SỐC GIẢM THỂ TÍCH

1. Đại cương:

Sốc là tình trạng giảm tưới máu mô hiệu quả rộng rãi và sâu sắc dẫn tới tổn thương tế bào ban đầu còn có thể hồi phục được nhưng sau đó là tổn thương tế bào không hồi phục. Tưới máu mô hiệu quả, khác với bản thân việc tưới máu mô, là một vấn đề quan trọng. Giảm tưới máu mô hiệu quả có thể do giảm tưới máu hệ thống (giảm cung lượng tim) hoặc do gia tăngviệc tưới máu mô không hiệu quả do sự phân phối không cân bằng của dòng máu hoặc do khiếm khuyết sử dụng cơ chất dưới tế bào.

Sốc thường được xác định dựa trên việc kết hợp các thông số huyết động (HA trung bình < 60 mmHg, HA tâm thu < 90mmHg) với các dấu hiệu lâm sàng (chi lạnh, giảm thế tích nước tiểu, rối loạn ý thức) và các xét nghiệm bất thường (tăng lactate máu > 4 mmol/L, toan chuyển hóa).

Sốc thường được phân thành 4 nhóm lớn là sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc do rối loạn phân bố và sốc do tắc nghẽn.

Sốc giảm thể tích là tình trạng sốc do giảm thể tích tuần hoàn đột ngột gây ra.

2. Nguyên nhân:

- Chảy máu: thường gặp nhất.

+ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH).

+ Vết thương làm tổn thương mạch máu.

- Mất dịch ngoại bào:

+ Chẩy mồ hôi nhiều do nhiệt.

+ Tích đọng dịch trong ổ bụng: tắc ruột...

+ Nôn, tiêu chảy.

+ Tiểu nhiều.

3. Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán xác định:

3.1.1 Lâm sàng:

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt (HA trung bình < 60mmHg, HA tối đa < 90mmHg).

- Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.

- Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt.

- Thở nhanh, tím môi và đầu chi.

- Đái ít, thiểu vô niệu.

- Các triệu chứng chảy máu nếu nguyên nhân do mất máu.

3.1.2 Cận lâm sàng:

- Máu cô (hematocrit tăng, protid máu tăng) nếu số giảm thể tích đơn thuần.

- Giảm HC, giảm Hct nếu sốc mất máu.

- Rối loạn điện giải, toan kiềm.

3.2 Chẩn đoán mức độ trong sốc mất máu:

Bảng 1. Mức độ sốc tùy theo thể tích máu mất

Mức độ

Thể tích máu toàn phần bị mất (%)

Sinh lý bệnh

Nhẹ

< 20

Co mạch ngoại vi đế bảo toàn dòng máu đến các tạng quan trọng ( não, tim)

Vừa

20-40

Giảm tưới máu các tạng như thận, ruột, tụy

Nặng (mất bù)

> 40

Giảm tưới máu não và tim

3.3 Chẩn đoán phân biệt:

Thường phân biệt với sốc nhiễm khuẩn và sốc do tim.

- Dựa vào đặc điểm của các nguyên nhân gây sốc.

+ Sốc tim thường do nhồi máu cơ tim (đau ngực, men tim tăng, biến đổi điện tâm đồ đặc trưng).

+ Sốc nhiễm khuẩn: sốt, BC tăng cao, có biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm phúc mạc.

- Dựa vào đặc điểm của sốc (bảng 2).

Bảng 2. Đặc điểm của các loại sốc thường gặp

Lâm sàng

Sốc tim

Sốc giảm thể tích

Sốc nhiễm khuẩn

Áp lực mạch

HA tâm trương

↓↓↓

Đầu chi

Lạnh

Lạnh

ẩm

Tái tưới máu móng tay

Chậm

Chậm

nhanh

Áp lực tĩnh mạch cảnh

Ran ẩm (nổ) ở phổi

+++

-

-

Tiếng ngựa phi

+++

-

-

Xquang phổi

Bóng tim to, phù phổi

Bóng tim giảm kích thước

Bình thường, trừ khi có viêm phổi

Phát hiện ổ nhiễm trùng

-

-

+++

4. Xử trí:

4.1 Nguyên tắc xử trí:

- Cầm máu và bồi hoàn thể tích là tối quan trọng.

- Đảm bảo hô hấp là điều luôn luôn phải ghi nhớ. Đặt nội khí quản - thở máy ngay cho BN có nguy cơ bị hít sặc (xuất huyết tiêu hóa nhiều, lơ mơ) và suy hô hấp.

4.2 Kiểm soát nguồn chảy máu:

- Băng ép: đối với vết thương mạch máu hở.

- Nội soi cầm máu trong XHTH. Nếu không cầm máu bằng nội soi được thì có thể đặt sond Blakemore nếu XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, và phẫu thuật nếu XHTH từ dạ dày - tá tràng.

- Tắc mạch bằng kỹ thuật DSA trong tổn thương mạch máu nội tạng.

- Phẫu thuật.

4.3 Tiến hành bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn (xem lược đồ xử trí sốc giảm thể tích)

- Đặt 2 catheter tĩnh mạch ngoại biên với khẩu kính lớn (kích thước 14-16G) và/hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm.

- Ở bệnh nhân chảy máu tiếp diễn:

+ Truyền nhanh ngay 2000 - 4000mL dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer) và truyền ngay 4 đơn vị nhóm máu O:

✓ Rh (+) cho bệnh nhân nam và nữ hết tuổi sinh đẻ.

✓ Rh (-) cho bệnh nhân nữ còn trong tuổi sinh đẻ.

+ Truyền máu cùng nhóm sau khi có nhóm máu BN (thường dùng sau khi đã truyền 4 đơn vị máu O), đích truyền máu là Hb > 8g/dL.

+ Có thể dùng thiết bị cơ học giúp truyền dịch và máu nhanh.

sốc giảm thể tích

Lược đồ xử trí sốc giảm thể tích
HATB: huyết áp trung bình TM: tĩnh mạch TKMP: tràn khí màng phổi

4.4 Các biện pháp trị bổ sung (bảng 3)

Bảng 3. Các điều trị bổ sung với sốc giảm thể tích

Điều trị

Mục đích

Kiểm soát đường thở

Đảm bảo hô hấp và phòng ngừa hít sặc

Theo dõi huyết động/tim mạch

Phát hiện rối loạn nhịp và bù dịch chưa thích hợp

Truyền tiểu cầu/huyết tương tươi đông lạnh

Duy trì Tiểu cầu > 50.000/mm3 Điều chỉnh thích hợp PT, INR, aPTT

Y ếu tố VII hoạt hóa

Dùng cho BN chảy máu lan tỏa hay chảy máu không cầm được bằng phẫu thuật sau khi đã điều chỉnh các rối loạn đông máu

Canxi clorua, magne clorua

Điều chỉnh giảm Ca2+ , Mg2+

Các kỹ thuật làm ấm (truyền dịch ấm,đắp chăn, sưởi đèn...)

Tránh hạ thân nhiệt

Theo dõi và hoặc điều trị các biến chứng liên quan đến truyền máu

Thường sử dụng thở máy với PEEP thích hợp để điều trị tổn thương phổi cấp do truyền máu.

Dùng thuốc dãn phế quản và corticoid để điều trị co thắt phế quản và phù nề hạ thanh môn, các phản ứng phản vệ hay quá mẫn

Kháng sinh

Dự phòng và điều trị nhiễm trùng

Corticoid

Nghi ngờ có tổn thương thượng thận

Những BN không có khả năng đáp ứng thỏa đáng với stress

Tài liệu tham khảo:

1. Bệnh viện Bạch Mai (2013). Cấp cứu sốc giảm thể tích. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa: 60-62

2. Kollef MH (2012). Hypovolemic Shock. In: Kollef MH, Isakow W. The Washington Manual of Critical Care. The, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2:60-65

PHÁC ĐỒ HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP
HƯỚNG DẪN CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN Ở NGƯỜI LỚN
HƯỚNG DẪN CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO
HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE VÀ CÁC BIẾN THỂ
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
NGỘ ĐỘC CÁC HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI WARFARIN
NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM
NGỘ ĐỘC RƯỢU METHANOL
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ NẶNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYÉT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ, CẤP CỨU HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG CANXI MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC OPIOID
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NATRI MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐƯỜNG THỞ TRÊN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TỐN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ICU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC TIM
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN - PARACETAMOL
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ETHANOL RƯỢU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC KHÍ CO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
QUI TRÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG TRONG KHOA HỒI SỨC
QUI TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP
QUI TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG
QUI TRÌNH LOẠI BỎ CO2 BẰNG MÀNG NGOÀI CƠ THỂ KỸ THUẬT ABYCAP
QUY TRÌNH KẾT HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC GAN NHÂN TẠO (MARS) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP
QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC
RẮN CẠP NIA CẮN
RẮN HỔ MANG CẮN
RẮN LỤC CẮN
THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI
XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY