SA TRỰC TRÀNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Sa trực tràng là bệnh xảy ra khi niêm mạc trực tràng hoặc toàn bộ cấu trúc của trực tràng chui ra khỏi lỗ hậu môn và nằm ngoài ống hậu môn. Chính sự sa ra này gây ra các vấn đề của bệnh nhân như sự đi tiêu khó cầm được, táo bón hoặc viêm loét trực tràng.

- Có 3 kiểu lâm sàng khác nhau của sa trực tràng, và thường được gom chung dưới một thuật ngữ là "sa trực tràng":

+ Sa toàn bộ trực tràng (gồm toàn bộ các cấu trúc của trực tràng).

+ Sa niêm trực tràng.

+ Lồng trong của trực tràng (internal prolapse, internal intussusception): là dạng sa mà phần trực tràng sa không vượt quá ống hậu môn và lỗ hậu môn. Nguyên nhân của kiểu sa này là do rối loạn một phần hoặc toàn thể của thành trực tràng.

- Sa trực tràng là bệnh lành tính, không có biến chứng nặng nề và không có diễn biến phúc tạp. Nhưng bệnh gây cho bệnh nhân nhiều phiền hà trong sinh hoạt và ảnh hưởng không ít đến năng suất lao động.

- Điều trị bệnh sa trực tràng chủ yếu là phẫu thuật và có nhiều phương pháp mổ dựa trên các nguyên lý khác nhau. Điều trị nội khoa là cần thiết nhưng chỉ góp phần vào phương pháp điều trị.

1.2. Nguyên nhân

- Sinh lý bệnh của sa trực tràng đến nay vẫn chưa được giải thích cặn kẽ, đến nay vẫn đang có nhiều ý kiến bàn luận về các nguyên nhân sinh lý bệnh này.

1.2.1. Các nguyên nhân giải phẫu: có các ý kiến sau đây:

- Do trực tràng không dính vào thành bụng sau nên dễ dàng trượt xuống và sa ra ngoài.

- Do túi cùng Douglas thấp nên khi tăng áp lực ổ bụng, lâu dần đẩy trực tràng sa ra.

- Nguyên nhân khiếm khuyết đáy chậu do bẩm sinh.

- Do thiếu độ cong của xương cùng.

- Do độ gấp của bóng trực tràng và ống hậu môn không đủ lớn để giữ trực tràng lại.

1.2.2. Các nguyên nhân mắc phải

- Sau các tiền sử về chấn thương hoặc can thiệp vùng đáy chậu. Đặc biệt là các can thiệp trong sản phụ khoa. 25% bệnh nhân sa trực tràng có liên quan đến tiền sử can thiệp sản phụ khoa.

- Táo bón hoặc tiêu chảy kinh niên: cả 2 động tác này gây tăng áp lực ổ bụng mạn tính, từ đó gây sa trực tràng. Có khoảng gần 50% bệnh nhân có liên quan đến 2 nhóm nguyên nhân này.

- Một số các nguyên nhân khác (thường liên quan đến việc tăng áp lực ổ bụng) có thể kể đến như: thai kỳ, tiền căn phẫu thuật, phì đại tuyến tiền liệt, COPD, bệnh xơ hóa nang, ho kéo dài, rối loạn vận động sàn chậu, nhiễm ký sinh trùng, các rối loạn thần kinh ảnh hưởng đến sàn chậu, rối loạn tống phân v.v...

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

- Bệnh nhân thường đến khám là do có khối ở hậu môn gây bất tiện cho sinh hoạt. Có một số bệnh nhân đến khám muộn, có khi đến 10-20 năm sau khi khởi phát bệnh mới đi khám.

- Bệnh sử ngoài các vấn đề liên quan đến yếu tố bệnh nguyên đã bàn ở trên thì thường có thêm 2 triệu chứng là có khối sa ở hậu môn và đi tiêu có máu.

- Khám thực thể thường chỉ nhìn là có thể chẩn đoán được bệnh. Khối sa trực tràng đặc trưng là một khối đỏ hồng có nhiều vòng niêm mạc đồng tâm, sa ra ngoài hậu môn khi rặn hoặc ngồi xổm. Đôi khi trên bề mặt khối sa có vết lở loét do cọ sát gây chảy máu.Nếu có biến chứng nghẹt thì khối sẽ chuyển sang màu tím sẫm.

2.1. Các dấu hiệu lâm sàng của sa trực tràng

- Niêm mạc trực tràng nhô ra ngoài.

- Các vòng tròn niêm mạc dày đồng tâm.

- Có rãnh ở giữa ống hậu môn và trực tràng.

- Có vết loét trên thành trực tràng sa (10-25%) và có thể chảy máu.

- Sự giảm trương lực của cơ thắt hậu môn.

- Chú ý thăm khám bệnh nguyên của sa trực tràng và bệnh lý phối hợp.

2.2. Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm có thể hữu ích vì nó giúp đánh giá biến chứng của sa trực tràng và các tình trạng bệnh phối hợp.

2.2.1. Các xét nghiệm cơ bản: tổng phân tích tế bào máu, nhóm máu, chức năng đông máu, chức năng gan-thận, điện giải đồ .

- Nếu bệnh nhân có nguy cơ cần đánh giá chức năng hô hấp, tim mạch hoặc các bệnh có liên quan.

2.2.2. Các xét nghiệm hình ảnh

- Nội soi trực tràng: giúp đánh giá các tổn thương phối hợp của trực tràng, đặc biệt trong trường hợp có vết loét trên bề mặt khối sa. Nội soi còn giúp sinh thiết nếu có sang thương nghi ngờ.

- Nội soi khung đại tràng và chụp khung đại tràng cản quang: là xét nghiệm quan trọng do cần phải đánh giá phần trực tràng hoặc đại tràng còn lại sau khi cắt bớt phần sa, đánh giá các tổn thương phối hợp có thể có (u đại tràng, viêm loét đại tràng v.v...). Chụp khung đại tràng giúp đánh giá phần đại tràng còn lại và có thể phát hiện sự dài bất thường của đại tràng sigma hoặc đại tràng ngang.

- Video hình ảnh tống phân: giúp phân biệt sa trực tràng nội, sa niêm hoăc sa toàn bộ trực tràng.

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn

- Các xét nghiệm đánh giá thần kinh vùng chậu nếu có nghi ngờ rối loạn thần kinh hoặc có tổn thương.

3. CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán xác định thường không khó, đôi khi chỉ cần nhìn vào khối sa là có thể định bệnh là sa trực tràng. Tuy nhiên một số trường hợp khối sa nhỏ hoặc mắc phải thì cần có cận lâm sàng hỗ trợ.

- Ngược lại, chẩn đoán nguyên nhân gây sa trực tràng rất khó, thường không thể xác định nguyên nhân một cách chắc chắn.

- Các chẩn đoán phân biệt nên được nghĩ đến :

+ Khối trĩ sa

+ Bệnh viêm trực tràng

+ Lồng ruột

+ Polyp trực tràng

4. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị chính của sa trực tràng là phẫu thuật.

- Điều trị nội khoa có tác dụng giúp thêm cho kết quả của phẫu thuật.

4.1. Nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa:

- Giúp bệnh nhân đi tiêu dễ dàng, không phải rặn: chế độ ăn thức ăn dễ tiêu, dùng các thuốc nhuận trường (Forlax, Laevolac, Fleet Enema, dầu oliu v.v...)

- Điều trị một số bệnh nguyên gây ra hoặc làm nặng thêm sa trực tràng: viêm loét đại tràng,lỵ amip, hội chứng ruột kích thích, tăng sản tiền liệt tuyến v.v...

4.2. Ngoại khoa

- Vì nguyên nhân bệnh sinh không chắc chắn nên có rất nhiều phương pháp phẫu thuật, mỗi phương pháp thương dựa trên một quan điểm về nguyên nhân sinh bệnh.

Có 2 loại phẫu thuật: loại mổ theo đường tầng sinh môn và loại mổ theo ngả bụng.

4.2.1. Phẫu thuật ngả tầng sinh môn

- Tạo dính giữa trực tràng và xương cùng: phương pháp này có tỷ lệ tái phát lên đến 80%, hiện nay không còn dùng.

- Khâu quấn vòng lỗ hậu môn để tạo một vòng xơ ở cơ thắt hậu môn (phẫu thuật Thiersch). Phương pháp là dùng chỉ vicryl tan chậm khâu thành vòng tại cơ thắt ngoài, sau một khoảng thời gian chỗ khâu tạo thành vòng xơ giúp ngăn cản trực tràng sa xuống. Tỷ lệ tái phát của phương pháp này cũng khá cao, khoảng 60%.

Thường phương pháp này chỉ được dùng ở trẻ em và các bệnh nhân ốm yếu không chịu nổi phẫu thuật lớn.

- Cố định trực tràng vào ụ nhô xương cùng qua ngả tầng sinh môn

- Cắt đoạn trực tràng bị sa (Phương pháp Altemeier): thường dùng khi đoạn trực tràng sa đã nghẹt hoặc hoại tử, hoặc quá chai không thể đẩy lên được.

- Khâu gấp cơ trực tràng (Phương pháp Delorme): cắt lớp niêm sa và khâu gấp lại phần cơ sa lại.

- Dùng máy khâu nối tự động như trong phẫu thuật cắt trĩ để kéo phần trực tràng sa lên. Chỉ định là khi bệnh nhân bị táo bón do hội chứng bế tắc đường ra, sa niêm mạc trực tràng.

4.2.2. Phẫu thuật ngả bụng

- Khâu bít túi cùng Douglas: làm đơn thuần thì tỷ lệ tái phát 50%. Ngày nay được xem như một thì của phẫu thuật.

- Khâu cơ nâng hậu môn: cách làm rất phúc tạp và nguy hiểm nên ít được dùng.

- Phẫu thuật cố định trực tràng : các thì chính của phẫu thuật gồm :

+ Bóc tách và di động trực tràng: để kéo trực tràng lên cao

+ Cố định trực tràng : có nhiều cách khác nhau

• Kỹ thuật Orr-Loygue: dùng 2 dải băng khâu vào phần thấp bên của trực tràng rồi đính vào ụ nhô xương cùng.

• Kỹ thuật Wells: Dùng dải băng khâu bó mặt sau trực tràng sau đó đính mảnh này vào mặt trước xương cùng.

• Kỹ thuật Ripstein: dùng một mảnh teflon khâu quanh trực tràng rồi cố định 2 ngành vào trước xương cùng.

• Kỹ thuật Sarles: khâu mặt sau trực tràng vào xương cùng, khâu mặt trước vào dải teflon rồi cố định vào xương cùng sau đó. Chú ý không quá kéo căng trực tràng..

• Có thể khâu cố định trực tiếp trực tràng vào màng xương cùng mà không dùng mảnh ghép (Nguyễn Đình Hối): khâu vào ụ nhô xương cùng và đính vào trực tràng theo một diện tam giác.

- Khâu bít túi cùng Douglas

- Tùy thuộc phần đại tràng sigma có quá dài hay không mà có thể dùng thêm các cách khâu gấp đại tràng hoặc cắt phần đại tràng quá thừa.

4.2.3. Phẫu thuật nội soi: để cố định trực tràng theo các phương pháp trên đang được nghiên cứu và ứng dụng. Các nghiên cứu bước đầu cho thấy kết quả cũng tốt như phẫu thuật đường bụng.

4.3. PHÁC ĐỒ xử trí

 

4.4. Biến chứng của phẫu thuật

- Chảy máu : chảy máu có thể từ mặt trước xương cùng xảy ra trong lúc bóc tách và cố định trực tràng, cũng có thể chảy từ niêm mạc trực tràng ( Phẫu thuật Delorme hay phẫu thuật có cắt nối ruột )

- Rối loạn vận động tiểu, đại tiện và chức năng sinh dục: do ảnh hưởng của bóc tách các sợi thần kinh, các rối loạn này sẽ mất nhanh.

- Đau do kéo quá căng trực tràng

- Nhiễm trùng khoang sau trực tràng

- Xì dò trực tràng: xảy ra nếu có cắt nối ruột hay làm tổn thương thành ruột.

- Táo bón: táo bón có thể do trực tràng kéo quá căng làm liệt các cơ trực tràng.

5. THEO DÕI TÁI KHÁM

5.1. Tiêu chuẩn nhập viện

- BN sa trực tràng và cần điều trị

5.2. tiêu chuẩn xuất viện

- BN sa trực tràng độ nhẹ và đáp ứng điều trị nội

- BN được phẫu thuật và hậu phẫu ổn, không biến chứng.

5.3. Theo dõi sau xuất viện

- Táo bón

- Tái phát sa trực tràng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đình Hối. Sa trực tràng . Hậu môn trực tràng học. NXB Y học TPHCM 2010: 179-193.

2. Jan Rakinic et al. Rectal prolapse (emedicine 2013 http://emedicine.medscape.com/article/2026460-overview, seen on 17/11/2013).

3. Thandinkosi E. Madiba et al. Surgical management of rectal prolapse. ARCH SURG 2005 (140):63-73.

4. Andreas M. Kaiser. Rectal prolapse. In Colorectal surgery. Mc Graw Hill 2009: 527-543.

5. Robert M. Zollinger et al. Rectal prolapse. In Atlas of surgical operations 9th . Mc Graw Hill 2011: 476-481.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY GALEAZZY
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN
GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY MONTEGGIA
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY XƯƠNG ĐÒN
Gãy xương và trật khớp vùng gối (mâm chày,lồi cầu đùi)
HỘI CHỨNG DE QUARVAIN
KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỎNG GỐI DO TRẬT KHỚP GỐI CŨ TỔN THƯƠNG NHIỀU DÂY CHẰNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE GAN DO AMIP (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)
PHÁC ĐỒ, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHÂN LOẠI ,ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRẬT KHỚP CHI TRÊN TRONG CHẤN THƯƠNG
TRẬT KHỚP GỐI
TRẬT KHỚP HÁNG
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U VÙNG SÀN SỌ
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
XỬ TRÍ TỐN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY
ĐIỀU TRỊ BỎNG NGƯỜI LỚN
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU VÀ Ổ CỐI
ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA ERCP