SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT DÍNH TIỂU CẦU GIAI ĐOẠN QUANH PHẪU THUẬT

1. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG:

1.1. Heparin:

1.1.1. Heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin-UFH):

❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Ila và Xa làm kéo dài aPTT.

❖ Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da.

❖ Thời gian bán hủy: 1.5 giờ.

❖ Đào thải qua gan.

❖ Thuốc đối kháng: protamine.

1.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparin-LMWH):

❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT ít hay không thay đổi.

❖ Đường dùng: tiêm dưới da.

❖ Thời gian bán hủy: 4.5 giờ.

❖ Đào thải qua thận.

❖ Thuốc đối kháng: protamin (trung hòa không hoàn toàn).

❖ Các thuốc LMWH: certoparin, dalteparin (Fragmine), enoxaparin (Lovenox), reviparin, nadroparin (Fraxiparine) và tinzaparin.

1.2. Fondaparinux (Arixtra):

❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT ít hay không thay đổi.

❖ Đường dùng: tiêm dưới da.

❖ Thời gian bán hủy: 14-17 giờ.

❖ Đào thải qua thận.

❖ Đối kháng: yếu tố VIIa.

1.3. Thuốc kháng vitamin K:

❖ Cơ chế tác dụng: ức chế tạo vitamin K ở tế bào gan mà vitamin K tham gia vào phản ứng khử Carboxylase để tạo ra những tiền chất của các yếu tố đông máu II, VII, IX, X, protein C, protein S nên gây giảm các yếu tố này và làm kéo dài PT.

❖ Đường dùng: uống.

❖ Thời gian bán hủy:

- Thời gian bán hủy ngắn và trung bình: s Phenindione (Pindione): 5-10 giờ. s Acenocoumarol (Sintrom): 8-11 giờ

- Thời gian bán hủy dài:

* Fluindione (Previscan): 30 giờ.

* Warfarine (Coumadin): 36-42 giờ.

❖ Đào thải qua gan.

❖ Đối kháng: Vitamin K, yếu tố VIIa, PCCs (prothrombin complex concentrates), huyết tương tươi đông lạnh.

1.4. Các thuốc kháng đông mới đường uống (new oral anticoagulants - NOAC):

Thuốc

Nơi tác động

Đường dùng

Thời gian tác dụng
(giờ)

Đào thải

Thời gian bán hủy
(giờ)

XN theo dõi

Đối kháng

Dabigatran

Yếu tố IIa

Uống

0.5-2

Thận

12-17

Không

Không

Rivaroxaban

Yếu tố Xa

Uống

2.5-4

Thận

9

Không

Không

2. PHÂN LOẠI THUỐC CHỐNG KẾT DÍNH TIỂU CẦU:

Thuốc

Nơi tác động

Đường vào

Thời gian bán hủy

Chuyển hóa

Đối kháng

Dừng trước PT

Aspirin (acid acetylsalicylic)

COX 1-2

Uống

20 phút

Gan

Không

7 ngày

Dipyridamole

(Persantone,

Peridamol)

Adenosine

Uống

40 phút

Gan

Không

24 giờ

Clopidogrel

(Plavix)

ADP

Uống

7 giờ

Gan

Không

5 ngày

Ticlopidine

(Ticlid)

ADP

Uống

4 ngày

Gan

Không

10 ngày

Abciximab

(Reopro)

GPIIb-ma

TM

30 phút

Thận

Không

72 giờ

Eptifibatide

(Integrilin)

GPIIb-ma

TM

2.5 giờ

Thận

Không

24 giờ

Tiroílban

(Aggrastat)

GPIIb-ma

TM

2 giờ

Thận

CTNT

24 giờ

COX: cyclooxygenase - ADP: adenosine diphosphate - GP: glycoprotein - TM: tĩnh mạch CTNT: chạy thận nhân tạo.

3. SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT):

3.1. Bệnh nhân đang sử dụng Heparin:

3.1.1. Heparin không phân đoạn (UFH):

❖ Dừng UFH liều điều trị trước phẫu thuật:

- Đường dưới da: ngừng điều trị trước phẫu thuật 12 giờ.

- Đường tĩnh mạch: ngừng điều trị trước phẫu thuật 6 giờ.

❖ TCK cho phép mổ:

- Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao: TCK < 1.2.

- Trong các phẫu thuật khác: TCK ≤1.5.

❖ Dùng UFH lại sau phẫu thuật:

- Thường bắt đầu dùng 24 sau phẫu thuật.

- Đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại UFH sau 48-72 giờ.

3.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

❖ Dừng LMWH 24 giờ trước phẫu thuật.

❖ Dùng lại LMWH 24 giờ sau phẫu thuật, đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại LMWH sau 48-72 giờ.

❖ Thận trọng khi chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngoài màng cứng:

- Chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngoài màng cứng nên trì hoãn ít nhất 12 giờ sau liều thuốc phòng ngừa thuyên tắc mạch sau cùng, và ít nhất 24 giờ cho liều điều trị thuyên tắc mạch sau cùng.

- Rút bỏ catheter ngoài màng cứng ít nhất 12 giờ sau liều LMWH cuối cùng.

- Liều LMWH đầu tiên nên cho lại > 2 giờ sau rút catheter ngoài màng cứng.

3.2. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc Fondaparinux (Arixtra):

Ngưng điều trị 4 ngày trước phẫu thuật.

3.3. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng vitamin K:

3.3.1. Đối với phẫu thuật cấp cứu:

❖ Trường hợp phẫu thuật khẩn (< 24 giờ): Cho vitamin K 2-4 mg TM cùng với truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc phức hợp prothrombin đậm đặc.

❖ Trường hợp phẫu thuật bán khẩn (có thể trì hoãn >24 giờ): cho đơn thuần vitamin K 2-4 mg TM.

❖ Trong cả hai trường hợp trên luôn kiểm tra INR lại trước khi quyết định phẫu thuật, nếu cần thiết có thể cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1,5.

3.3.2.Đối với phẫu thuật chương trình:

3.3.2.1.Các phẫu thuật không cần ngưng kháng đông:

❖ Can thiệp răng:

- Nhổ 1-3 răng.

- Thủ thuật nha chu.

- Rạch abscess.

- Cấy ghép răng.

❖ Mắt: can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp.

❖ Nội soi không sinh thiết.

❖ Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt một vùng da nhỏ...)

✓ Nên kiểm tra INR trước phẫu thuật:

* Nếu INR trong ngưỡng điều trị: cho phép phẫu thuật.

* Nếu INR vượt ngưỡng điều trị: ngưng kháng đông để đưa INR về ngưỡng điều trị, có thể uống vitamin K 1-2,5 mg nếu cần PT sớm hơn.

3.3.2.2. Các phẫu thuật khác phải ngưng kháng đông:

❖ Thời gian ngưng kháng đông: 5 ngày trước phẫu thuật.

❖ Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, ngưỡng INR cho phép là <1,2.

❖ Trong các phẫu thuật khác, ngưỡng INR cho phép là < 1,5.

❖ Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

Nguy cơ thuyên tắc

Liệu pháp kháng đông bắc cầu

Cao

Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu

Trung bình

Xem xét chỉ định sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

- Nguy cơ chảy máu cao: không sử dụng.

- Nguy cơ chảy máu không cao: sử dụng.

Thấp

Không sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu.

- Phân tầng nguy cơ thuyên tắc:

Nguy cơ thuyên tắc

Van tim cơ học

Rung nhĩ

Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

Cao

Van 2 lá
Van ĐMC lồng bóng, đĩa nghiêng
Đột quỵ gần đây (< 6 tháng) hoặc thiếu máu não thoáng qua (TIA)

- CHADS2: 5-6
- Đột quỵ hay TIA < 3 tháng

- Huyết khối thuyên tắc TM < 3 tháng
- Bệnh lý tăng đông nặng (thiếu protein C, Protein S, antithrombin, kháng thể kháng phospholipid

Trung

bình

Van ĐMC cơ học 2 lá + > 1 yếu tố nguy cơ: rung nhĩ, tiền sử đột quỵ hoặc TIA, Tha, tiểu đường, suy tim sung huyết, >75 tuổi

CHADS2: 3-4

- Huyết khối thuyên tắc TM 3-12 tháng.
- Bệnh lý tăng đông không nặng (đột biến gen prothrombin).
- Huyết khối thuyên tắc TM tái phát.
- Ung thư hoạt động

Thấp

Van ĐMC cơ học 2 lá mà không có rung nhĩ và những yếu tố nguy cơ khác.

- CHADS2: 0-2
- Không có tiền sử đột quỵ hay TIA

- Huyết khối thuyên tắc
TM > 12 tháng và không có yếu tố nguy cơ nào khác

C: suy tim sung huyết, H: tăng huyết áp, A: tuổi, D: đái tháo đường, S: đột quỵ hoặc TIA Mỗi yếu tố nguy cơ được tính 1 điểm, riêng S được tính 2 điểm.

✓ Các trường hợp khác cũng được xếp vào nhóm nguy cơ cao:

* Tiền sử thuyên tắc khi ngưng kháng đông.

* CHADS2 < 5 + đột quỵ / TIA < 3 tháng.

* Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng nhưng nặng kèm tăng áp phổi.

* Phẫu thuật: thay van tim, bóc nội mạc động mạch cảnh, mạch máu lớn.

- Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu:

Nguy cơ chảy máu thấp

Nguy cơ chảy máu cao

- Nội soi với sinh thiết.

- Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang.

- Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ).

- Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung chuyển nhịp (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh).

- Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán.

- Phẫu thuật lồng ngực.

- Phẫu thuật bụng.

- Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn.

- Sinh thiết gan, thận.

- Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo.

- Những phẫu thuật lớn với tổn thương mô rộng (PT ung thư, thay khớp, tim, sọ não, cột sống).

- Cách sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

* Ngưng thuốc kháng vitamin K 5 ngày trước PT.

❖S Dùng liều điều trị UFH hay LMWH vào ngày thứ 3 trước PT. s Dừng trước PT:

• BN đang điều trị UFH: dừng 12 giờ trước PT khi dùng đường tiêm dưới da, dừng 6 giờ trước PT khi dùng đường TM.

• BN đang điều trị LMWH: dừng 24 giờ trước PT.

* Cho lại kháng đông bắc cầu liều điều trị (UFH hoặc LMWH):

• Sau PT 24 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu thấp.

• Sau PT 48-72 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu cao.

❖ Thời điểm uống lại thuốc kháng vitamin K sau PT: ở cả hai nhóm bệnh nhân có và không có sử dụng liệu pháp bắc cầu kháng đông nên uống lại liều thuốc kháng vitamin K ngay sau PT 24 giờ trừ khi chảy máu sau PT đang diễn tiến.

3.3.2.Các phẫu thuật chương trình nên trì hoãn:

Đối với các bệnh nhân bị huyết khối thuyên tắc TM < 1 tháng nếu có thể nên hoãn mổ sau 3 tháng.

3.4. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông mới đường uống (NOAC):

3.4.1.Đối với phẫu thuật cấp cứu:

❖ Ngưng NOAC.

❖ Xem xét trì hoãn phẫu thuật ít nhất 12 giờ và lý tưởng 24 giờ sau liều cuối cùng.

3.4.2. Đối với phẫu thuật ch ương trình:

❖ Các trường hợp không có nguy cơ chảy máu quan trọng: thực hiện phẫu thuật tại thời điểm nồng độ đáy (> 12-24 giờ sau liều cuối cùng).

❖ Các trường hợp khác thời điểm dừng thuốc NOAC tùy thuộc vào chức năng thận và nguy cơ chảy máu của PT.

Độ thanh thải Creatinine (ml/p)

Dabigatran

Rivaroxaban

Nguy cơ chảy máu thấp

Nguy cơ chảy máu cao

Nguy cơ chảy máu thấp

Nguy cơ chảy máu cao

CrCL ≥ 80

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

CrCL 50-80

≥ 36 giờ

≥ 72 giờ

≥24 giờ

≥ 48 giờ

CrCL 30-50

≥ 48 giờ

≥ 96 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

CrCL 15-30

Không chỉ định

Không chỉ định

≥ 36 giờ

≥ 48 giờ

CrCL < 15

Không chỉ định sử dụng

❖ Thời điểm sử dụng lại kháng đông:

Những PT mà quá trình cầm máu ngay lập tức và hoàn toàn, có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau PT. Những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu dùng lại với liều kháng đông như trong dự phòng huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian LMWH 6-8 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt được và bắt đầu lại NoAc 48-72 giờ sau PT.

3.5. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu:

❖ Ở những bệnh nhân đang sử dụng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch mà cần thực hiện một thủ thuật nhỏ về răng, da hoặc PT đục thủy tinh thể, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian thủ thuật, phẫu thuật.

❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình - cao biến cố tim mạch đang điều trị aspirin mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian PT.

❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp biến cố tim mạch đang điều trị aspirin mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo ngưng aspirin 7-10 ngày trước PT.

❖ Ở Bệnh nhân đang điều trị aspirin và cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến cáo tiếp tục sử dụng aspirin quanh thời gian PT.

❖ Ở bệnh nhân đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT, ngưng clopidogrel 5 ngày trước PT.

❖ Ở những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT, khuyến cáo trì hoãn PT ít nhất 6 tuần sau đặt stent thường và ít nhất 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc. Nếu cần PT trong thời gian này, khuyến cáo tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép quanh thời gian PT.

❖ Dùng lại thuốc chống kết dính tiểu cầu 24 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

1. Baron, T.H, P.S. Kamath, et al. (2013), “Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures”, N Eng J Med 368, 2113-2124.

2. D.Duketis, J. and A. C.Spyropoulos (2012), “perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, Chest, 141, e 326S-e350S.

3. European Heart Rhythm Association (2013), “Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation”, Europace, 15, 625-651.

4. Maddali.S (2013), “ICSI health care guideline: antithrombotic therapy”.

5. Kaatz, S. and D. Paje (2011), Update in bridging anticoagulation”, J Thromb Thrombolysis, 31, 259-264.

6. Palaniswamy, C. and. D. R. Selvaraj (2011), “Periprocedural Bridging Anticoagulation: Current Perspectives”, American Journal of Therapeutics 18, e89-e94.