TÂM PHẾ MẠN

1. ĐỊNH NGHĨA TÂM PHẾ MẠN:

Tâm phế mạn là tình trạng phì đại có hoặc không suy thất phải do bệnh phổi tiên phát, mạch máu phổi, đường thở trên hoặc thành ngực. Những bất thường thất phải thứ phát sau bệnh tim trái hoặc bệnh tim bẩm sinh không được xem là tâm phế.

2. NGUYÊN NHÂN TÂM PHẾ MẠN:

2.1. Giảm O2 gây co mạch phổi :

2.1.1. Viêm phế quản mạn tính và khí phế thủng (COPD), xơ phổi, hen phế quản mạn tính.

2.1.2. Giảm thông khí mạn tính (giảm thông khí, chức năng phổi bình thường)

- Mập phì

- Hội chứng ngưng thở lúc ngủ

- Bệnh thần kinh cơ

- Bất thường lồng ngực : Kyphoscoliosis, sau phẩu thuật lồng ngực.

2.1.3. Bệnh phổi biên độ cao (hội chứng núi cao mạn tính hay bệnh Monge)

2.2. Tắc mạng lưới mạch máu phổi :

2.2.1. Embolie phổi tái phát.

2.2.2. Tăng áp ĐM phổi tiên phát

2.2.3. Tắc TM phổi

2.2.4. Viêm mạch máu phổi (vasculitis) từ bệnh hệ thống : collagenosis, bệnh phổi do thuốc, viêm ĐM hoại tử và u hạt.

2.3. Bệnh nhu mô phổi với giảm diện tích mạch máu :

2.3.1. Khí phế thủng bong bóng.

2.3.2. Giãn phế quản lan tỏa

2.3.3. Bệnh phổi mô kẽ:

- Sarcoidosis, xơ phổi tự phát, histocytosis X

- Nhiễm nấm mạn tính

- ARDS

- Viêm phổi tăng cảm

2.3.4. Sau lao

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TÂM PHẾ MẠN:

3.1. Các triệu chứng của bệnh phổi nền

3.2. Cơ năng :

- Đợt phù chân

- Đau ngực không điển hình

- Khó thở gắng sức

- Tím ngoại biên liên quan đến gắng sức

- Có thể đau đầu

3.3. Thực thể :

- T2 mạnh

- Mỏm tim ở mũi ức ( Hartzer (+) )

- T4 tại ổ van 3 lá

- Gallop T3 thất phải

- Khi suy tim nặng → tim to, TM cổ nổi, gan to, phù ngoại biên liên tục.

- Yếu tố khởi phát suy tim phải : nhiễm trùng đường hô hấp → tím, tăng CO2, giảm O2, nhiễm toan.

Phân loại chức năng theo NYHA:

+ Nhóm I: Không có triệu chứng khi thực hiện công việc thường ngày.

+ Nhóm II: Có triệu chứng và giới hạn nhẹ khi thực hiện công việc thường ngày.

+ Nhóm III: Có triệu chứng khi làm công việc nhẹ, giới hạn đáng kể khi thực hiện công việc thường ngày.

+ Nhóm IV: Có triệu chứng khi thực hiện bất kỳ hoạt động nào, ngay cả nghỉ ngơi.

4. CẬN LÂM SÀNG TÂM PHẾ MẠN:

4.1. X quang ngực:

- Giúp chẩn đoán bệnh phổi nền

- Có hình ảnh lớn ĐM phổi và lớn thất phải

- Đo đường kính ĐM phổi phải (nhánh xuống) >16mm trái >18mm 2

4.2. Điện tâm đồ:

- ECG có thể bình thường trong tâm phế mãn.

4.2.1. ECG trong tâm phế mạn không có bệnh phổi tắc nghẽn :

- Trục phải (>110° )

- R/S V1 >1

- R/S V6 <1

- P phế

- Dạng S1Q3 hay S1S2S3

- Biên độ QRS bình thường

4.2.2. ECG trong tâm phế mạn có tắc nghẽn đường thở :

- P dẹt ở Dj

- P phế ở Dn, Dra, aVF

- Xu hướng trục phải

- R/S <1 ở V6

- Điện thế QRS thấp

- Dạng S1Q3 hay S1 S2 S3

- Q hay QS ở Dj Dn Dra hay trước tim phải

4.3. Siêu âm tim:

- Phì đại và dãn thất phải (thành sau > 5mm)

- Xác định áp lực ĐMP thông qua hở van 3 lá

- Có thể thấy dấu hiệu di chuyển nghịch thường vách liên thất nếu tăng áp phổi nặng

4.4. Đo chức năng thông khí của phổi: bất thường hay gặp nhất là giảm khả năng khuếch tán khí do tăng áp phổi. Một số bệnh nhân có hạn chế thông khí đáng kể, điều này không nhất thiết do tâm phế hay tăng áp phổi liên quan bệnh phổi mô kẽ, ngay cả tăng áp phổi đơn thuần cũng có hạn chế thông khí.

4.5. Thông tim phải: thông tim phải là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán tâm phế. Bệnh nhân tâm phế có bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải (tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực thất phải cuối thì tâm trương), tăng áp phổi (áp lực động mạch phổi trung bình > 25 mmHg lúc nghỉ) và không có bệnh tim trái (áp lực động mạch phổi bít hoặc áp lực thất trái cuối thì tâm trương <15 mmHg).

4.6. Chỉ định thông tim phải:

- Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng và thực thể của tâm phế mạn nhưng cận lâm sàng không xâm lấn bình thường hoặc không chẩn đoán được.

- Giúp xác định tâm phế mạn và tăng áp phổi khi cận lâm sàng không xâm lấn gợi ý.

- Xác định bất thường thất phải và tăng áp phổi do bệnh tim trái gây ra.

- Bắt đầu điều trị dưới sự hướng dẫn của đánh giá trực tiếp tình trạng huyết động.

4.7. Khí máu động mạch: giai đoạn đầu PaO2 thường giảm, PaCO2 không tăng, đôi khi còn giảm do tăng thông khí, pH máu còn bình thường. Giai đoạn suy hô hấp toàn bộ, PaCO 2 tăng, PaO 2 giảm, pH máu giảm.

4.8. Công thức máu: đa hồng cầu (Hct > 48% ở nữ, Hct > 52% ở nam).

5. ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN:

5.1. Nguyên tắc :

- Điều trị tốt bệnh phổi nền

- Tập dưỡng sinh để cải thiện chức năng hô hấp và tránh các yếu tố nguy cơ

- Điều trị và dự phòng bội nhiễm phổi

- Giảm áp lực ĐM phổi

- Điều trị suy tim phải

5.2. Điều trị chung :

5.2.1. Các biện pháp chung :

- Tập dưỡng sinh

- Bỏ thuốc lá

- Tránh tiếp xúc với bụi

5.2.2. O2 :

- Mục tiêu duy trì SaO2 > 90-92% hoặc PaO2 >60-65 mmHg.

- Chỉ định: SaO2 < 89% hoặc PaO2 < 59 mmHg nếu bệnh nhân có tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (Hct >55%)

5.2.3. Lợi tiểu :

- Bệnh nhân quá tải thể tích thất phải thường đáp ứng tốt với lợi tiểu quai

(ví dụ: furosemide) kết hợp lợi tiểu giữ kali spironolactone.Dùng thận trọng vì có thể gây rối loạn điện giải và kiềm toan trầm trọng

- Diamox 250mg, 1-2 viên /ngày

- Lasix 40mg, 20-80mg/ngày

- Theo dõi cẩn thận khi dùng lợi tiểu vì sử dụng quá mức sẽ làm giảm thể

tích đổ đầy thất phải dẫn đến giảm cung lượng tim. Hơn nữa, nó có thể gây kiềm chuyển hóa và loạn nhịp tim do hạ kali máu.

5.2.4. Digoxin:

- Digoxin được chỉ định ở bệnh nhân tâm phế mạn kèm theo rung nhĩ hoặc

rối loạn chức năng thất trái, nếu dùng cho bệnh nhân tâm phế mạn đơn thuần không có bằng chứng cải thiện lâm sàng, thậm chí gây hại do nó có thể gây co thắt động mạch phổi làm tăng áp phổi nhiều hơn.

- Bệnh nhân tâm phế mạn thường có giảm ôxy máu và hạ kali máu do

dùng lợi tiểu nên dễ bị ngộ độc Digoxin.

- Liều lượng : Digoxin 0,25mg 0.5-1 viên/ngày hay cách ngày

5.2.5. Dobutamin:

- Dobutamin là thuốc thường dùng khi có tâm phế mất bù nặng, được xem

xét dùng khi huyết động không ổn định. Nó làm tăng sức co bóp của thất phải và giảm hậu tải thất phải do dãn mạch máu phổi.

- Tác dụng phụ thường gặp là nhịp tim nhanh và tụt huyết áp, cần truyền tĩnh mạch noradrenaline rồi ngay sau đó truyền tiếp inotrope.

- Sau khi bệnh nhân ổn định với liều inotrope thích hợp, giảm dần liều noradrenaline rồi ngưng, chỉ duy trì inotrope đơn thuần.

5.2.6. Trích máu :

- Chỉ định : Hct > 65%, thường trích 3-5ml/kg/lần (150-200ml/lần)

- Mục tiêu: Hct < 45%

5.2.7. Thuốc dãn mạch :

- Chỉ định tốt cho trường hợp cao áp phổi tiên phát. Các nguyên nhân khác

chỉ nên chỉ định khi các biện pháp trên không đạt kết quả và phải theo dõi cẩn thận

- Ức chế Canxi là thuốc được dùng nhiều nhất. Thuốc còn dùng để điều trị

các loạn nhịp nhanh trên thất do bệnh lý phổi gây ra (Tildiem, Isoptin)

+ Nifedipin 30-240mg/ngày + Tildiem 120-900mg/ngày + Amlodipin 10-20mg/ngày.

- Adenosin : thường dùng trong cấp cứu và test điều trị : Adenosin 50-200pg/kg/phút TTM

6. TIÊN LƯỢNG TÂM PHẾ MẠN:

- Tiên lượng sống còn của bệnh nhân tâm phế mạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phân loại chức năng theo NYHA, nguyên nhân gây tâm phế mạn, chỉ số tim, áp lực động mạch phổi trung bình, áp lực thất phải trung bình...

- Thời gian sống trung bình của bệnh nhân có phân loại chức năng theo NYHA I và II là 58,6 tháng, NYHA III là 31,5 tháng và NYHA IV là 6 tháng.

- Bệnh nhân COPD có biến chứng tâm phế mạn chỉ 30% sống đến 5 năm.

Tài liệu tham khảo:

1. Bệnh viện Chợ Rẫy, (2013) ."Tâm phế mạn". Phác đồ điều trị nội khoa, tr.265-268.

2. Nguyễn Thanh Hiền, (2008). "Tâm phế mạn". Phác đồ điều trị nội khoa bệnh viện Nhân Dân 115.

3. Dan L. Longo, MD, Dennis L. Kasper, MD, Anne L. Fuhlbrigge, MD et al, (2012). Chronic Cor Pulmonale. Harrison's Principles of Internal Medicine, The McGraw-Hill Companies, 18 th edition, 243.

4. E. Clinton Lawrence, MD, (2011). Chronic Cor Pulmonale. Hurst's The Heart. The McGraw-Hill Companies, 13 th edition, 73.

5. Elizabeth S Klings, MD, (2013)."Cor pulmonale". Uptodate

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH