức chế protease, acid retioic, steroid đồng hóa, sirolimus, raloxifene, tamoxifen, ức chế beta (trừ carvedilo), thiazide

Bệnh lý

Tắc mật, hội chứng thận hư

hội chứng thận hư, suy thận mãn, loạn dưỡng mỡ

Rối loạn hay thay đổi chuyển hóa

Nhược giáp, béo phì, thai kỳ*

ĐTĐ (kiểm soát kém), nhược giáp, béo phì, thai kỳ*

*cholesterol và triglyceride tăng dần trong suốt thai kỳ

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đặc hiệu. Hiếm hơn, bệnh nhân bị RLLM gia đình có thể có u vàng ở da và u vàng ở gân như gân bánh chè, gân gót và gân duỗi bàn tay.

RLLM thường được chẩn đoán bởi tầm soát xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng hay bệnh nhân có các bệnh lý liên quan đến RLLM

3. CHẨN ĐOÁN[1]

Các bước tiến hành chẩn đoán RLLM

Bước 1: Xét nghiệm mỡ máu

Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-cholesterol(HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C).

Những chú ý trong xét nghiệm LDL-C

LDL-C thường được ước lượng từ công thức Friedewald:

✓ LDL-C = cholesterol toàn phần - VLDL-C - HDL-C

VLDL-C được ước lượng bằng 1/5 nồng độ triglyceride nên có thể có một số sai số liên quan đến tính LDL-C:

✓ Công thức chỉ có giá trị khi nồng độ triglyceride dưới 400mg/dL. Nếu triglyceride trên mức này, LDL-C cần được đo trực tiếp bằng phân tích siêu ly tâm hay kỹ thuật kết tủa miễn dịch.

Bước 2 : Xác định bệnh nhân có BTMXV lâm sàng Xác định bệnh nhân có các dạng lâm sàng của BTMXV

✓ Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định

✓ Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không ổn định

✓ Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác

✓ Đột quỵ

✓ Cơn thiếu máu não thoáng qua

✓ Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa

Nếu có các dạng lâm sàng của BTMXV → bắt đầu điều trị statin (xem 4.2.1)

Nếu không các dạng lâm sàng của BTMXV, tiếp bước 3

Bước 3 : Xác định bệnh nhân có LDL-C ≥ 190 mg/dL?

Nếu có LDL-C ≥ 190 mg/dL → bắt đầu điều trị statin mạnh (xem 4.2.1)

Nếu không LDL-C ≥ 190 mg/dL, tiếp bước 4

Bước 4: Xác định bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ không?

Xác định bệnh nhân tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ →

Nếu có tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ → bắt đầu điều trị statin (xem 4.2.1)

Nếu không tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ, tiếp bước 5

Bước 5: đánh giá nguy cơ BTMXV trong 10 năm

Đánh giá nguy cơ BTMXV trong 10 năm bằng Pooled Cohort Equations (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator hay http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx)

Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm ≥ 7,5%→ statin trung bình-mạnh (xem 4.2.1)

Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm < 7,5%→ tiếp bước 6

Bước 6: Một số trường hợp đặc biệt Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm < 7,5%

✓ Đánh giá lại nguy cơ BTMXV 10 năm mỗi 4-6 năm

✓ Xem xét một số yếu tố có lợi khi dùng statin

- LDL-C > 160 mg/dL

- Tăng lipid máu di truyền

- Tiền căn gia đình có BTMXV lâm sàng sớm: nam < 55 tuổi, nữ <65 tuổi

- CRP siêu nhạy > 2 mg/L

- Điểm vôi hóa mạch vành > 300 đơn vị Agatston hay > 75% theo tuổi, giới, chủng tộc

- ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay) < 0,9

- Nguy cơ BTMXV lâu dài cao

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Bước 7: Kiểm tra bệnh nhân có tăng triglyceride ≥ 500 mg/dL?

✓ Nếu có tăng triglyceride ≥ 500 mg/dL, điều trị fibrat để giảm nguy cơ viêm tụy cấp (xem 4.2.2)

4. ĐIỀU TRỊ

Xử trí RLLM bao gồm thay đổi lối sống và điều trị thuốc Thay đổi lối sống là cơ bản trong điều trị RLLM

Trong số các thuốc RLLM, statin có vai trò vượt trội. Statin là thuốc có chỉ định bắt buộc trong một số trường hợp (xem các bước chẩn đoán)

✓ Bệnh nhân có BTMXV lâm sàng

✓ Bệnh nhân có LDL-C ≥190 mg/dL

✓ Bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ

✓ Nguy cơ BTMXV 10 năm ≥ 7,5%

4.1. Thay đổi lối sống[l,2]

Cân nặng và hoạt động thể lực

Quá cân khi BMI ≥25 kg/m2 và <30 kg/m2; béo phì khi BMI >30kg/m2. Béo bụng với người châu Á khi vòng eo ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm.

Quá cân, béo phì, béo bụng góp phần gây RLLM. Do đó, giảm cân làm cải thiện lipid máu, hơn nữa còn tác động có lợi lên các YTNC BTMXV khác thường đi kèm trên các bệnh nhân này.

Cần khuyên bệnh nhân giảm thức ăn giàu năng lượng cũng như tăng tiêu thụ năng lượng bằng tăng vận động thể lực để tổng năng lượng mỗi ngày âm 300-500 kcal.

Nên hoạt động thể lực 3-4 lần/tuần. mỗi lần trung bình 40 phút với cường độ thể lực trung bình, nặng

Rượu

Lượng rượu tối đa mỗi ngày mà không làm tăng triglyceride là 20-3 0g với nam, và 10-20g ở nữ. Đối với người tăng triglyceride, khuyến cáo bỏ rượu.

Thuốc lá

Ngưng hút thuốc lá có lợi rõ ràng trên nguy cơ tử vong toàn bộ BTMXV

Chế độ ăn

Lượng và loại lipid trong thức ăn

Tổng lượng lipid trong thức ăn nên khoảng 25-35% calo thu nhập. Khi lượng lipid >35% calo thu nhập thường liên quan đến tăng acid béo bão hòa và tăng calo thu nhập. Ngược lại, nếu lượng lipid quá thấp có nguy cơ làm giảm hấp thu vitamin E và các acid béo thiết yếu, góp phần làm thay đổi bất lợi trên HDL.

Loại lipid trong thức ăn

✓ Cơ thể người hấp thu lipid chủ yếu dưới dạng các acid béo tự do, và một phần nhỏ hơn là cholesterol

✓ Lượng acid béo bão hòa nên < 6 % calo thu nhập

✓ Lượng acid béo chuyển hóa <1% calo thu nhập

✓ Lượng cholesterol trong chế độ ăn lý tưởng nên < 150mg/ngày

✓ Nên ăn loại chứa nhiều acid béo không bão hòa đơn và acid béo không bão hòa đa n-3, n-6 (omega-3, omega-6)

✓ Lượng acid béo không bão hòa đa n-6 nên < 10% calo thu nhập

Carbonhydrate trong chế độ ăn

Lượng carbonhydrate nên chiếm khoảng 45-55% calo thu nhập. Khuyến khích ăn nhiều rau, trái cây, hạt, và ngũ cốc nguyên hạt.

Lượng đường cần giảm < 10%. Hạn chế các loại nước ngọt. Cần tiết chế chặt chẽ hơn với bệnh nhân có tăng cân hay tăng triglyceride máu.

Protein

Nên ăn các loại thịt trắng, thịt nạc,gia cầm, cá

Hạn chế thịt đỏ

Chất xơ

Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan thường được dung nạp tốt, có hiệu quả giảm LDL-C. Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan mỗi ngày. Để điều trị tốt mỡ máu, chế độ ăn cần 25-40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hòa tan.

Nên ăn theo chế độ DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Bảng 2. Chế độ ăn DASH cho người có nhu cầu 2100 calo/ngày

Tổng lượng mỡ

27% calo

Natri

2300 mg

Mỡ bão hòa

6% calo

Kali

4700 mg

Protein

18% calo

Calcium

1250 mg

Carbonhydrate

55% calo

Magne

500 mg

Cholesterol

150 mg

Chất xơ

30 g

4.2. Thuốc hạ lipid máu[1,2,3,4]

4.2.1. Statin

Tác dụng trên lipid máu

’✓ Giảm lDl-C: 20-60%

✓ Giảm triglyceride: 10-33%

✓ Tăng HDL-C: 5 - 10%

Những tác động khác của statin

✓ Cải thiện mức độ rối loạn dãn mạch do nội mô

✓ Chống huyết khối

✓ Giảm viêm mạch máu

✓ Giảm tăng sinh cơ trơn mạch máu

✓ Làm ổn định mảng xơ vữa

Chỉ định statin

Statin có chỉ định bắt buộc trong 4 nhóm (xem các bước chẩn đoán)

✓ Bệnh nhân có BTMXV lâm sàng

✓ Bệnh nhân có LDL-C > 190 mg/dL

✓ Bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ

✓ Nguy cơ BTMXV 10 năm > 7,5%

Statin có thể được sử dụng khi

✓ LDL-C > 160 mg/dL

✓ Tăng lipid máu di truyền

✓ Tiền căn gia đình có BTMXV lâm sàng sớm: nam < 55 tuổi, nữ <65 tuổi

✓ CRP siêu nhạy > 2 mg/L

✓ Điểm vôi hóa mạch vành > 300 đơn vị Agatston hay > 75% theo tuổi, giới, chủng tộc

✓ ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay) < 0,9

✓ Nguy cơ BTMXV lâu dài cao

Các thuốc statin

Đặc điểm

Atorvas

Fluvas

Lovas

Pravas

Rosuvas

Simvas

ị LDL theo liều

38 - 54 % (10 - 80)

17 - 33 % (20 - 80)

29 - 48 % (20 - 80)

19 - 40 % (10 - 40)

52 - 63 % (10 - 40)

28 - 48 % (10 - 80)

Thời gian bán hủy

15 - 30

0.2 - 2.3

2.9

1.3 - 2.8

19

2 - 3

Ảnh hưởng của thức ăn

Không

t hấp thu

ị hấp thu

Không

Không

Thời gian dùng thuốc

Tối

Đi ngủ

Vào bữa ăn

Ngủ

Bất kỳ

Tối

Chiến lược dùng statin

Chiến lược dùng statin dựa trên mức độ làm giảm LDL-C máu

✓ Statin mạnh: liều uống hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C > 50%

✓ Statin trung bình: liều uống hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C 30% -50%

✓ Statin yếu: liều uống hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C < 30%

Bảng 4. Phân loại statin[1]

Statin mạnh

Statin trung bình

Statin yếu

Atorvastatin (40)-80mg Rosuvastatin 20(40) mg

Atorvastatin 10(20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20-40mg
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80mg
Fluvastatin 40mg bid
Pitavastatin 2-4 mg

Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40mg Pitavastatin 1mg

Thuốc, liều dùng in nghiêng là được cục quản lý thuốc và dược phẩm Hoa kỳ cho phép nhưng chưa được kiểm chứng trong các nghiên cứu thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên

Chiến lược sử dụng statin theo từng trường hợp cụ thể

✓ Bệnh nhân có BTMXV lâm sàng

- Trường hợp tuổi ≤ 75, statin mạnh (trung bình nếu không thích hợp)

- Trường hợp tuổi > 75 hay không thích hợp statin mạnh→ statin trung bình

✓ Bệnh nhân có LDL-C ≥ 190 mg/dL

- Statin mạnh (trung bình nếu không thích hợp)

✓ Bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ

- Statin trung bình

- Nguy cơ BTMXV 10 năm ≥ 7,5% → statin mạnh

Nguy cơ BTMXV 10 năm ≥ 7,5%

- Statin trung bình- mạnh

Trường hợp bệnh nhân có chỉ định dùng statin mạnh, nhưng có một trong số các yếu tố sau cần xem xét chọn statin trung bình

✓ Tuổi > 75

✓ Tình trạng hay tương tác thuốc làm giảm độ an toàn của statin

✓ Tiền căn không dung nạp statin Tác dụng phụ

✓ Đau cơ, có thể chuyển thành bệnh cơ (tăng creatine kinase), nếu không điều trị dẫn đến viêm cơ/ly giải cơ vân. Nguy cơ bị tác dụng phụ này tăng khi phối hợp với gemfibrozil, niacin, erythromycin, kháng nấm azoles (ức chế CYP3A4)

✓ Nhức đầu, chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy, nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất)

✓ Tăng các chỉ số chức năng gan (AST, ALT, CK, phosphatase kiềm, bilirubine toàn phần)

Khởi trị statin

Trước khi khởi trị statin

✓ Kiểm tra bilan lipid máu

✓ Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu

✓ ALT. Khi ALT > 3 lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT

✓ CK (khi bệnh nhân có tiền căn không dung nạp statin hay có bệnh cơ). Khi CK >5 lần ngưỡng: không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK

✓ Các nguy cơ tổn thương cơ

Bảng 5. Các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ[5]

Yếu tố nội sinh

Yếu tố ngoại sinh

-Tuổi > 80 -Phụ nữ

-Chủng tộc châu Á -BMI thấp

-Tiền căn đau gân, cơ -Tiền căn tăng CK -ĐTĐ

-Tiền sử gia đình đau cơ

-Bệnh cơ do chuyển hóa

-Bệnh thận nặng (eGFR ≤30ml/phút)

-Bệnh gan mất bù cấp

-Suy giáp

-Men CYP có đa kiểu gen

-Liều cao statin

-Lạm dụng rượu

-Dùng thuốc gây nghiện

-Dùng thuốc hướng tâm thần

-Phẫu thuật cần nhu cầu trao đổi chất lớn

-Tập thể dục nặng và/hoặc không thường xuyên (thường biết yếu tố khởi kích)

-Điều trị: amiodaron, thuốc kháng nấm nhóm azole, cyclosporin, fibrates, kháng sinh nhóm macrolide, nefazodone, acid nicotinic, ức chế protease, tacrolimus, verapamil, wafarin -Ăn nhiều bưởi

Theo dõi khi điều trị statin

✓ 4-12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu

✓ 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT

✓ Hàng năm

- Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu

- Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng

✓ Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ

✓ Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân không dùng thuốc liên tục hay có những bệnh lý kèm theo có thể làm RLLM thứ phát

✓ Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm tăng ALT

Theo dõi đáp ứng điều trị với statin

Đánh giá đáp ứng điều trị và tuân thủ điều trị. Đáp ứng với thuốc khi

✓ LDL-C giảm ≥ 50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin mạnh

✓ Nếu không có LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích là LDL-C < 100 mg/dL ở bệnh nhân đang dùng statin mạnh

✓ LDL-C giảm từ 30% đến < 50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin trung bình

✓ Nồng độ LDL-C và phần trăm giảm LDL-C không phải là tiêu chuẩn điều trị, chỉ dùng để đánh giá đáp ứng và tuân thủ điều trị.

* Trường hợp bệnh nhân đáp ứng với điều trị

✓ Tiếp tục điều trị cùng loại và liều lượng statin đã cho trong 3-12 tháng

✓ Xem xét giảm liều statin khi LDL-C hai lần thử liên tiếp < 40 mg/dL

✓ Ngưng statin khi LDL-C < 20 mg/dL

* Trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

✓ Kiểm tra tình trạng không dung nạp với liều statin theo khuyến cáo

- Bệnh nhân có cùng lúc nhiều bệnh nặng, phối hợp

- Rối loạn chức năng gan, thận

- Bệnh sử không dung nạp với statin, hay có bệnh cơ

- ALT tăng trên 3 lần ngưỡng

- Sử dụng đồng thời thuốc gây tương tác hay ảnh hưởng đến chuyển hóa statin

- > 75 tuổi

→ cần giảm thành statin loại trung bình. Chọn liều statin tối ưu mà không gây tác dụng phụ. Nên chọn statin có tác dụng hạ LDL-D mạnh mà không cần liều điều trị cao

✓ Nếu không có tình trạng không dung nạp

- Kiểm tra tuân thủ điều trị: thuốc, tích cực thay đổi lối sống

- Loại trừ nguyên nhân RLLM thứ phát

- Theo dõi lipid máu sau 4-12 tuần, nếu không đạt đáp ứng điều trị

♦ Tăng liều statin

♦ Hay xem xét thêm thuốc hạ lipid nhóm khác

Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin

< 3 lần ngưỡng

✓ Tiếp tục điều trị

✓ Kiểm tra lại trong 6 tuần

>3 lần ngưỡng

✓ Ngưng statin, kiểm tra lại trong 6 tuần

✓ Nếu ALT trở về bình thường, cho lại statin, chú ý hạn chế tác dụng phụ[3,5]

- Statin mạnh với liều thấp

- Đổi thuốc sang loại statin ít tác động lên CYP3A4 (rosuvastatin)

- Uống cách ngày (rosuvastatn) hay tuần 2 lần (atorvastatin)

Sơ đồ 2. Theo dõi men gan khi điều tri statin[3]

điều trị rối loạn lipid máu

Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin

✓ Trường hợp CK >5 lần ngưỡng

- Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần

- Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác như gắng sức cơ

- Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng

Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng

- Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó)

- Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.

4.2.2. Các thuốc điều trị RLLM khác

Các thuốc điều trị RLLM khác (trừ statin) chỉ nên sử dụng trong các trường hợp sau:

✓ Không đạt đích điều trị hạ LDL-C khi đã dùng liều statin tối ưu dung nạp được. Sử dụng các thuốc lipid này cần phối hợp cùng với statin

✓ Không dung nạp với statin

✓ Tăng triglyceride > 500 mg/dL

Trường hợp statin liều tối ưu không đạt đích điều trị

✓ Kết hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol

✓ Kết hợp statin với tách acid mật

✓ Kết hợp statin với acid nicotinic

Trường hợp không dung nạp statin

✓ Tách acid mật

✓ Acid nicotinic

✓ Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với tách acid mật.

Trường hợp tăng triglyceride > 500 mg/dL

Tăng triglyceride là nguyên nhân gây 10% viêm tụy cấp

Tiết chế calo và lượng mỡ (khuyến cáo 10%-15%), bỏ rượu và điều trị thuốc tích cực.

Hạ triglyceride bằng các thuốc

✓ Fibrate đơn độc khi không có chỉ định bắt buộc của statin

✓ Statin kèm fibrate khi có chỉ định bắt buộc của statin

4.2.2.1. Fibrate

Có 2 nhóm chính: fenofibrate và gemfibrozil

Fenofibrate

Tác dụng

✓ Làm giảm triglyceride: 41 - 53%.

✓ Làm tăng HDL: 5 - 20%

✓ Làm giảm LDL-C: 6 - 20%

Chỉ định

Có thể dùng đồng thời với statin loại trung bình- thấp khi không đáp ứng với statin đơn độc

✓ Cần thận trọng khi dùng statin và fibrate cùng lúc với các thuốc chuyển hóa qua cytochrome P450

✓ Nên cho fibrate buổi sáng và statin buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh Khi triglyceride > 500 mg/dL

Liều dùng: 200mg/ ngày

Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, mẩn đỏ, sỏi mật, tiêu chảy.

Tương tác thuốc: tăng độc tính của cydosporine; tương tác warfarin, có thể làm tăng hoạt tính kháng đông

Khởi trị fibrate

✓ Theo dõi chức năng thận khi khởi trị

✓ Không nên cho fenofibrate nếu GFR < 30 ml/phút/1,73m2

Theo dõi khi điều trị fibate

✓ Theo dõi chức năng thận trong vòng 3 tháng sau khởi trị, mỗi 6 tháng sau đó

✓ Trường hợp 30 <GFR< 59 ml/phút/1,73m2, liều fenofibrate tối đa <54 mg/ngày

✓ Ngưng fenofibrate khi GFR < 30 ml/phút/1,73m2

Gemfibrozil

Tác dụng

✓ Làm giảm triglyceride: 35 - 50%.

✓ Làm giảm nhẹ LDL-C: 10-15%.

✓ Tăng HDL: 5 - 20%.

Liều dùng: 600 mg x 2 lần khi tăng triglycerid nặng Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy.

Tương tác thuốc: tăng hoạt tính của warfarin

Không nên dùng đồng thời với statin do tăng nguy cơ hủy cơ vân

4.2.2.2 Tách acid mật

Tác dụng

✓ Làm giảm LDL-C: 15 - 30%

✓ Tăng triglyceride

✓ Không hay tăng nhẹ HDL-C

Chỉ định

✓ Không đạt đích điều trị hạ LDL-C khi đã dùng liều statin tối ưu dung nạp được. Sử dụng thuốc lipid này cần phối hợp cùng với statin

✓ Bệnh nhân có chỉ định dùng statin nhưng không dung nạp với statin

✓ Không cho tách acid mật khi triglyceride > 300mg/dL Liều dùng

✓ Cholestyramine: 4 g x 2-6 lần/ ngày, uống khi ăn

✓ Colestipol: 5g x 2-6 lần/ ngày, uống khi ăn

Tác dụng phụ: táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn, đau thượng vị.

Tương tác quan trọng với amiodarone, digoxin, warfarin, statin, thiazides, ức chế beta, thyroxine, phenobarbital. Có thể làm kém hấp thu các vitamin tan trong dầu (A, D, E, K). Có thể tăng khuynh hướng chảy máu. Có thể làm giảm hấp thu nhiều thuốc khác, nên dùng thuốc khác 1 giờ trước hay 4 giờ sau

Theo dõi khi điều trị tách acid mật

✓ Theo dõi bilan lipid máu 3 tháng sau khởi trị, mỗi 6-12 tháng sau đó

✓ Trường hợp 250< triglyceride< 299 mg/dL

- Cẩn trọng khi cho tách acid mật

- Theo dõi sát bilan lipid máu trong 4-6 tuần sau

- Ngưng tách acid mật khi triglyceride > 400 mg/dL

4.2.2.3 Acid nicotinic

Tác dụng

✓ Làm tăng HDL (tác dụng rõ nhất của nhóm này): 15 - 35%

✓ Làm giảm LDL-C: 10 - 25%

✓ Giảm triglyceride: 25 - 30%.

Chỉ định

✓ Không đạt đích điều trị hạ LDL-C khi đã dùng liều statin tối ưu dung nạp được. Sử dụng thuốc lipid này cần phối hợp cùng với statin

✓ Bệnh nhân có chỉ định dùng statin nhưng không dung nạp với statin

✓ Acid nicotinic không nên cho khi

- ALT > 2 lần ngưỡng

- Triệu chứng da nặng, tăng đường huyết dai dẵng, gout cấp, đau bụng không giải thích được

- Rung nhĩ mới khởi phát hay sụt cân gần đây

Liều dùng

✓ 2000- 3000 mg/ngày chia làm 3 lần, uống trong bữa ăn

✓ Loại phóng thích nhanh có nhiều tác dụng phụ hơn loại phóng thích chậm, nhưng hiệu quả hạ LDL-C hơn và ít độc gan hơn

Tác dụng phụ

✓ Đỏ bừng da: ấm, ngứa phần trên cơ thể và nhức đầu có thể xảy ra với liều khởi đầu.

✓ Có thể cải thiện tác dụng đỏ bừng da bằng cách cho aspirin. Aspirin 325mg được cho nửa giờ trước khi dùng acid nicotinic, khởi đầu liều thấp và định chuẩn liều tăng lên.

✓ Rối loạn tiêu hóa.

✓ Độc gan, tăng đường huyết, tăng acid uric huyết.

Tương tác warfarin (có thể làm tăng kháng đông).

Khởi trị acid nicotinic

✓ Kiểm tra AST,ALT, đường huyết đói, HbA1c, acid uric Theo dõi khi điều trị acid nicotinic

✓ Kiểm tra AST,ALT, đường huyết đói, HbA1c, acid uric khi tăng liều thuốc, mỗi 6 tháng sau đó

4.2.2.4. Thuốc ức chế sự hấp thu cholesterol

Ezetimibe Tác dụng

’✓ Giảm LDL-C: 17%.

✓ Không đổi triglyceride và HDL-C.

Chỉ định

✓ Không đạt đích điều trị hạ LDL-C khi đã dùng liều statin tối ưu dung nạp được. Sử dụng thuốc lipid này cần phối hợp cùng với statin

✓ Bệnh nhân có chỉ định dùng statin nhưng không dung nạp với statin

Liều dùng: 10mg/ngày

Thử ALT trước khởi trị

Khi cùng dùng với statin, ngưng ezetimibe khi ALT > 3 lần ngưỡng

4.2.6. Acid béo không bão hòa đa n-3 (acid béo omega 3)

Những acid béo n-3 [eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA)] là thành phần chính của dầu cá

Tác dụng

✓ Làm tăng LDL: 4 - 49%

✓ Làm tăng HDL: 5 - 9%

✓ Giảm triglyceride: 29 - 45%.

Chỉ định: tăng triglycerid máu nên phối hợp cùng với fibrate

Liều dùng: 2-10 g/ngày, uống trong hay ngay sau ăn

Tương tác aspirin, clopidogrel

Tài liệu tham khảo

1 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. http://circ.ahajournals.org . Circulation. 2013;00:000-000.

2. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal.2011; 32, pp. 1769-1818

3. Neil J.Stone: drugs for elevated low-density lipoprotein cholesterol. In Antman. EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwald's Heart Disease 4th.

W.B Saunders Company, 2013: 975-984

4. Jacques Genest & Peter Libby: Lipoprotein Disorders and Cardiovascular Disease. In Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 9th W.B Saunders Company, 2012

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH