VẾT THƯƠNG BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG VẾT THƯƠNG BỤNG

Các Vết thương bụng có thể chỉ ở thành bụng nhưng phần lớn là thấu bụng làm tổn thương tạng rỗng gây viêm phúc mạc, tổn thương tạng đặc gây chảy máu. Có khi có nhiều tổn thương, đều phải mổ cấp cứu sớm.

II. SƠ CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG

Ở cơ sở hay ở nơi không đủ điều kiện phẫu thuật thì sợ cứu và gửi đi căng nhanh căng tốt đến tuyến phẫu thuật.

- Cần rửa sạch và băng kín vết thương bằng băng cuộn.

- Tình trạng nặng thì hồi sức với khầ năng hiện có.

Truyền máu hay truyền dịch, nếu sau truyền máu, truyền dịch mà huyết áp không trở lại bình thường thì phải nghĩ đến chảy máu trong ổ bụng. Phải mổ ngay hoặc chuyển ngay lên tuyến trên.

Trường hợp nạn nhân bị lòi ruột thì không được nhét ruột vào ổ bụng, mà úp bát hoặc gáo dừa sạch lên chỗ ruột phòi rồi băng ở ngoài và chuyển lên tuyến trên.

Phương tiện vận chuyển thì tuỳ khả năng cơ sở và tình trạng nạn nhân, nhưng phải chuyển nhanh.

III. MỔ CẤP CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG

1. Gây mê hồi sức

- Nếu bị sốc thì chữa sốc rồi mổ, phải có 1-2 đường truyền tĩnh mạch

- Đặt Ống thông dạ dày và thông nước tiểu để theo dõi

- Phải gây mê nội khí quản khi mđ bụng, huyết áp phải giữ cho Ổn định, phải bảo đảm đường tiêm truyền tốt trước khi mổ.

2. Nguyên tắc mổ

 

Phải có phẫu thuật viên giỏi để không bỏ sót tổn thương.

a. Đường rạch mở bụng: đường giữa trên rốn và dưới rôn, có thể mở dài lên hay xuống phía dưới, đường giữa mở bụng nhanh, dỗ đóng, kiểm tra được toàn bộ bụng; không nên rạch theo vết thương, trừ khi ở giữa.

b. Phải hút và lau sạch máu, dịch rồi lần lượt kiểm tra tất cả Ổ bụng, các ổ tụ máu. Không bỏ sót vết thương ở mặt sau dạ dày (mở vào hậu cung mạc nối), vết thương tá tràng, manh tràng và các đoạn đại tràng lên xuống ở phía sau phúc mạc.

Khi mổ xong, đổ huyết thanh mặn đẳng trương vào trong ổ bụng để rửa và thấm sạch nếu là thủng tạng rỗng.

c. Kiểm tra ổ bụng

Nếu thấy máu phải nghĩ ngay tới có tổn thương ở lách, gan, sau đó là các mạch máu mạc treo ruột non và đại tràng. Nếu máu ít hay nước máu loãng phải kiểm tra khoang sau ổ bụng, tìm các thương tổn gẫy xương chậu, giập thận, vỡ tá tràng, vỡ tuỵ V.V..

nếu thấy ổ bụng có thức ăn, giun đũa, phân thì có thủng tạng rông (dạ dày, ruột non, đại tràng).

Nếu có nhiều vết thương vừa thủng tạng đặc, vừa thủng tạng rỗng thì dễ bỏ sót (nhất là do viên đạn và bom bi) cần phải kiểm tra kỹ.

IV THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THEO TỪNG PHỦ TẠNG

1. Tổn thương ở gan

A. Cần kiểm tra mặt trước, mặt sau, mặt dưới, đỉnh của gan. Thăm dò cơ hoành.

B. Do sức phá của đạn nên gan bị tổn thương giập rộng hơn vết thủng trên mặt gan, có khi vỡ toác.

C. Để cầm máu tuỳ trường hợp:

Khâu vết thương rách; phải ép hai mặt gan

Chèn gạc (thường dễ nhiễm khuẩn, chảy máu thứ phát)

Thắt động mạch gan khi không xử trí được chỗ chảy máu

Cắt bỏ một hạ phân thuỳ, hay một thuỳ gan

D. Để làm giảm chảy máu khi mổ nên luồn một ống cao su quanh cuống gan, thắt tạm thời trong vòng 10 phút, chỉ làm ở nơi cổ điều kiện.

E. Dẫn lưu ổng mật chả hoặc túi mật:

Chỉ làm khi có tổn thương gan lớn, có tổn thương đường mật

Chụp X quang kiểm tra tìm lỗ rò, ố' áp xe gan, chảy máu đường mật trong thời gian sau khi mổ (nếu có điều kiện).

G. Dẫn lưu ổ bụng: đặt ống dẫn lưu ở dưới nơi khâu và ở dưới gan, kéo đại tràng ngang để ngăn cách ổ bụng trên với ổ bụng dưới.

2.Tổn thương ở túi mật và ống mật chủ

A. Tổn thương túi mật: thường kèm theo thương tổn ở gan, xử trí cắt túi mật.

Nếu túi mật bị thủng nhỏ thì dẫn lưu túi mật bằng ống Pezzer hay Ống Malecot.

B. Tổn thương ống mật chủ: thường gây chảy máu nhiều do tổn thương các mạch máu của cuống gan.
Nếu ống mật bị đứt, thì đặt ống Kehr rồi khâu nối ống mật trên ống Kehr.

3. Tổn thương ở lách

- Thường kèm theo tổn thương ở cơ hoành và phổi ở phía trên.

Xử trí bằng cách cắt bỏ lách dù chỉ chảy máu rì rỉ. Không nên khâu lách vì không đảm bảo cầm máu và khó theo dõi khi đông nạn nhân.

- Khi cắt lách có trường hợp bắt buộc phải cắt một phần của duôi tuy, để đề phòng rò tuỵ và áp xe sau cắt lách thường phải dẫn lưu.

4.Tổn thương ở tuỵ

Tuỵ nằm ở giữa bụng, nên khi bị tổn thương thường có kèm theo các tổn thương của các tạng khác.

ống tuỵ (Wirsung) thường bị đứt, xử trí bằng cách dẫn lưu, vì nối ít kết quả. Nếu đứt ở thân và ở đuôi nên cắt bỏ phần đứt và khâu thắt đầu trên ống Wirsung.

5. Tổn thương ở dạ dày

Lỗ thủng to hoặc nhỏ thường xử trí bằng cách khâu vùi, khâu một lớp hay hai lớp.

- Hút dạ dày qua ống thồng đặt qua mũi trong thời gian sau mổ

- Vết thương thường dễ liền vì thành dạ dày được nuôi dưỡng tốt.

- Chú ý không bỏ sót vết thủng ở mặt sau dạ dày và ở phình vị lớn.

6. Tổn thương ở tá tràng

- Rất dễ bỏ sót, phải kiểm tra cẩn thận

- Nếu thủng phải khâu vùi. Dẫn lưu tá tràng băng ống hút ở trên và dưới chỗ khâu.

- Nếu đứt đôi thì xử trí như sau:

+ ở đoạn 1: khâu đóng hai đầu, nối dạ dày - hỗng tràng
+ ở đoạn 2-3: khâu nối tận - tận và đặt hai ống hút như trên

- Thường có kèm theo chảy máu và tổn thương các tạng khác.

- Dễ bị bục chỉ. Tử vong 40-50%

7- Tổn thương ở hỗng tràng và hồi tràng

- Khâu vùi lỗ thủng, thường dễ liền vì được nuôi dưỡng tốt.

- Nếu có nhiều lỗ thủng ở trên một doạn ngắn thì cắt bỏ rồi nối tận - tận hoặc nối bên - bên.

- nếu có nhiều lỗ thủng rải rác, phải đếm các lỗ thủng (thường là số chẵn) để khỏi bỏ sót, và khâu vùi.

- Mạch máu mạc treo bị thủng, máu tụ: cần xem xét kỹ, nếu cần thì cắt đoạn ruột cùng với mạc treo tương ứng.

- Tổn thương rộng ở hồi tràng: khâu đóng tuỳ theo tình trạng nạn nhân.

+ Cắt bỏ manh tràng rồi nôi đầu hồi tràng vào đại tràng lên; chỉ thực hiện mổ có chuẩn bị và trong hoà bình, có phẫu thuật viên giỏi.
+ Khâu đóng đầu hồi tràng phía manh tràng, rồi nốì đầu hồi tràng còn lại vào đại tràng ngang.
+ Đưa cả hai đầu hồi tràng ra ngoài đa là đơn giản và an toàn nhất, rồi xử lý kỳ II.

8. Tổn thương ở đại tràng

a. Manh tràng và đại tràng lên:

Vết thủng nhỏ (bom bi, dưới lcm), sạch: cắt ỉọc rồi khâu vùi.

Vết thủng to: đưa đoạn ruột ra làm hậu môn nhân tạo. Cắt bỏ manh tràng và đại tràng lên, rồi nỗì hồi tràng với đại tràng ngang (chỉ thực hiện được ở cơ sở lớn).

Nếu Vết thủng to, ổ bụng nhiều phần: cắt bỏ manh tràng và đại tràng lên, đưa đầu hồi tràng và đầu đại tràng ra ngoài da, rửa ổ bụng trước khi đóng thành bụng.

Nếu tình trạng bệnh nhân yếu: bóc tách thành manh tràng và đại tràng lên, đưa đoạn thủng ra ngoài thành bụng dể làm hậu môn tìhân tạo.

b. Đại tràng ngang và đại tràng xuống

Tuỳ theo tình trạng vết thương và tình trạng nạn nhân.

Nếu tốt: khâu kín vết thương và khâu đính vào bụng, hoặc cho vào lỗ thủng một ổng dẫn lưu, khâu vùi và đính vào thành bụng.

Nếu xấu: đưa đoạn đại tràng bị tổn thương ra ngoài thành bụng làm hậu môn nhân tạo.

c. Trực tràng

- Vết thương ở trực tràng:

+ Khó chẩn đoán nếu ở cao; thăm dò bằng ngón tay khó. + Không bóc tách đưa ra ngoài thành bụng được.
+ Thường kèm theo tổn thương lân cận + Dễ gây viêm tấy ở sau phúc mạc + Dễ nhiễm khuẩn, rò phân + Dễ bị bỏ sót vì phân cứng làm bít lỗ thủng

- Xử trí: làm hậu môn nhân tạo ở phía trên (không mở thông manh tràng), dẫn lưu ổ bụng ra phía sau (có khi phải cắt bỏ xương cụt), mở rộng vết thương ra ngoài, khâu lại lỗ thủng trực tràng.

Đối với vết thương ở đại tràng, nguyên tắc chung vẫn là khâu đóng lỗ thủng nhưng mở thông đại tràng ở trên hay tại lỗ thủng, hoặc dưa đoạn đại tràng bị tổn thương ra ngoài thành bụng. Nếu vết thương nhỏ, gọn, đến sớm, không thấy phân trong ổ bụng, có thể khâu kín, nhưng phải theo dõi kỹ sau mổ. Nếu vết thương thủng đại tràng có kèm theo vết thương khung chậu thì nên mở đại tràng ở ngay trên lỗ thủng.