CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM

I. ĐẠI CƯƠNG:

1.1. Định nghĩa:

Chấn thương tim là những tổn thương tại tim gây ra do sang chấn trực tiếp hoặc gián tiếp những tổn thương này không thông với môi trường bên ngoài và hầu hết chấn thương tim là hậu quả của tình trạng tăng áp lực đột ngột trong khoang lồng ngực.

Vết thương tim là những tổn thương tại tim gây ra do những vật sắc nhọn, những tổn thương này thông với môi trường bên ngoài. Vết thương tim đòi hỏi phải chẩn đoán, xử trí nhanh và chính xác mới có thể cứu sống người bệnh.

1.2. Nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương hay vết thương tim, như: té cao, vật nổ chèn ép .. (chấn thương tim) và do các vật dụng nhọn, hoả khí.. .

1.3. Phân loại:

1.3.1. Nếu vết thương lớn: gây lỗ thủng lớn trên màng tim thì máu chảy ra ngoài rất nhiều qua lỗ thủng màng tim, vào màng phổi hoặc ra ngoài, gây mất máu cấp rất dữ dội, bệnh nhân thường tử vong ngay sau khi tai nạn, không kịp đến viện.

1.3.2. Nếu lỗ thủng màng tim nhỏ: máu chảy ra màng tim không kịp thoát ra ngoài, làm tăng áp lực trong màng tim và tạm thời bịt kín vết thương tim, nhưng bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng chèn ép tim cấp. Loại này hay gặp trên lâm sàng.

Có thể gặp các loại trung gian giữa 2 loại trên.

1.3.3. Chấn thương tim:

Khá ít gặp trên lâm sàng do:

• Khi chấn thương quá nhẹ (tụ máu màng tim, cơ tim) thường bị bỏ qua, không chẩn đoán cũng như điều trị.

• Khi chấn thương quá nặng (đứt cuống tim, vỡ nhiều buồng tim...) thì tử vong ngay sau bị thương.

• Với loại vỡ 1-2 buồng tim là bệnh nhân còn sống sau chấn thương, nhưng phần lớn bị bỏ sót hay chẩn đoán quá muộn dẫn đến tử vong. Do vậy tỉ lệ phát hiện chấn thương tim đã hiếm thì tỉ lệ sống sót càng hiếm hơn.

II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

2.1. Bệnh sử:

Với chấn thương tim, Bệnh nhân thường nhập viện sau những chấn thương khá rõ liên quan đến các hội chứng và triệu chứng tuần hoàn, hô hấp sau chấn thương khá rõ.

Với vết thương tim, thường lỗ vào của vết thương nằm ở vùng nguy hiểm tuyệt đối trên thành ngực thuộc vùng của tim (tam giác với đáy là bờ phải xương ức, đỉnh là núm vú trái) và vùng phụ cận (bờ phải xương ức, ở bụng phần sát mũi ức...). Vết thương có thể đi thẳng vào tim (nếu ở giữa tim) hoặc qua các tổ chức xung quanh (nếu ở quanh tim) như phổi, màng phổi, cơ hoành, gan trái... làm cho bệnh cảnh lâm sàng có thay đổi.

2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng:

Việc chẩn đoán vết thương tim phải làm hết sức nhanh chóng. Khi nghi ngờ phải phẫu thuật thăm dò (thường mở sụn sườn V trái), không nên theo dõi sẽ chậm trễ, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Có 2 thể lâm sàng:

2.2.1. Loại gây chảy máu (còn gọi là vết thương tim có sốc mất máu hay vết thương tim trắng):

• Bệnh nhân thường vào viện trong tình trạng sốc mất máu rất nặng: Da nhợt nhạt, lơ mơ, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hay không đo được, chân tay lạnh, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp.

• Có vết thương ở vùng, hay quanh vùng nguy hiểm của tim.

• Hội chứng TMMP nặng (thể máu vào MP).

• Nghe tim: ít giá trị, chủ yếu là xem có những tiếng thổi bất thường do thủng vách liên thất hoặc đứt các van tim gây hở van cấp.

• Chụp X- quang ngực: Nếu tình trạng cho phép, có thể thấy hơi trong màng tim, bóng tim hơi to, cung tim nét, có thể thấy TMMP nặng.

• Điện tim: Hay gặp ST chênh lên ở các chuyển đạo.

• Siêu âm tim: khi tình trạng cho phép. Thấy dịch màng tim, giúp chẩn đoán thương tổn trong tim (thông liên thất, hở van...) nếu là siêu âm Doppler.

• Tóm lại đứng trước 02 dấu hiệu quan trọng nhất là sốc mất máu + vết thương ở vùng tim là phải nghĩ ngay đến vết thương tim, tránh làm quá nhiều thăm dò để chẩn đoán nếu không cần thiết, gây nguy hiểm tính mạng người bệnh.

2.2.2. Loại gây chèn ép tim cấp (còn gọi là vết thương tim không có mất máu hay vết thương tim tím):

• Là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng: máu chảy vào khoang tim không thoát ra ngoài được gây chèn ép vào tim, làm tim không dãn nở được thì tâm trương →máu tĩnh mạch không về được → máu xuống tâm thất giảm → H/C chèn ép tim cấp tính.

• Vết thương nằm ở vùng tim.

• Sau bị thương có thể có thoáng ngất rồi tỉnh lại, xuất hiện đau tức ngực dữ dội, khó thở, liên tục và tăng dần. Nạn nhân vào viện trong tình trạng vật vã, kích thích , đau ngực khó thở dữ dội.

• Mặt tím, tĩnh mạch có nổi rõ, có thể thấy gan to và phản hồi gan -TM cổ (+). Huyết áp động mạch giảm và kẹt. Huyết áp tĩnh mạch trung ương cao > 15 cm H20 là có giá trị chẩn đoán.

• X-quang: Bóng tim hơi to, các cung tim mất hình thái bình thường, bờ tim nét, có thể thấy hình TM-TK màng phổi.

• Điện tim: ST chênh lên, điện thế tim có thể thấp nếu tràn dịch màng tim nhiều.

• Siêu âm: Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, giúp chẩn đoán xác định do thấy dịch màng tim.

• Chọc dò màng tim: thường dùng đường Marfan, vừa để Δ, vừa điều trị => hút ra máu không đông.

2.2.3. Chấn thương tim: Do phần lớn thể vỡ 01 buồng tim bộc lộ triệu chứng rõ và còn sống khi đến viện, nên lâm sàng gặp chủ yếu dạng có hội chứng chèn ép tim cấp.

• Nguyên nhân: Thường chấn thương các vùng xương ức và quanh xương ức do ngã cao, tai nạn ô tô (cơ chế sang chấn mạnh, đột ngột / buồng tim căng máu).

• Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như vết thương tim có chèn ép tim cấp. Lưu ý hết sức là rất dễ bị chẩn đoán nhầm là CT ngực vì thường có TM - TK màng phổi do gãy xương sườn phối hợp, lúc đó có thể tìm thêm 1 dấu hiệu giúp ta nghĩ dến CT tim: có sự không tương xứng giữa dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân với mức độ tràn máu - tràn khí khoang MP.

III. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Chẩn đoán xác định:

• Bệnh nhân thường vào viện trong tình trạng sốc mất máu rất nặng: Da nhợt nhạt, lơ mơ, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hay không đo được, chân tay lạnh, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp.

• Có vết thương ở vùng, hay quanh vùng nguy hiểm của tim.

• Điện tim: Hay gặp ST chênh lên ở các chuyển đạo.

• Siêu âm: thấy dịch màng tim.

• X-quang: Bóng tim hơi to, các cung tim mất hình thái bình thường, có thể thấy hình TM-TK màng phổi.

3.2. Lưu đổ chẩn đoán:

vết thương tim

IV. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Chọc hút máu màng tim với những thể có hội chứng chèn ép tim cấp. Đây chỉ là biện pháp điều trị tạm thời để cứu sống bệnh nhân quá nặng trong lúc chờ vận chuyển lên tuyến trên hay chờ mổ. Thường dùng đường Marfan, nếu có siêu âm hướng dẫn thì càng tốt. Hạn chế áp dụng do là một thủ thuật chuyên khoa.

4.2. Phẫu thuật: Với vết thương tim có mất máu hay có chèn ép tim hoặc chấn thương tim thì đều chỉ định mổ cấp cứu ngay sau khi có À (+).

• Dẫn lưu MP trước gây mê nếu có TMMP. Nếu quá nặng thì gây mê, đặt ống NKQ ngay.

• Đường mổ: Thường dùng đường mổ ngực khoang LS 5 trái (nếu VT bên trái hoặc mũi ức) hay phải (nếu vết thương bên phải). Nếu cần có thể mổ ngang qua xương ức. Mổ dọc xương ức là đường mổ tốt, song phải có phương tiện và hết sức vô khuẩn.

• Xử trí thương tổn: Sau khi mở màng tim (mở dọc) phải nhanh chóng cầm máu vết thương tim. Phải chuẩn bị mọi phương tiện cầm máu (kim chỉ, kẹp mạch máu...) trước khi mở màng tim, phòng mất máu cấp.

• Nếu thành cơ tim bị thủng, cần nhanh chóng khâu kín bằng kim chỉ nhỏ (loại prolène 4.5, 5.0).

• Nếu vết thương ở tiểu nhĩ có thể kẹp lại bằng kẹp mạch máu để cầm máu tạm thời => khâu vết thương. Hết sức lưu ý không làm tổn thương các mạch vành lớn và không kéo chỉ mạnh làm xé cơ tim.

• Nếu cơ tim mủn, bị xé khi buộc thì có thể dùng chỉ độn pledzet, khâu chữ U.

• Nếu có dị vật ở thành tim => lấy bỏ.

• Nếu có dị vật trong tim, thủng vách liên thất - nhĩ, rách van tim thì cần phải phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể cấp cứu, rất phức tạp và tử vong rất cao, nên nếu huyết động cho phép → để lại các thương tổn đó sau khi khâu vết thương tim, chuẩn bị và mổ cấp cứu trì hoãn sau.

• Nếu đứt mạch vành lớn, phải làm cầu nối ngay (tốt nhất có tuần hoàn ngoài cơ thể). Phức tạp, tử vong cao.

• Rửa sạch, đóng không hoàn toàn màng tim, rửa ngực, xử lý thương tổn phổi hợp, dẫn lưu MP, đóng ngực.

4.3. Tiên lượng:

Trong vết thương tim, nếu À và điều trị kịp thời, tỷ lệ sống > 90%. Trong vết thương tim do đạn bắn hoặc chấn thương tim → tử vong rất cao 80 - 90 %.

4.4. PHÁC ĐỒ điều trị:

lưu đồ điều trị vết thương tim

 

V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

5.1. Tiêu chuẩn nhập viện:

5.1.1. Lâm sàng:

• Bệnh nhân thường vào viện trong tình trạng sốc mất máu rất nặng: Da nhợt nhạt, lơ mơ, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hay không đo được, chân tay lạnh, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp.

• Có vết thương ở vùng, hay quanh vùng nguy hiểm của tim.

5.1.2. Cận lâm sàng:

• Điện tim: Hay gặp ST chênh lên ở các chuyển đạo.

• Siêu âm: thấy dịch màng tim.

• X-quang: Bóng tim hơi to, các cung tim mất hình thái bình thường, có thể thấy hình TM-TK màng phổi.

5.2. Tiêu chuẩn xuất viện:

5.2.1. Lâm sàng:

Hậu phẫu: huyết động ổn định, không đau ngực.

5.2.2. Cận lâm sàng:

Siêu âm tim: không tràn dịch màng ngoài tim.

X- quang: phổi nở tốt.

Điện tim: trở về bình thường

5.3. Theo dõi:

• Tái khám sau 1 tuần: chụp X quang, siêu âm tim, điện tim kiểm tra.

• Tái khám sau 1 tháng: Chụp X quang, siêu âm tim, điện tim tầm soát.

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Công Minh(2005), “ Chấn thương ngực”. Chấn thương ngực. Nxb y học, tr 1-22, 47-60, 147-165.

2. Lê Diên Thịnh, Nguyễn Hoài Nam(2003), ‘ Nghiên cứu chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực’, Tạp chí Yhọc, ĐH Y Dược TP HCM, tập 5(6), tr 23-27.

3. Malcolm V.B(2005), ‘ Penetrating thoracic trauma’, Surgery of the Chest, Sabiston & Spencer, Elsevier Saunder, 7thedition, p 91-101.

4. Muhammad R.K(2006), ‘ Penetraring chest trauma in North of Jordan’, The internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol 8, Num 1.

5. Peter L(2007), ‘ Emergency thoracic surgery for penetrating, non-mediastinal trauma’, ANZ J. Surg. 77: 142-145.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY GALEAZZY
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN
GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY MONTEGGIA
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY XƯƠNG ĐÒN
Gãy xương và trật khớp vùng gối (mâm chày,lồi cầu đùi)
HỘI CHỨNG DE QUARVAIN
KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỎNG GỐI DO TRẬT KHỚP GỐI CŨ TỔN THƯƠNG NHIỀU DÂY CHẰNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE GAN DO AMIP (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)
PHÁC ĐỒ, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHÂN LOẠI ,ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRẬT KHỚP CHI TRÊN TRONG CHẤN THƯƠNG
TRẬT KHỚP GỐI
TRẬT KHỚP HÁNG
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U VÙNG SÀN SỌ
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
XỬ TRÍ TỐN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY
ĐIỀU TRỊ BỎNG NGƯỜI LỚN
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU VÀ Ổ CỐI
ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA ERCP