VIÊM RUỘT THỪA

ĐẠI CƯƠNG VIÊM RUỘT THỪA

Viêm ruột thừa có nhiều mức độ khác nhau; ruột thừa bị cương tụ máu, hoặc tiến triển thành mưng mủ, hoặc hoại tử dẫn đến những biên chứng nặng và gây tử vong, Có khi không có sự tương xứng giữa những dấu hiệu lâm sàng với mức độ viêm, vì vậy, khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa thì cần phải mổ ngay.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA

Viêm ruột thừa thường gặp ở người trẻ tuổi


1. Dấu hiệu toàn thân

Sốt 38-39°C, mạch nhanh

2. Dấu hiệu cơ năng

Đau đột ngột ở hố chậu phải, đau tăng dần, buồn nôn hoặc nôn, chán ăn, táo bón. Bạch cầu tăng lên tới 10000-12000.

3. Dấu hiệu thực thể

Đau ở điểm Mac Burney. cần chú ý: có một số trường hợp đau ở quanh rốn, rồi mới khu trú ở hố chậu phải.

- Phản ứng hoặc co cứng khu trú ở hố chậu phải (ở những trường hợp đến muộn).

- Tăng cảm của da bụng ở hố chậu phải (thỉnh thoảng mới gặp và do đến muộn).

- Co cứng thành bụng do viêm phúc mạc toàn thể vì ruột thừa vỡ đã lâu (trường hợp đến muộn).

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM RUỘT THỪA

Viêm đại tràng

Viêm nang De Graaf của buồng trứng

Chửa ngoài tử cung

Xoắn u nang buồng trứng

Viêm vòi trứng

Viêm hạch mạc treo ở trẻ con

Viêm ruột từng đoạn

Sỏi niệu quản

Thận nhiễm mỡ ở trẻ em

Thủng dạ dày (thường nhầm với viêm phúc mạc do thủng ruột thừa).

Một số trường hợp sau khi theo dõi, nếu nghi ngờ là viêm ruột thừa thì nên mổ
Viêm ruột thừa nếu bỏ sót không mổ, để vỡ sẽ gây viêm phúc mạc, tử vong sẽ cao.

IV. CÁC THỂ LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA

1. Các thể diễn biến nặng ngay từ đầu

a. Viêm phúc mạc mủ do ruột thừa

Đau khắp bụng, sờ thấy bụng co cứng toàn bộ

Nôn nhiều

Đái ít

Bí trung, đại tiện, bụng chướng

Sốt cao

An đau khắp bụng

b. Viêm phúc mạc mủ thối

Do ruột thừa bị hoại tử và thủng rất sớm

Đau đột ngột và dữ dội ở hố chậu phải là dấu hiệu thủng ruột thừa

Thể trạng nặng rất nhanh (mắt trũng, mạch nhỏ, nhưng sốt vừa phải). Toàn thân suy sụp

Nôn vừa phải, nhưng tình trạng toàn thân nặng

c. Viêm phúc mạc nhiễm độc

Thể trạng rất nặng: da mặt xám, mạch nhỏ, sốc, nhưng dấu hiệu tại chỗ ỉại không tương xứng nên dễ nhầm lẫn với một bệnh nội khoa.

Đó là thể có nhiễm khuẩn máu, nhất là do vi khuẩn gram (-) rất năng.

2. Các thể theo vị trí

a. Ruột thừa sau manh tràng

Các dấu hiệu lâm sàng không phải ở phía trước bụng mà ở phía sau, trên mào xương chậu. Dễ nhầm với cơn đau thận, viêm bể thận.

b. Ruột thừa ở tiểu khung

Phải thăm dò âm đạo hay thăm dò trực tràng mới chẩn đoán được có khi có dấu hiệu đái rắt, dấu hiệu giả tắc ruột kèm theo sốt.

c. Ruột thửa ở dưới gan

Dễ nhầm với viêm túi mật, thường hay gặp ở trẻ em

d. Ruột thừa ở giữa bụng

Ba dấu hiệu của Dieulaíby nằm gần giữa bụng dưới rốn.

3. Các thể theo tuổi

ở trẻ em dưới 5 tuổi

Chẩn đoán khó hơn nên thường để muộn Nên mổ ngay vì:

Dễ bỏ sót, các dấu hiệu không rõ răng

Có thời gian dịu đau dễ bỏ qua

Tiến triển nhanh gây viêm phúc mạc do thủng ruột thừa

ở người già

Thường diễn biến bán cấp tính, dễ lẫn với tắc ruột hoặc LI manh tràng (do mạc nổi bao quanh ruột thừa).

V. DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA NẾU KHÔNG MỔ

1. Ruột thừa có thể hết viêm

nếu chỉ cương tụ máu, bệnh nhân nằm nghỉ và dùng kháng sinh ruột thừa có thể hết viêm, rất khó xác định ’
Cần chú ý là diễn biến rất nhanh, để muộn là rất nguy hiểm cho bệnh nhân. Ruột thừa chưa cắt dễ viêm lại và nặng hơn

2. Tiến triển của viêm ruột thừa

a. Vỡ ruột thừa gây viêm phúc mạc toàn thể

Ngay từ đầu hoặc sau 24 giờ

Hoặc sau 48 giờ bệnh nhân đau dữ dội sau đó co cứng thành bụng, cần mổ ngay.

b. Trở thành viêm phúc mạc khu trú

* Đám quánh ruột thừa:

- Do mạc nốì lớn, ruột non bọc ruột thừa lại và dính vào thành bụng, có khi trong ổ bụng

- Cơn đau đã có từ 4-5 hôm trước

- Đau, sốt, táo bón

- Khi sờ nắn thấy một dám cứng ở vùng h(í chậu bên phải, bờ khôi đám quánh không rõ rệt.

- Không mổ, vì rất dính mà cho nằm nghỉ, chườm đá tiêm kháng sinh, theo dõi nhiệt độ, mạch, bạch cầu, nếu nghi có mủ thì chọc dò và dẫn lưu.


Có hai khả năng tiến triển của đám quánh ruột thừa:
+ Đám quánh ruột thừa tan đi: sẽ mổ sau 2 đến 6 tháng (khi bạch cầu trở lại bình thường, tại chỗ không thấy viêm cứng).
+ Áp xe ruột thừa: đau tăng, sờ nắn rất đau. Cần chọc dò và mổ dẫn lưu sớm.

Viêm phúc mạc khu trú ở tiểu khung, mủ chỉ ở vùng tiểu khung phải cắt ruột thừa, hút mủ, rửa ổ bụng.

VI. MỔ CẮT BỎ RUỘT THỪA

1. MỔ

Không được thụt tháo khi mổ cấp cứu

Rạch thành bụng theo đường Mac Burney

Qua các lớp cơ, mở phúc mạc

Tìm manh tràng rồi tìm ruột thừa.

Thắt, cắt động mạch mạc treo ruột thừa không để lại mỏm cụt dài. Không để mỏm cụt chạm vào thành bụng và xung quanh.

Khâu vùi hay khâu che mỏm cụt, có khi chỉ cần sát khuẩn kỹ mỏm cắt và không vùi.

Các dụng cụ dùng cắt ruột thừa không dược dùng lại trong khi tiến hành mổ.

Kiểm tra 70cm ruột non, nếu thấy có túi Meckel phải cắt bỏ đi, nhất là ở trẻ em.

Khâu đóng thành bụng theo các lớp phúc mạc, cơ ngang, cân cơ chéo to, da. Mổ viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ có mủ thì đóng bụng một lớp, để hở da.

2. Theo dõi sau mổ

Khi bệnh nhân tỉnh, có thể cho bệnh nhân ucíng ít nước.

Cho vận động sớm sau 6 giờ

Bệnh nhân có trung tiện sau 24-48 giờ thì cho ăn uống trở lại

Cắt chỉ vào ngày thứ bảy. Nếu vết mổ tấy đỏ thì cắt chỉ ngay.

Sau 2 tuần trở lại làm việc bình thường.