THẤP TIM

1. Định nghĩa:

Thấp tim hay còn gọi là sốt thấp khớp (rheumatic fever) là bệnh được gây ra bởi phản ứng miễn dịch của cơ thể sau 2 - 4 tuần viêm họng do liên cầu khuẩn tiêu huyết p nhóm A (Group A Beta-Hemolytic Streptococcus ). Nó gây đáp ứng viêm toàn thân ảnh hưởng đến các cơ quan như: tim, khớp, não, da. Bệnh thường gây tổn thương lâu dài ở tim đặc biệt là các van tim ( tổn thương van hai lá thường gặp nhất ).

Bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam). Bệnh xảy ra ở lứa tuổi từ 5-15 tuổi là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:

2.1. Chuẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn Jones.

Chẩn đoán xác định thấp tim khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp (biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên và/hoặc làm phản ứng ASO ( anti streptolysin O ) dương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.

Tiêu chuẩn chính:

+ Viêm khớp: ( chiếm 75% ), là triệu chứng rất có ý nghĩa nhưng không phải đặc hiệu hoàn toàn. Biểu hiện là sưng đau có thể một khớp hoặc nhiều khớp kiểu di chuyển và không bao giờ để lại di chứng ở khớp, thường gặp ở các khớp lớn như khuỷu tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân. . . và đáp ứng tốt với các thuốc kháng viêm NSAID.

+ Viêm tim: gặp 40 - 60 % số bệnh nhân thấp tim. Viêm tim có thể gây viêm cơ tim, màng ngoài tim, nội tâm mạc. Đặc biệt thường gặp tổn thương các lá van tim ( thường gặp nhất là van hai lá ) có thể dẫn đến suy tim...

+ Múa vờn Sydenham: là rối loạn vận động ngoại tháp, với vận động không mục đích và không cố ý.

+ Nốt dưới da: rất hiếm ( dưới 10 % ), nốt có đường kính 0,5-2cm, nổi dưới da, không đau, có thể đơn độc hoặc nhiều nốt, thường thấy ở gần vị trí các khớp lớn như khớp gối, cổ chân, gân Achilles. Thường tồn tại 1-2 tuần.

+ Hồng ban vòng: rất hiếm ( chiếm 2 % ), là những ban đỏ không hoại tử, nhạt màu ở giữa, vị trí thường ở thân mình, mặt trong các chi. Thường mất đi sau vài ngày.

Tiêu chuẩn phụ:

+ Sốt.

+ Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp nhưng không có đủ các triệu chứng điển hình của viêm khớp.

+ Tăng CRP + VS tăng.

+ Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.

Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó:

+ Cấy dịch họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính.

+ Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASO > 220 đv Todd).

2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán:

2.2.1. Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS: Group A streptococcus ):

+ Cấy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu. xét nghiệm kháng nguyên nhanh có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp.

+ Xét nghiệm ASO (AntiStreptoLysin O) thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASO trên 220 đơn vị Todd có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác như: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình thường.

+ Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, nhưng độ chính xác không cao và có ý nghĩa tham khảo.

2.2. 2. Một số xét nghiệm máu khác:

+ Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược sắc/bình sắc.

+ VS tăng, CRP tăng.

2.2. 3. Điện tâm đồ:

+ Thường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I). + Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp.

2.2. 4. Siêu âm Doppler tim:

+ Giúp đánh giá sức co bóp cơ tim, đường kính các buồng tim.

+ Thấy tổn thương van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dưới van.

3. chẩn đoán phân biệt:

3.1. Viêm khớp phản ứng hậu nhiễm liên cầu:

- Thời gian viêm khớp phản ứng xãy ra sau viêm họng do liên cầu ngắn hơn thấp khớp ( chỉ 1 - 2 tuần ).

- Không có độ nhạy đáp ứng kháng viêm aspirin và các NSAID tốt như thấp khớp.

- Tình trạng viêm khớp nặng hơn thấp khớp.

- Có thể có tình trạng viêm bao hoạt dịch khớp và bất thường ở thận đi kèm.

- Không có dấu hiệu viêm cơ tim đi kèm.

- CRP và VS không tăng cao như thấp khớp.

Tuy nhiên những đặc tính trên cũng có thể gặp trong thấp khớp.

Nếu bệnh nhận có đặc tính như viêm khớp phản ứng đã nêu trên nhưng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán Jones thì xem như là tình trạng thấp khớp. Còn những bệnh không đủ tiêu chuẩn Jones thì chẩn đoán viêm khớp phản ứng được đặt ra khi đã loại trừ được các bệnh khớp khác như viêm đa khớp dạng thấp . . .

3.2. Viêm đa khớp dạng thấp:

- Viêm nhiều khớp nhỏ.

- Biến dạng khớp.

- Teo cơ.

- Cứng khớp.

- Bệnh mạn tính kéo dài.

3.3. Đau khớp không đặc hiệu:

- Thường gặp trẻ em đang tuổi lớn nhanh 5 - 12 tuổi.

- Thường thang đau khớp về đêm.

- Khám lâm sàng và xét nghiệm bình thường.

3.4. Viêm khớp do vi khuẩn:

- Thường là viêm 1 khớp, đặc biệt là khớp gối, dịch khớp có vi khuẩn.

3.5. viêm cơ tim do virus: thường sau đợt nhiễm siêu vi, hiếm khi gây tổn thương van tim và không để lại di chứng lâu dài như thấp tim, không có bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn streptococcus nhóm A.

4. Điều trị:

4.1. Điều trị đợt cấp:

Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:

4.1.1. Kháng sinh đặc hiệu: ( phòng thấp nguyên phát )

Hiện nay penicillin vẫn là thuốc lựa chọn đầu tiên. Penicillin ✓ uống 10 ngày, nếu bệnh nhân khó tuân thủ điều trị 10 ngày thì dùng benzathylbenzyl penicillin (TB) liều duy nhất.

Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, thuốc thay thế: Cephalosporin phổ hẹp, azithromycin, clarithromycin.

Tetracyclines và sulfa uống không được dùng do sự kháng thuốc.

Kháng sinh

Liều và cách dùng

1. Penicillin G Benzathyl

Trẻ > 27 kg: 1.200.000 U.

Trẻ < 27 kg: 600.000 U(TB), liều duy nhất.

2 Penicillin (V ) potassium

Trẻ em : 250 mg 2 - 3 lần /ngày.

Trẻ lớn và người lớn : 500 mg 2 - 3 lần/ngày (uống 10 ngày).

3. Amoxicillin

Bệnh nhân dị ứng penicillin:

4. Cephalosporin phổ hẹp

50 mg/kg/ngày, uống 1 lần. Tổng liều 1000 mg/ngày ( uống 10 ngày ).

(cephalexin, cefadroxil )

Liều thay đổi tùy trường hợp ( 10 ngày )

5. Azithromycin

12 mg/kg/ngày (tối đa: 500mg ), 1 lần/ngày ( uống

6. Clarithromycin

5 ngày ).

15 mg/kg/ngày chia 2 lần ( tối đa: 250mg x2 ), (

7. Clindamycin

uống 10 ngày ).

300mg x 2 ( uống 10 ngày )

4.1.2. Chống viêm khớp:

Dùng paracetamol hoặc codein trước khi chẩn đoán xác định.

Việc điều trị phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán. Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu vì tính hiệu quả. Liều dùng: 90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần. Thường dùng kéo dài từ 4-6 tuần. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì nên xem lại chẩn đoán.

Một số thuốc kháng viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định (naproxen or ibuproíen ).

4.1.3. Điều trị múa vờn Sydenham: không có điều trị đặc hiệu,chỉ nghỉ ngơi tại giường và có thể dùng một số thuốc như: Carbamazepine hoặc valproic acid.

4.1.4. Chế độ nghỉ ngơi: Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

4.1.5. Điều trị suy tim (nếu có): ( xem phác đồ điều trị suy tim )

- Nghỉ tại giường, nằm đầu cao.

- Hạn chế ăn mặn.

- Thở ôxy.

- Thuốc:

- Ức chế men chuyển (Captopril, Lisinopril, enalapril ) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ( nếu không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển: valsartan, losartan. . . . ), liều thấp tăng dần đạt liều điều trị suy tim.

- Dùng lợi tiểu khi có quá tải dịch.

- Digoxin để điều trị triệu chứng nếu các biện pháp điều trị trên chưa hiệu quả hoặc kiểm soát đáp ứng thất nếu có rung nhĩ xuất hiện. Dùng phải thận trọng vì tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều thông thường.

- Corticoid:

- Việc sử dụng corticoids trong suy tim do thấp hiện vẫn còn bàn cải.

- Corticoids có thể làm giảm tình trạng viêm cấp tính, nhưng ngược lại cũng có thể gây giữ nước làm tình trạng suy tim nặng hơn và cũng có thể bị tác dụng phụ nặng nề như xuất huyết tiêu hóa. . .

- Chỉ nên dùng corticoids trong trường hợp viêm cơ tim gây suy tim nặng.

- Trong trường hợp dùng corticoids: Prednisone hoặc prednisolone : 1 - 2 mg / kg / ngày ( liều tối đa : 80 mg / ngày ). Chỉ nên dùng vài ngày tối đa là 3 tuần.

4.2. Phòng thấp thứ phát:

Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim thứ phát khi bệnh nhân ra viện.

4.2.1. Kháng sinh điều trị:

Benzathine benzylpenicillin tiêm bắp mỗi 3 hoặc 4 tuần (4 tuần cho những vùng có nguy cơ thấp ) vẫn là phát đồ điều trị hiệu quả nhất cho phòng thấp tái phát. Penicillin uống có thể dùng thay thế. Tuy nhiên khó là tuân thủ điều trị uống thuốc liên tục mỗi ngày trong nhiều năm. Ngay cả khi bệnh nhân tuân thủ điều trị thì tần xuất tái phát cũng cao hơn penicillin chích. Ta có thể dùng penicillin uống ở những vùng có nguy cơ thấp hoặc họ không đồng ý dùng penicillin chích.

Những trường hợp dị ứng penicillin, thì sulfadiazine uống là thuốc lựa chọn thứ hai.

Nếu dị ứng cả hai thì erythromycine cũng có thể dùng thay thế.

Chú ý rằng sulfa uống không dùng trong phòng thấp nguyên phát nhưng có hiệu quả trong phòng thấp thứ phát.

Kháng sinh Liều và cách dùng

1. Penicillin G Benzathine

Trẻ > 27kg: 1.200.000U.

Trẻ < 27kg: 600.000U.(TB) liều duy nhất

mỗi 4 tuần.

2. Penicillin V

250mg , 2 lần/ngày, uống liên tục.

3. Erythromycin

250mg , 2 lần/ngày, uống liên tục.

4. Sulfadiazine

Người lớn và trẻ > 27kg : 1gram/ngày.

Trẻ < 27kg: 500mg/ngày, uống liên tục.

4.2.2. Thời gian phòng thấp:

TÌNH TRẠNG BỆNH

THỜI GIAN

1. Bệnh nhân không có viêm tim.

2. Bệnh nhân có viêm tim ( không để lại di chứng ).

3. Bệnh nhân viêm tim có để lại di chứng tổn thương van tim.

4. Bệnh van tim nặng, bệnh nhân có nguy cơ cao thấp tim tái phát*, hoặc sau phẫu thuật van.

- Thời gian phòng thấp ít nhất là 5 năm hoặc cho đến khi 21 tuổi (chọn thời gian dài nhất).

- Thời gian phòng thấp là 10 năm hoặc ít nhất cho đến khi 21 tuổi (chọn thời gian dài nhất).

- Thời gian phòng thấp là 10 năm hoặc cho đến khi 40 tuổi hoặc Phòng thấp suốt đời.

- Phòng thấp suốt đời.

.*Yếu tố nguy cơ thấp tim tái phát:

- Tình trạng bệnh nhiều van hậu thấp nặng.

- Hay tái phát.

- Mật độ đông đúc trong nhà ở.

- Tiền sử gia đình mắc bệnh thấp.

- Điều kiện kinh tế và dân trí thấp.

- Nguy cơ nhiễm streptococcus cao.

- Nghề nghiệp và nơi làm việc dễ tái phát ( thầy giáo, nhân viên y tế, làm việc nơi đông đúc).

Tài liệu tham khảo:

1. Raju. BS and Turi. ZG: Rheumatic Fever in Bonow. RO et al : Braunwald’s Heart Disease. 9th edition 2012: 1868 - 1875.

2. Carapetis. JR: Acute Rheumatis Fever. In Longo. DL et al: Harrison’ s Principles of Internal Medecine. 2012: 2752 - 2756.

3. Allan Gibofsky et al: Clinical manifestations, diagnosis, Treatment and prevention of acute rheumatic fever: UpToDate 2013.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH



Do không có thời gian chăm sóc webiste nên tôi cần bán trang web trên, mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ : Maikhanhdu@gmail.com hoặc sđt: 0168.54.53.457