VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (VMNTBCAT) là tình trạng viêm của màng não trong đó số lượng bạch cầu ái toan (BCAT) trong dịch não (DNT) tăng hơn 10/mm3, và/hoặc chiếm hơn 10 % của số lượng bạch cầu DNT.

1.2. Nguyên nhân:

NGUYÊN NHẴN DO NHIỄM KÝ SINH TRÙNG Nhiễm Giun đũa (giun tròn) - hiện nay thường gặp

Angiostrongylus cantonensis - ấu trùng di chuyển lên hệ thần kinh trung ương.

Gnathostoma spinigerum - ấu trùng di chuyển trong các mô nội tạng và/hoặc mô thần kinh.

Baylisascaris procyonis - ấu trùng sán dây di lên hệ thần kinh trung ương.

Nhiễm sán (cestode).

Bệnh giun sán - các nang sán phát triển ở thần kinh trung ương và/hoặc các mô nội tạng.

Nhiễm sán (sán lá)

Paragonimus westermani - lạc chỗ ở tủy sống hay não bộ.

Schistosomiasis - lạc chỗ ở tủy sống hay não bộ.

Sán lá gan lớn - lạc chỗ ở thần kinh trung ương.

Nhiễm giun tròn khác

Toxocariasis - ấu trùng di chuyển lên hệ thần kinh trung ương.

NGUYÊN NHÂN TRUYỀN NHIỄM KHÔNG DO KÝ SINH TRÙNG

Coccidioidomycosis

Nhiễm nấm Cryptococcus - CSF tăng bạch cầu eosin hiếm gặp.

Giòi bọ (Myiasis) - thâm nhập thần kinh trung ương.

Virus và vi khuẩn - là quan hệ nhân quả không chắc chắn.

NGUYÊN NHÂN KHÔNG DO NHIỄM TRÙNG

Hội chứng hypereosinophilic vô căn.

Shunts não thất.

Bệnh bạch cầu hoặc lymphoma với các biểu hiện thần kinh trung ương (Hodgkin).

Thuốc chống viêm không steroid.

Thuốc kháng sinh - ciproíloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, bơm gentamicin hoặc vancomycin vào não thất.

Các thuốc cản quang chụp tủy sống.

VMNTBCAT do nhiễm ký sinh trùng xảy ra khi ấu trùng của các loại giun sán di cư vào hệ thống thần kinh trung ương TKTW).

Có ba ký sinh trùng quan trọng liên quan đến bệnh VMNTBCAT: Angiostrongylus Cantonensis, Baylisascaris procyonis , và Gnathostoma spinigerum . Đây là những ký sinh trùng mà con người là ký chủ bất thường. chúng có thể gây ra tổn thương hệ TKTW hoặc các cơ quan khác. Nói chung tình trạng nhiễm trùng do những sinh vật này trên người là tự giới hạn bởi vì ấu trùng không sinh sản hoặc phát triển tới giai đoạn giun trưởng thành..

2. Một số bệnh VMNTBCAT do nhiễm ký sinh trùng

2.1. Angiostrongylus cantonensis - là nguyên nhân phổ biến nhất. Âu trùng A.cantonensis có ái tính với hệ TKTW.

2.1.1. Dịch tễ học

- Viêm màng não do A. cantonensis xảy ra chủ yếu ở vùng Đông Nam Á, đặc biệt Thái Lan và Malaysia , và trên toàn lưu vực Thái Bình Dương , bao gồm Indonesia, Philippines , Đài Loan , Trung Quốc , Nhật Bản ...

Vòng đời của A. cantonensis liên quan tới chuột,ốc sên, cua, tôm nước ngọt.

Con người có thể bị lây nhiễm bằng cách ăn các động vật mang mầm bệnh( ốc sên, tôm-cua) sống hoặc nấu chưa chín. Ở người, giun di chuyển đến não (hoặc mắt , phổi) nhưng không đẻ trứng .

Trẻ em chơi trong bùn đất trong vùng lưu hành bệnh có nguy cơ cao bị nhiễm trùng .

2.1.2. Lâm sàng:

Thời gian ủ bệnh: 2-35 ngày.

Khởi phát: Nhức đầu dữ dội là triệu chứngphổ biến nhất (> 90% ) thường ở trán, chẩm, hai bên thái dương.

Cứng cổ, buồn nôn, nôn.

Dị cảm rất phổ biến ở cánh tay, chân, thân (gặp 75%), có thể kéo dài > 2W.

Sốt có thể không có.

Liệt cơ ngoài mắt hoặc dây thần kinh mặt( 4-9%).

2.1.3. Chẩn đoán

Dịch tễ: tiếp xúc hoặc có lây nhiễm đã biết rõ A.cantonensis.

Lâm sàng: viêm màng não.

Cận lâm sàng: Áp lực DNT thường tăng cao

Số lượng bạch cầu DNT dao động từ khoảng 20-5000 tế bào/mm3, thường 150 - 2000 tế bào/mm3. BCAT > 10% ( khoảng 95% trường hợp).

Protein DNT thường tăng , glucose bình thường hoặc giảm ít.

Chẩn đoán không phụ thuộc vào việc xác định tác nhân gây bệnh(ấu trùng A. cantonensis hiếm khi được tìm thấy trong DNT).

Tăng BCAT máu ngoại vi (gặp trong 97%).

Cộng hưởng từ: giúp gợi ý chẩn đoán, co dấu lấm chấm bất thường trong bán cầu não và tiểu não, tăng tín hiệu trên T2W.

Enzyme miễn dịch (ELISA) thử nghiệm có thể hữu ích để xác định chẩn đoán.

2.1.4. Điều trị

- Điều trị angiostrongyliasis não bao gồm các biện pháp hỗ trợ( thuốc giảm đau , corticoid và định kỳ lấy bớt dịch não tủy). Trong trường hợp không bị tái nhiễm , ấu trùng chết theo thời gian và tình trạng viêm giảm dần. Hầu hết các bệnh nhân có một quá trinh hồi phục hoàn toàn .

+ Giảm đau-chống viêm: Prednisolone (uống 60mg/ ngày x 2w) chống viêm, làm giảm đau đầu và giảm áp lực DNT. Ibuprofene uống 200 mg x 2-3 lần/ngày.

+ Lấy bớt dịch não tủy: có tác dụng giảm đau đầu, thực hiện khi có biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Nhận biết qua dấu hiệu lâm sàng, kết hợp dụng cụ đo áp lực DNT (nếu có). Lượng DNT lấy bớt mỗi lần 10-20 ml.

Lưu ý: Thuốc diệt giun sán điều trị VMNTBCAT do A.cantonensis có thể gây ra một phản ứng viêm do các sinh vật chết, và làm cho tình trạng lâm sàng nặng thêm, không nên dùng Prednisolone cộng với Albendazole không giảm đau đầu tốt hơn so với prednisolone đơn trị.

Với các tổn thương tại mắt, lựa chọn điều phẫu thuật hoặc điều trị bằng laser.

2.2. Bệnh do ấu trùng giun đầu gai (G. spinigerum)

2.2.1. Dịch tễ học

- bệnh giun đầu gai gặp nhiều nhất ở Đông Nam Á, một phần của Trung Quốc, Nhật Bản ,

Châu Âu , Trung và Nam Mỹ , châu Phi và Trung Đông.

Giun trưởng thành kí sinh trong thành dạ dày của các vật chủ tự nhiên (lợn, mèo, chó ) .

Trứng thải qua phân và trở thành ấu trùng trong nước, ấu trùng nhiễm vào loài giáp xác nhỏ(vật chủ trung gian 1), ở đó ấu trùng phát triển và sau đó nhiễm vào ruột của cá, ếch , hoặc rắn ( vật chủ trung gian 2 ) để tiếp tục phát triển thành ấu trùng giai đoạn ba, có khả năng lây nhiễm cho các động vật ăn thịt.

Con người bị nhiễm bệnh do ăn cá, thịt gia cầm , thịt rắn chứa ấu trùng giai đoạn ba hoặc uống nước có chứa nhuyễn thể bị nhiễm ấu trùng giai đoạn thứ hai chưa được nấu chín. Sau khi nhiễm vào đường tiêu hóa ấu trùng có thể di chuyển tới vùng dưới da , tới các nội tạng , hoặc di chuyển dọccác sợi thần kinh tới hệ TKTW. Tuy không có ái tính mạnh với hệ thần kinh như A. cantonensis, nhưng giun đầu gai thường gây tổn thương thần kinh nặng hơn.

Ngoài ra chúng còn gây viêm da, viêm cơ quan nội tạng.

2.2.2. Lâm sàng

Bệnh thường khởi phát đột ngột: Đau đầu lan tỏa nghiêm trọng.

Dị cảm trong thân hoặc chi ,

Sau một thời gian ngắn có thể gây liệt tứ chi hoặc liệt dây thần kinh sọ .

Sự phá hủy mô và viêm nhiễm nặng có thể dẫn đến xuất huyết não cấp tính, thậm chí nhanh chóng gây tử vong.

2.2.3. Chẩn đoán Dịch tễ và lâm sàng.

Cận lâm sàng.

Dịch não tủy: BCAT tăng cao. Protein DNT tăng, glucose thường bình thường. Âu trùng gần như không bao giờ được tìm thấy trong DNT. BCAT máu ngoại vi tăng và tăng hơn so với angiostrongyliasis.

Huyết thanh chẩn đoán: Xét nghiệm miễn dịch có thể phân biệt giữa VMNTBCATdo A. cantonensis và giun đầu gai.

CT scan có thể xuất huyết khu trú( cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não do bệnh lý mạch máu não).

MRI có thể giúp chẩn đoán.

Siêu âm biomicroscopy có hiệu quả trong chẩn đoán bệnh giun đầu gai tại mắt.

2.2.4. Điều trị: bao gồm các biện pháp hỗ trợ

- Làm giảm triệu chứng: Albendazole ( uống 400 mg x 2 lần/ ngày x 21 ngày ) hoặc Ivermectin ( uống 200 mcg / kg / ngày x 2 ngày).

Lưu ý: Thuốc diệt giun sán có thể làm viêm nặng hơn do ấu trùng chết.

-Giảm đau-chống viêm:

Prednisolon uống 1 mg/ kg/ ngày x 2w Ibuprofene uống 200 mg x 2 lần/ngày.

Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ đề phòng tái phát.

2.3. Baylisascariasis - Baylisascaris procyonis là một ký sinh trùng của gấu trúc có ái tính với hệ TKTW.

2.3.1. Dịch tễ học - Nhiễm trùng ở người do B. procyonis là tương đối phổ biến. Ngoài gấu trúc, chó và một số vật nuôi khác cùng Hơn 100 loài chim và động vật có vú (đặc biệt là các loài gặm nhấm ) có thể bị nhiễm B. procyonis và là nguồn lây nhiễm cho con người.

Vòng đời của baylisascariasis: Giun trưởng thành trong ruột của gấu trúc hoặc Chó... đẻ trứng, trứng trở nên gây nhiễm sau 2-4 tuần trong ống tiêu hóa gấu trúc .

. Con người bị nhiễm bệnh khi ăn thức ăn bị lây nhiễm trứng từ môi trường( thường xảy ra ở trẻ em chơi trong bùn đất). Ở trong ruột trứng nở ra ấu trùng rồi xuyên qua thành ruột và di chuyển vào các mô khác nhau ( gan , tim, phổi , não, mắt).

Tổn thương thần kinh trong baylisascariasis thường nặng nhưng ít gặp. có thể gặp di chứng về thần kinh , mù mắt hoặc tử vong

2.3.2. Chẩn đoán

Dịch tễ: tiếp xúc nhiều với vùng đất nuôi gấu trúc hoặc các động vật khác Lâm sàng: viêm màng não, viêm mắt.

Cận lâm sàng: BCAT tăng trong máu và DNT.

Huyết thanh chẩn đoán: tìm kháng nguyên bằng xét nghiệm ELISA( không

chắc chắn).

Chẩn đoán xác định: khi tìm thấy ấu trùng trên sinh thiết mô hay khám nghiệm tử thi

2.3.3. Điều trị

Giảm đau-chống viêm: - Prednisolon 1 mg/ kg/ ngày uống trong 20 ngày.

-Ibuprofene uống 200 mg x 2 lần/ ngày.

- Albendazole ( uống 25 mg / kg /ngày x 20 ngày) thuốc còn có tác dụng phòng ngừa tốt nếu dùng kịp thời( trong vòng 3 ngày ) sau khi bị phơi nhiễm.

Lưu ý: Không khuyến khích diều trị triệu chứng bằng Albendazol.

2.4. Nguyên nhân do các ký sinh trùng khác - Các loại giun sán khác mà trứng hoặc ấu trùng có khả năng xâm nhập hệ thần kinh trung ương đều có thể gây VMNTBCAT. Chúng gồm toxocariasis , trichinellosis , echinococcosis, neurocysticercosis , sán lá gan lớn , và paragonimiasis.

3. Phòng bệnh.

-Áp dụng các biện pháp phòng tránh bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa.

-Giữ vệ sinh cá nhân, rửa tay thường xuyên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, et al. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from the Caribbean. N Engl J Med

2002: 346:668.

2. Schmutzhard E, Boongird P, Vejjajiva A. Eosinophilic meningitis and radiculomyelitis in Thailand, caused by CNS invasion of Gnathostoma spinigerum and Angiostrongylus cantonensis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988: 51:80.

3. Kanpittaya J, Sawanyawisuth K, Intapan PM, et al. A comparative study of neuroimaging features between human neuro-gnathostomiasis and angiostrongyliasis. Neurol Sci 2012: 33:893.

4. Mets MB, Noble AG, Basti S, et al. Eye ílndings of diffuse unilateral subacute neuroretinitis and multiple choroidal infiltrates associated with neural larva migrans due to Bbaylisascaris procyonis. Am J Ophthalmol 2003: 135:888.

5. Dangoudoubiyam S, Vemulapalli R, Ndao M, Kazacos KR. Recombinant antigen-based enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Baylisascaris procyonis larva migrans. Clin Vaccine Immunol 2011: 18:1650.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH



Do không có thời gian chăm sóc webiste nên tôi cần bán trang web trên, mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ : Maikhanhdu@gmail.com hoặc sđt: 0168.54.53.457