VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

- Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mãn tính chưa rõ nguyên nhân, được coi là bệnh tự miễn quan trọng thứ 2 trong nhóm các bệnh tự miễn ở người lớn (sau lupus ban đỏ hệ thống) và là bệnh quan trọng nhất trong nhóm bệnh thấp khớp

- Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên đối xứng.

- Diễn tiến kéo dài, tiến triển từng đợt, có xu hướng tăng dần , làm tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng hoạt động của khớp

1.2 Nguyên nhân: chưa rõ nhưng có liên quan đến:

- Nhiễm khuẩn : Mycobacteria, Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột, virus (Retrovirus, Epstein_Barr virus ...)

- Rối loạn nội tiết

- Rối loạn hệ thống miễn dịch (RF, antiCCP)

- Yếu tố di truyền (HLADR4)

- Các yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh là :

• Chấn thương, mổ xẻ

• Stress, sang chấn tâm lý

• Bất thường về dinh dưỡng và chế độ ăn uống.

II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Lâm sàng

• Các triệu chứng liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch (có thể hồi phục )

+ Cứng khớp buổi sáng rõ và kéo dài hơn 1 giờ.

+ Sưng nóng đỏ đau các khớp, có tính chất đối xứng, sưng phần mu hơn lòng bàn tay, sưng đau hạn chế vận động, các ngón tay có hình thoi nhất là các ngón 2 - 3-. 4 . Các khớp thường bị ảnh hưởng là : liên đốt ngón gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân và gối.

• Các triệu chứng liên quan đến tổn thương cấu trúc ( thường xuất hiện trễ vào năm thứ 2 của bệnh và không hồi phục )

+ Đau tăng không giảm khi điều trị kháng viêm tích cực + Các khớp viêm diễn tiến đến biến dạng khớp:bàn ngón tay dính (biến dạng ở tư thế hơi co và lệch về phía xương trụ ), co rút cơ, gân , bán trật khớp, lệch trục khớp ở ngón tay ( ngón tay cổ thiên nga, Boutonnier), khớp gối dính ở tư thế 1/2 co.

+ Khớp cử động có tiếng lạo xạo do va chạm các mặt khớp với nhau

• Triệu chứng ngoài khớp

Toàn thân :

+ Sốt nhẹ mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút, da niêm nhạt Da :

+ Hạt dưới da ( nốt thấp ) là những hạt nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không di động vì dính vào nền xương ở dưới, kích thước từ 5 - 20 mm. Vị trí hay gặp : trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối. Số lương từ 1 cho đến vài hạt.

+ Da khô teo, nhất là ở các chi

Viêm mạch máu:

+ Gan bàn tay, bàn chân dãn mạch đỏ hồng.

+ Ban xuất huyết ở đầu chi, quang móng, lòng bàn tay.

+ Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gây loét vô khuẩn ở chi.

Cơ- gân - dây chằng - bao khớp:

+ Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương : cơ liên đốt, cơ đùi, cẳng chân.

Teo cơ là hậu quả do không vận động + Viêm gân : thường gặp là gân gót Achille

+ Dây chằng : thường là viêm co kéo hiếm gặp dãn đây chằng gây lỏng lẽo khớp

Nội tạng : hiếm gặp

+ Tim : viêm màng ngoài tim, viêm động mạch chủ + Phổi : viêm màng phổi, xơ phổi, nốt thấp trong nhu mô phổi

+ Thận : protein niệu

Mắt

+ Viêm mống mất

+ Viêm giác mạc

Huyết học

+ Thiếu máu nhược sắt, hồng cầu nhỏ không đáp ứng với điều trị Fe, acid folic, Vitamin Bi2

2.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường qui

• Công thức máu : hồng cầu giảm ( 20% trường hợp ), bạch cầu tăng ( đa số là esinophiles )

• Tộc độ lắng máu : tặng trong đa số các trường hợp, biểu hiện tình trạng viêm.

Xét nghiệm này đùng để theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị, không có giá trị chuẩn đoán

• CRP tăng ( C reactive protein )

• Kháng thể kháng nhân : dương tính thấp và gặp trong 10 - 30% trường hợp

• Fibnnogen trong máu thường cao, biểu hiện gián tiếp tình trạng viêm Yếu tố thấp (Rheumatoid factor = RF)

• Bản chất là IgG trọng lượng phân tử 70000 Da

• (+) trong 85% trường hợp, thường xuất hiện muộn ( sau khi mắc bệnh trên 6 tháng )

• Có thể (+) ở người bình thường 3%, tỷ lệ này tăng theo tuổi  25% ở người trên 70 tuổi

• Có thể (+) ở một số bệnh khác như :

+ Nhiễm trùng mãn : viêm nội tâm mạc bán cấp, Leprosy, lao, giang mai, bệnh Lyme ...

+ Nhiễm virus : Rubella, Cytomegato virus, Mononucleotic infections, influenza

+ Nhiễm ký sinh trùng

+Bệnh tự miễn : Lupus ban đỏ hểnh thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren ..

+ Bệnh khác như : xơ gan, xơ phổi kẽ , Sarcoidosis .

Antibodies to CCP (anti-ccp):

có độ nhạy tương đương và độ đặc hiêu cao hơn RF trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Ngoài ra, anti-CCP còn dương tính trong giai đoạn sớm của bệnh, và thường gặp ở giai đoạn bệnh tiến triển, đưa đến tình trạng sói mòn xương. Vì vậy, anti-CCP thường dùng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh Xét nghiệm dịch khớp :

• Tính chất : lỏng, màu vàng nhạt

• Độ bền mucin giảm

• Số lượng bạch cầu tăng khoảng 20000/mm3 trong đó neutrophiles chiếm 50

- 70%

• RF trong dịch khớp (+) sớm hơn ở máu ngoại vi

• Lượng bổ thể giảm

- X-quang khớp : nếu thấy được tổn thương thường là quá trễ, sau khi mắc bệnh từ 1 -2 năm

• Giai đoạn 1 : loãng xương nhẹ ở đầu xương, tăng cản quang phần mềm quanh khớp ( do phù nề)

• Giai đoạn 2 : mất vôi đầu xương rõ, bào mòn đầu xương, hẹp khe khớp

• Giai đoạn 3 : mất vôi nặng, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp 1 phần

• Giai đoạn 4 : dính khớp, lệch trục và biến dạng khớp.

- Một sốphương pháp khác ( không thường quy)

• Một số kỹ thuật hiện đại như CT, MRI, đồng vị phóng xạ ... bổ xung cho X-quang đơn thuần trong việc đánh giá sớm các tổn thương xương và sụn

• Siêu âm khớp : chủ yếu kiểm tra màng khớp, đánh giá tình trạng tràn dịch khớp bao gân, bao cơ, phần mền của khớp đặc biệt ở các khớp lớn.

• Sinh thiết màng hoạt dịch, nội soi khớp là những kỹ thuật can thiệp " gây chảy máu " chỉ để tham khảo khi cần thiết

III. CHẨN ĐOÁN

3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán cũ Theo hội thấp khớp Hoa Kỳ ARA năm 1987 :

1. Cứng khớp buổi sáng : dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài tối thiểu 1h trước khi giảm tối đa

1. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp trong số nhóm khớp sau : ngón tay gần (2), bàn ngón tay (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2)

2. Viêm các khớp ở bàn tay, sưng tối thiểu một nhóm trong các khớp sau đây : cổ tay, bàn ngón, ngón gần

3. Viêm khớp đối xứng : ngoại trừ khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân

4. Hạt dưới da

5. RF huyết thanh (+)

6. Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mò  đãi

Chẩn đoán xác định : khi có trên 4 tiêu chuẩn ( trong đó các tiêu chuẩn tứ 1 - 4 phải kéo đài trên 6 tuần).

3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán mới Theo hội thấp khớp Hoa Kỳ ACR và Hội khớp châu Âu EULAR năm 2010 : do tiêu chuẩn ARA 1987 có khiếm khuyết chẩn đoán bệnh chính xác thường ở giai đoạn muộn, nên để khắc phục nhược điểm này, hội thấp khớp Hoa Kỳ ACR và Hội khớp châu Âu EULAR đã điều chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán bằng cách tính điểm cho 4 nhóm triệu chứng chính như sau;

A. Khớp bị ảnh hưởng:

1 khớp lớn 0 điểm

2-10 khớp lớn 1điểm

1-3 khớp nhỏ 2điểm

4-10 khớp nhỏ 3điểm

>10 khớp (có ít nhất 1 khớp nhỏ) 5điểm

B. Huyết thanh chẩn đoán:

RF (-) và antiCCP (-) 0điểm

RF (+) và/ hoặc antiCCP (+) thấp (< 2 mức BT) 2điểm

RF (+) và/ hoặc antiCCP (+) cao (> 2 mức BT) 3điểm

C. Phản ứng viêm:

CRP BT và VS BT 0điểm

CRP tăng và / hoặc VS tăng 1điểm

D. Thời gian bệnh:

<6 tuần 0 điểm

>6 tuần 1 điểm

Chẩn đoán xác định khi tổng số điểm > 6/10

3.3 Chẩn đoán phân biệt

+ Chẩn đoán phân biệt trên những bệnh nhân có viêm đa khớp và sốt

Triệu chứng

Chẩn đoán có thể

Sốt >40°C

Bệnh Still

Viêm khớp nhiễm trùng

Lupus đỏ hệ thống (SLE)

Sốt đi trước viêm khớp Viêm khớp siêu vi

Bệnh Lyme

Viêm khớp phản ứng

Bệnh Still

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Viêm khớp di chuyển

Thấp khớp cấp

Nhiễm lậu cầu

Nhiễm não mô cầu

Viêm khớp siêu vi

SLE

Bạch cầu cấp

Tràn dịch khớp nhiều hơn đau

Lao khớp

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Bệnh viêm đường ruột

Viêm mạch máu tế bào lớn

Bệnh Lyme

Đau nhiều hơn tràn dịch khớp

Thấp khớp cấp

Leukemia cấp

AIDS

RF(+)

Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp siêu vi

Lao khớp

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

SLE

Sarcoidosis

Viêm mạch máu hệ thống

Cứng khớp buổi sáng

Viêm khớp dạng thấp

Polymyalgia rheumatica

Bệnh Still

Vài loại việm khòp phản ứng

Symmetric small joint synovitis

Viêm khớp dạng thấp

SLE

Viêm khớp virus

Leukocytosis (>15,000/mm3)

Viêm khớp nhiễm trùng

  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Bệnh Still

Viêm mạch máu hệ thống

Bạch cầu cấp

Giảm bạch cầu

sle

Viêm khớp virus

Tiến triền từng giai đoạn

Bệnh Lyme

Viêm khớp tinh thể

Bệnh viêm đường ruột

Bệnh Still

sle

+ Chẩn đoán phân biệt viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp.

Viêm khớp dạng thấp

Thoái hoá khớp

Tuổi bắt đầu

Trẻ em và người lớn, cao nhất ở lứa tuổi 50

Tăng với tuổi

Yếu tố ảnh hưởng

HLA-DR4, HLA-DR1

Chấn thương

PTPN22, PADI4 polymorphisms

Dị dạng bẩm sinh

Hút thuốc lá

Triệu chứng sớm

Cứng khớp buổi sáng

Đau tăng dần trong ngày, theo hoạt động

Khớp bị ảnh hưởn

Liên đốt gần, bàn ngón, cổ tay. Khớp liên đốt xa ít găp

Khớp liên đốt xa, khớp chịu sức năng cơ thể (gối, cột sống)

Khám thực thể

Sưng nóng đỏ đau

Sưng nhe,

Triệu chứng Xquang :

Xói mòn bờ xương

Gai xương, xơ hoá xương dưới sụn

Triệu chứng Cận lâm sàng

Tăng RF, C-reactive protein, antiCCP.

Bình thường

3.4 Chẩn đoán yếu tố nặng

- Tuổi già - giới nữ

- Tổn thương nhiều khớp

- Tổn thương X-quang nặng và sớm

- Hạt dưới da (+)

- RF (+) cao

- HLAdr4 (+)

- Có biểu hiện ngoài khớp, đặc biệt là Hội chứng Felty, viêm mạch máu

IV. TIẾN TRIỂN

4.1 Diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm khớp dạng thấp : rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Đa số trường hợp diễn tiến dai dằng. Có 3 kiểu chính trong những năm đầu của bệnh

- Chỉ có một đợt tiến triển sau đó thuyên giảm ( 20% )

- Có nhiều đợt tiến triển ( 70% ) trong đó :

• 50% tiến triển từng đợt, giữa các đợt có sự thuyên giảm hoàn toàn

• 50% tiến triển từng đợt, giữa các đợt không có sự thuyên giảm hoàn toàn

- Bệnh tiến triển ngày càng nặng không có thời kỳ lui bệnh ( 10% )

V. ĐIỀU TRỊ

5.1 Nguyên tắc điều trị:

• Chẩn đoán sớm

• Điều trị và theo dõi đúng chuyên khoa

• Sử dụng DMARDs sớm ngay khi có chẩn đoán

• Theo dõi chặt chẽ nhằm đạt mục tiêu lui bệnh

• Tác nhân kháng viêm, giảm đau (NSAIDs, glucocorticoids) chỉ có vai trò hỗ trợ điều trị

5.2 Biện pháp không dùng thuốc:

• Giáo dục: cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về bệnh mắc phải, giải quyết đươc các vấn đề tâm lý.

• Vận động, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.

• Dinh dưỡng hợp lý, hạn chế rượu bia, ngưng thuốc lá

• Chủng ngừa giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng

5.3 Biện pháp dùng thuốc:

5.3.1 Giảm đau:

- Acetaminophene - dẫn xuất morphin

- NSAIDs ức chế chọn lọc hoặc không chọn lọc COX2

- Corticosteroid: prednisone hoặc methylprednisolone liều thấp (<0.5mg/kg

prednisone/ ngày) giảm liều dần

5.3.2 Điều trị cơ bản

- Nhóm DMARD tổng hợp (synthetic Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs):

✓ Chọn lựa đầu tay là methotrexate: Là thuốc hàng đầu trong điều trị thấp khớp.

✓ Được chuyển hóa ở gan, và thải qua thận.

✓ Cách sử dụng: (1 viên 2,5mg).

✓ Dùng liều khởi đầu là 7,5-10mg/tuần - (u) 1 lần duy nhất. Sau đó tăng lên 2,5mg - 5mg mỗi 2 - 4 tuần.

✓ Tăng liều dựa vào: đáp ứng với điều trị, do hiệu quả của MTX rất chậm, chỉ có tác dụng sau 4 - 8 tuần sử dụng. nếu sau 3 -6 tháng đã tăng liều thuốc > 15mg/tuần mà vẫn chưa đáp ứng thì có thể đặt vấn đề chuyển sang liệu pháp điều trị khác (lưu đồ điều trị EULAR v2013) .

✓ Liều tối đa là 25mg/tuần (10 viên), nếu quá 25mg có thể xuất hiện triệu chứng ngộ độc của MTX.

✓ Giảm bớt tác dụng phụ của MTX: Sử dụng kèm với acid folic:BÊNH VIÊN NHÂN DÂN 115 trị MTX tăng liều chậm do có tác dụng phụ khá nhiều nên phải có bilan theo dõi quá trình điều trị.

✓ Trước khi điều trị: phải thử huyết đồ, men gan, creatinine máu. Sau đó, mỗi tháng thử lại 1 lần trong 6 tháng, thử lại mỗi 2 tháng.

Trong khi thử, nếu có:

Tăng men gan < 2 lần giá trị bình thường cần thử lại sau 2 tuần.

Tăng men gan > 2 lần nhưng < 3 lần giá trị bình thường phải giảm liều MTX, thử lại sau 2 tuần.

Tăng men gan > 3 lần hoặc tăng kéo dài nên ngưng thuốc.

- Tác dụng phụ:

✓ Thông thường là rối loạn tiêu hóa, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, nôn ói, chán ăn, tiêu chảy.

✓ Giảm bạch cầu hạt.

✓ Viêm gan ( gặp nhiều )

✓ Hiếm gặp: xơ gan.

✓ Một số ít trường hợp: viêm phổi mô kẽ do MTX ( lâm sàng: khó thở, ho, sốt,

XQ có thâm nhiễm mô kẽ phổi ) cần phân biệt xem bệnh nhân có nhiễm trùng kèm theo hay không, nếu không do nhiễm trùng thì ngưng MTX.

- Thận trọng khi sử dụng MTX với:

✓ Bệnh nhân đang có thai : sẽ gây quái thai.

✓ Bệnh nhân có cơ địa giảm bạch cầu hạt. s Bệnh nhân viêm gan , nghiện rượu .

✓ Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng : phải điều trị dứt nhiễm trùng rồi mới sử dụng MTX.

✓ Giảm chức năng thận . s Bệnh nhân có dị ứng MTX.

✓ Đang điều trị MTX thì không chích ngừa viêm gan siêu vi

- Ngoài ra còn có các DMARDs khác như hydroxychloroquin, leílunomide ít sử dụng đơn độc, thường dùng phối hợp với methotrexate:

- Hydroxychioroquin (HCQ): 400-600mg/ ngày, tăng liều dần cho tới khi đạt hiệu quả điều trị, sau 4-12 tuần có thể giảm sang liều duy trì 200-400mg / ngày. Giảm liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận; kiểm soát biến chứng tim mạch, mắt.

- Leflunomide :100mg/ ngày x 3 ngày , theo sau với 20mg/ ngày. Tác dụng phụ quan trọng ở gan, nếu ALT tăng > 3 lần cần ngưng thuốc. Ngoài ra còn gặp tác dụng phụ ở da, d8ường tiêu hóa, thiếu máu.

- Sulfasalazine (SSZ): khởi đầu 1g/ ngày, tăng liều mỗi tuần tới 2g/ ngày, tối đa 3g/ ngày. Tác dụng phụ ở da, đường tiêu hóa, gan, giảm bạch cầu- tiểu cầu.

- Nhóm DMARDs sinh học:

✓ Cơ chế tác dụng

✓ Giảm sản xuất những hoá chất gây viêm:

- Cytokines (e.g., IL-1, IL-6, GM-CSF)

- Chemokines (e.g., IL-8)

- Enzyme thoái hoá (e.g., MMPs)

- C-reactive protein

✓ Điều hoà chức năng tế bào miễn dịch

- Tế bào T

- Đơn nhân và đại thực bào

✓ Các DMARDs sinh học đang lưu hành

Thuốc

Liều tối đa (mg)/ngày

Tác dụng

Ức chế TNF

Etanercept

250mg s.c.x 2lần /tuần hoăc 500mg s.c./ tuần

- Phản ứng tại chỗ chích

- Nhiễm trùng (sepsis, TB)

- Mất myeline của thần kinh

- Bệnh ác tính (lymphoma)

- Lupus

- Bất thường về huyết học

- Suy tim sung huyết

Iníliximab

3mg/kg i.v.mỗi 4-8 tuần

Adalimumab

Certolizumab

Golimumab

40mg s.c. mỗi tuần

Ức chế IL

Anakinra

100mg s.c. mỗi ngày

- Phản ứng tại chỗ chích

- Nhiễm trùng

Tocilizumab

8mg/kg i.v. infusion

- Nhiễm trùng, giảm BC hạt

- tăng cholesterol

Ức chế tế bào

Rituximab (CD20 của tế bào B)

500-1000mg i.v. infusion mỗi năm

- Tăng hoặc giảm huyết áp

- Phát ban ở da, ngứa

- Buồn nôn, nôn ói

Abatacept (CTLA4 của tế bào T)

500-1000mg i.v. infusion mỗi 4 tuần

- Buồn nôn, nôn ói

- Nhiễm trùng

- Cơn kich phát trên BN COPD

❖ Chỉ dịnh của chế phẩm sinh học

o Ức chế TNF

- Giai đoạn sớm của bệnh

- Không đáp ứng với DMARDs

o Ức chế tế bào

- Thất bại với ưc chế TNF

5.4 Khuyến cáo điều trị:

❖ Sử dụng DMARDs sớm ngay khi có chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp ± giảm đau bằng acetaminophene hoặc corticosteroids (chú ý sử dụng corticoidsteroids liều thấp nhất có thể).

❖ Đánh giá đáp ứng điều trị theo thang điểm DAS28 hoặc SDAI, CDAI nhằm đạt được mục tiêu điều trị lui bệnh (remission) hoặc bệnh tiến triển chậm (low active disease).

❖ Giám sát thường xuyên mỗi 1-3 tháng. Nếu sau 3-6 tháng bệnh không cải thiện cần chuyển sang biện pháp điều trị khác. s MTX là thuốc chọn lựa đầu tay trong điều trị VKDT s Nếu có chống chỉ định hoặc không dung nạp MTX có thể thay thế bằng SSZ hoặc leílunomide

❖ Glucocorticoid liều thấp là biện pháp hỗ trợ cần thiết trong giai đoạn khởi đầu điều trị với DMARDs cho đến 6 tháng, nhưng chú ý giảm liều ngay khi có thể và càng nhanh càng tốt, để tránh tác dụng phụ của thuốc. s Nếu không đáp ứng với MTX đơn độc, chuyển sang dùng phối hợp với DMARDs khác hoặc DMARDs sinh học.

❖ Nếu không đáp ứng với chế phẩm sinh học thứ nhất, chuyển sang chế phẩm sinh học khác.

A Nếu tình trạng lui bệnh kéo dài, có thể giảm liều dần DMARDs A Luôn tầm soát lao (xét nghiệm da TST hoặc huyết thanh IGRA) và viêm gan siêu vi tiềm ẩn B, C (HBsAg, anti HBc, anti HCV) trước khi sử dụng DMARDs

VI. THEO DÕI

6.1 Các phương tiện dùng đánh giá tiến triển bệnh và định nghĩa lui bệnh

Các thang điểm thông dụng

TJC

SJC

PtVAS

PhVAS

VS

CRP

DAS

0-28

0-28

0-100

x

x

SDAI

0-28

0-28

0-100

0-100

x

CDAI

0-28

0-28

0-10

0-10

DAS: Disease Activity Score SAID: Simpliííed Disease Activity Index CDAI: Clinical Disease Activitive Index TJC: Tender Joint Count- đếm khớp đau SJC: Swollen Joint Count- đếm khớp sưng PtVAS : Đánh giá VAS của bệnh nhân PhVAS: Đánh giá VAS của thầy thuốc

Đánh giá tiến triển bệnh

DAS

SDAI

CDAI

Lui bệnh

<2.6

≤3.3

<2.8

Bệnh tiến triển chậm

≥2.6 & ≤3.2

>3.3 & ≤11

>2.8 & ≤10

Bệnh tiến triển trung bình

>3.2 & ≤5.1

>11 & ≤26

>10 & ≤22

Bệnh tiến triển nhanh

>5.1

>26

>22

Trên thực tế, chỉ cần gõ vào trang www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html hoặc gõ

DAS 28 sẽ chọn được trang nêu trên; sau khi điền đủ các thông số của bệnh nhân cụ thể theo yêu cầu sẽ có được chỉ số DAS 28 của bệnh nhân đó. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh như sau:

DAS 28 < 2,9 Bệnh không hoạt động
2,9 ≤ DAS 28 < 3,2 Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Hoạt động bệnh mức độ trung bình
DAS 28 >5,1 Bệnh hoạt động mạn

phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ đièu trị nội bệnh viện Bạch Mai, “Viêm khớp dạng thấp” (2011), p 124 -129

2. Harrison’s Principle of Internal medicine - 17thE, “Rheumatoid arthritis”(2012). P 885 -890

3. Kelly’s Textbook of Rheumatology-9th Edition. “Rheumatoid arthritis”(2012), p 1059 -1065

4. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis

5. 2013 EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biology disease modifying antirheumatic drugs

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH



KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com