VIÊM GAN TỰ MIỄN

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Là tình trạng viêm gan tự diễn tiến không rõ nguyên do, được đặc trưng bởi viêm gan gian thùy (interface hepatitis), tăng Gamaglobulin máu và tự kháng thể liên quan đến gan.

Tiến trình tổn thương gan là qua trung gian miễn dịch tế bào chống lại tế bào gan, trên cơ sở có yếu tố di truyền được khởi phát bởi hóa chất và siêu vi. Các bằng chứng hổ trợ cho viêm gan tự miễn là:

• Tổn thương mô học ở gan chủ yếu là tế bào T và tương bào.

• Các tự kháng thể lưu hành: kháng nhân, kháng cơ trơn, kháng tuyến giáp..., yếu tố thấp, tăng Globulin máu.

• Kèm các bệnh tự miễn khác: viêm tuyến giáp, viêm đa khớp dạng thấp, huyết tán tự miễn, viêm loét đại tràng, viêm cầu thận tăng sinh, đái đường, Hội chứng Sjogren.

• Yếu tố hòa hợp tổ chức: HLA-B1 (Human leucocyte antigen), - B8, - Drw3 và -Drw4.

• Bệnh đáp ứng tốt với điều trị corticoide và thuốc ức chế miễn dịch.

1.2 Phân loại: Dựa vào tự kháng thể người ta chia làm 3 type

- Type 1: thường gặp nhất trên thế giới (80%), đặc trưng bởi ANA (+) ± SMA (+), 50% gặp ở khoảng 30 tuổi, thường đi kèm với 1 số bệnh tự miễn khác: bệnh tuyến giáp tự miễn, viêm màng hoạt dịch, viêm loét đại tràng.

- Type 2: đặc trưng bởi anti LKM-1 (+) ± anti-LC1(+) ± anti LKM-3 (+), thường gặp ở trẻ em

- Type 3: ít gặp đặc trưng bởi tự kháng thể SLA/LP (+)

Một số các tư kháng thể được dùng để chẩn đoán viêm gan tự miễn

Kháng thể

Gặp trong bệnh gan

Giá trị trong VG tự miễn

ANA*

Viêm gan tự miễn Xơ gan mật nguyên phát Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Gan nhiễm mỡ không do rượu Thuốc điều trị HBV, HCV mạn

Chẩn đoán type 1

SMA*

Giống ANA

Chẩn đoán type 1

LKM-1*

Type 2 VG tự miễn Viêm gan siêu vi C mạn

Chẩn đoán type 2

LC-1*

Giống LKM-1

Chẩn đoán type 2

pANCA

VG tự miễn

Xơ gan mật nguyên phát

Chẩn đoán type 1, nếu các kháng thể qui ước (có dấu*) âm tính

SLA

Viêm gan tự miễn Viêm gan siêu vi C

Chẩn đoán VG tự miễn

LKM-3

Type 2 VG tự miễn Viêm gan siêu vi D

Type 2 VG tự miễn

1.3 Diễn tiến tự nhiên của bệnh và tiên lượng

Bệnh gặp nhiều ở nữ hơn nam (tỉ lệ 3,6:1)

Ở những bệnh nhân viêm gan tự miễn nặng không điều trị 40% sẽ tử vong trong vòng 6 tháng, 40% trong số còn lại sẽ diễn tiến đến xơ gan. Trong số này 54% sẽ dãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 2 năm sau khi chẩn đoán xơ gan, 20% số bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản này sẽ tử vong do xuất huyết.

Ở những bệnh nhân VG tự miễn nhẹ, 49% diễn tiến đến xơ gan trong vòng 15 năm và 10% chết do suy gan.

Thời gian sống 5 năm sau ghép gan gần 80%, tỉ lệ tái phát sau ghép gan thường thấp và có thể kiểm soát được.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Lâm sàng

Xảy ra ở mọi lứa tuổi cả hai phái tuy nhiên thường ở nữ từ 10 - 30 tuổi, hoặc xảy ra sau tuổi trung niên.

30% biểu hiện như viêm gan cấp.

70% khởi bệnh mơ hồ chỉ được chẩn đoán khi tổn thương gan nhiều.

Vàng da, chán ăn, mệt và mất kinh (nữ) thì phổ biến.

Đau bụng, thường liên quan đến men gan, xảy ra 10 - 40%

20% có sốt.

Phần lớn bệnh nhân có gan to và 50% có lách to.

Biểu hiện bệnh lý ngoài gan: 63% có bằng chứng tổn thương ít nhất 1 cơ quan khác ngoài gan: Bệnh lý khớp và phù quanh khớp, Hồng ban da, viêm mao mạch dị ứng, lichen, viêm giáp tự miễn, hội chứng Sjogren, bệnh ống thận, viêm xơ phế nang, bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm cầu thận,...

2.2 Cận lâm sàng

2.1.1 Xét nghiệm thường qui: CTM; Nhóm máu; TQ-TCK; Chức năng gan; Chức năng thận,..

2.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán

✓ Tăng Bilirubin huyết thanh thường gặp , nhưng thường dưới 3 lần bình thường.

✓ Phosphatase kiềm thường tăng , thường dưới 2 lần bình thường, tăng hơn 4 lần rất hiếm gặp nên tìm bệnh gan khác.

✓ Tăng gamaglobulin máu, IgG chiếm ưu thế.

✓ Thường đi kèm với những bệnh tự miễn khác (38%) và ảnh hưởng những cơ quan khác đặc biệt tuyến giáp.

✓ SMA, ANA, anti LKM 1 dương tính giúp chẩn đoán .

✓ Sinh thiết gan :

- Viêm gan gian thùy, thâm nhiễm tế bào plasma đặc trưng

- Tổn thương ống mật, ứ mật là biểu hiện hiếm gặp do đó nên nghĩ đến bệnh khác nếu có tổn thương này.

2.3 Dấu hiệu tiên lượng nặng

o Men gan tăng hơn ngưỡng trên của bình thường 10 lần o Men gan tăng hơn ngưỡng trên của bình thường 5 lần và gamaglobulin tăng hơn 2 lần ngưỡng trên của bình thường o Sinh thiết gan có hoại tử cầu nối, viêm gan gian thùy, xơ gan. o Kèm suy gan o Kèm bệnh lý tự miễn khác.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

Yếu tố

Điểm

Yếu tố

Điểm

Nữ

+2

Uống rượu
< 25g/ngày
> 60g/ngày


+2
- 2

ALP/AST(ALT)
>3
<1,5


- 2
+2

HLA DR3 hay DR4

+ 1

Gamaglobulin hay IgG
> 2 lần bình thường
1,5-2 lần
1-1,4 lần


+3
+2
+1

Kèm bệnh tự miễn khác
Tự kháng thể liên quan bệnh gan khác

+2
+2

ANA, SMA, anti LKM1
>1:80
1:80
1:40
<1:40

 

+3
+2
+1
0

Viêm gan gian thùy
Thâm nhiễm plasmacell

Rosettes
Không có biểu hiện đặc trưng
Có những thay đổi về ống mật
Biểu hiện khác (nhiễm mỡ, u hạt)

+3
+1
+1
- 5
- 3
- 3

AMA

- 4

Marker viêm gan do virus:
(+)
(-)


- 3
+3

Đáp ứng điều tri hoàn toàn
Tái phát

+2
+3

Thuốc gây độc gan

Không


- 4
+1

Trước điều trị :

Sau điều trị :

Chẩn đoán: xác định >16

Chẩn đoán: xác định >17

có thể 10-15

có thể 12-17

3.3 Lưu đồ gợi ý chẩn đoán viêm gan tự miễn nhờ các tự kháng thể

viêm gan tự miễn

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Chỉ định điều trị (AASLD 2010)

Tuyệt đối

Tương đối

Không

Triệu chứng nặng do viêm gan như mệt, đau khớp nhiều

Có triệu chứng (mệt, đau khớp, vàng da)

Không triệu chứng với AST và Gamaglobulin bình thường hay gần bình thường

AST ≥ 10 lần ULN*

AST, Gamaglobulin tăng nhưng thấp hơn tiêu chuẩn tuyệt đối

Viêm nhẹ khoảng cửa hay Xơ gan không hoạt động (inactive cirrhosis)**

AST ≥ 5 lần ULN và Gamaglobulin ≥ 2 lần ULN

Viêm gan gian thùy (interface hepatitis)

BC < 2500/ml hay TC < 50.000/ml

Hoại tử bắt cầu hay hoại tử đa thùy (multiacinar necrosis)

Kèm : chèn ép cột sống, ĐTĐ , THA không kiểm soát, bất dung nạp prednisone hay Azathioprine

*ULN: giới hạn trên của ngưỡng bình thường

**Xơ gan không hoạt động: đặc trưng bởi không có sự hiện diện tế bào viêm trên sinh thiết gan và men gan bình thường hay gần như bình thường.

4.2 Thuốc: Prednisone đơn độc hay kết hợp với Azathioprine

Phác đồ điều trị cho người lớn

Chỉ Prednisone (mg/ngày)

Kết hợp

 

Prednisone (mg/ngày)

Azathioprine (mg/ngày)

Tuần 1

60

30

50

Tuần 2

40

20

50

Tuần 3

30

15

50

Tuần 4

30

15

50

Duy trì

< 20

10

50

- Châu Âu: liều Azathioprine 1,2 mg/kg, và hay dùng Prednisonlone hơn là Prednisone.

- Việc dùng phác đồ kết hợp Prednisone và Azathioprine liên quan đến tác dụng phụ của Prednisone liều cao.

4.3 Theo dõi

- Thời gian điều trị tối đa và tối thiểu khó xác định.

- 90% bệnh nhân sẽ cải thiện men gan, bilirubin, gammaglobin trong vòng 2 tuần đầu. Hiếm khi thuyên giảm trong vòng 12 tháng, thường sau 2 năm.

- Cải thiện mô học thường đi sau cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng khoảng 3 đến 6 tháng.

- Một số định nghĩa và hướng xử trí khi theo dõi

Định nghĩa

Tiêu chuẩn

Hướng xử trí

Thuyên giảm

- Hết các triệu chứng

- AST, ALT, Bilirubin, gammaglobulin: về bình thường.

- Mô học của gan: về bình thường hoặc xơ gan không hoạt động

- giảm Prednisone từ từ (trên 6 tháng)

- theo dõi mỗi 3 tuần khi điều trị và trong 3 tháng đầu sau điều trị, mỗi 6 tháng trong 1 năm, sau đó mỗi năm sau ngưng thuốc.

Điều trị thất bại

- Lâm sàng, cận lâm sàng, mô học của gan xấu hơn dù đã điều trị thích hợp

- bắt đầu có vàng da, báng bụng, bệnh não gan.

- prednisone 60 mg/ngày, hoặc prednisone 30 mg/ngày + azathioprine 150 mg mỗi ngày ít nhất 1 tháng, nếu ổn giảm prednisone mỗi 10mg azathioprine 50mg mỗi tháng đến liều duy trì.

- xem xét ghép gan.

Đáp ứng không hoàn toàn

- chỉ có 1 số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, mô học của gan cải thiện hoặc sau 2-3 năm điều trị.

- giảm liều prednisone mỗi 2,5mg/tháng đến liều thấp nhất (< 10mg/ngày) để ngăn tình trạng men gan xấu hơn.

- hoặc dùng azathioprine 2mg/kg nếu không dung nạp prednisone.

Tác dụng phụ của thuốc

- có loãng xương toàn thân, tăng huyết áp kiểm soát khó, đái tháo đường thứ phát, giảm tế bào máu nặng...

- giảm hoặc ngưng thuốc tùy theo độ nặng của biến chứng do thuốc.

Tái phát (khi đang giảm liều hoặc sau khi ngưng thuốc)

- AST tăng > 3 lần ULN ± gammaglobulin > 2 g/dL, sinh thiết gan: có hoặc tái xuất hiện viêm gan gian thùy

- điều trị lại với prednison + azathioprine, khi ổn ngưng prednisone và duy trì azathioprine 2mg/kg.

- xem xét ghép gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bonis, P (2012), “ Treatment of autoimmune hepatitis ”, http://www.uptodate.com

2. Manns, M và các tác giả ( 2010), “Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis”, AASLD practice guidelines 2010

3. Strassburg, C và Liver, S (2009), “ Treatment of Autoimmune Hepatitis”, có thể tải về từ http://www. medscape.com

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH



Do không có thời gian chăm sóc webiste nên tôi cần bán trang web trên, mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ : Maikhanhdu@gmail.com hoặc sđt: 0168.54.53.457