BỎNG


Có nhiều nguyên nhân gây bỏng như do nhiệt, hoá chất, điện, phóng xạ. ở đây nêu lên chủ yếu bỏng do nhiệt.


I. PHÂN LOẠI BỎNG

Có hai loại chính:

1. Bỏng nông (hay gặp)

Bỏng nằm ở phần trên của biểu bì, da đỏ ửng, đau rát, có nốt phỏng, nền vết bỏng đỏ ửng, chạm vào rất đau. Nhờ lớp tế bào nền sinh sản còn nguyên vẹn nên sẽ tạo ra lớp biểu bì. vết bỏng tự liền sau 7-8 ngày.
Bỏng nông chia làm 2 độ:

- Độ I: bỏng ở lớp sừng

- Độ II: bỏng ở lớp biểu bì, trên lớp tế bào nền sinh sản

2. Bỏng sâu

Làm bỏng toàn bộ lớp biểu bì và cả lớp tế bào nền sinh sản, bông đến lớp trung bì, có các mảng hoại tử, các nốt phỏng có nền màu trắng bệch, lõm, cứng, chạm vào không đau. Bỏng sâu chia làm 2 độ:

Độ III: làm bỏng lớp biểu bì, lớp tế bào nền sinh sản và lớp trung bì.

Độ IV: bỏng sâu đến cơ, xương

Bỏng trung gian ở giữa 2 loại nông và sâu có tên là bỏng độ sâu hay độ IIIa.

Đây là bỏng đi qua lớp tế bào nền sinh sản, lớp này uốn lượn lên xuống, nằm ở đáy của biểu bì. Bỏng làm hỏng các tế bào ở đỉnh uốn lượn, song các tế bào ở đáy uốn lượn vẫn nguyên vẹn. Kết quả phụ thunc vào chất lượng điều trị,

Điều trị tốt thì các cụm tế bào còn lại ở đáy sẽ phát triển che lấn diện bỏng. Chỗ bỏng khô dần, biến thành bỏng nông.

Điều trị không tốt thì nhiễm khuẩn làm hỏng các cụm tế bào này. Bỏng trung gian biến thành bỏng sâu (độ III).

II. TÍNH DIỆN TÍCH BỎNG


Tính diện tích bỏng rất quan trọng trong cấp cứu, vì nếu bỏng rộng gây đau đớn nhiều và mất nhiều dịch.
Cách tính đơn giản theo Wallace là "luật 9”:

Đầu mặt cổ 9%

Mỗi chi trên 9%

Thân mình phía trước 18%

Thân mình phía sau 18%

Mỗi chi dưới 18%

Tầng sinh môn 1%

Ở trẻ em thì diện tích đầu, mặt, cô đến 18% và diện tích chân đến 11%, còn thân mình và chi vẫn tính theo "luật 9". Những chỗ bỏng cần tính thêm hay bớt thì tính như sau: tính bằng lòng bàn tay, cứ mỗi lòng bàn tay bệnh nhân thêm 1%.


III. LÂM SÀNG


Phần lớn bệnh nhân bị bỏng nông, nếu diện tích dưới 20% thì bỏng nhẹ, bệnh nhân ăn uống được,
Một số ít bệnh nhân bị bỏng sâu, nếu có diện tích trên 20% là bong nặng, ăn uống không được, bị nôn, phải truyền tĩnh mạch các chất dịch.
Dự đoán độ sâu dựa vào tác nhân gây bỏng

Cháy nắng, lửa táp ở xa: độ I

Nước sôi tuột qua chi thể không quần áo: độ II

Nước sôi tuột qua thân mình có quần áo, ngã vào nồi nước nóng: độ II sâu, IIIa, III.

Ngã vào lửa (bệnh nhân động kinh), vào hố vôi nóng: độ III, IV

Nếu bệnh nhân bị bỏng rộng và sâu, bệnh sẽ diễn biến theo các giai đoạn sau:

Vật vã, kích thích ở 6 giờ đầu

Nằm li bì, thờ ở ở giờ thứ 6-48, đây là một sốc thương tích điển hình do mất huyết tương và vỡ hồng cầu.

Nhiễm độc từ ngày thứ 3-15, do cơ thể hấp thụ chất độc của tố chức bị hoại tử.

Nhiễm khuẩn từ sau ngày 15. Cách duy nhất để kết thúc giai đoạn nhiễm khuẩn là vá da che hết diện bỏng.

IV. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1. Sơ cứu

loại bỏ nguyên nhân gây bỏng. Chỗ bị bỏng nhỏ ở bàn tay thì ngâm tay vào nước mát, nước có đá lạnh mỗi lần 20 phút.

Bỏng do hoá chất: dội rửa ngay với nhiều nước, sau đó mới dùng chất trung hoà. Nếu do kiểm thì rửa bằng dấm, nước chanh pha loãng. Nếu do acid thì rửa bằng nước vôi, nước xà phòng.

Bỏng do nhiệt thì ủ ấm, tránh sưởi. Khi bị bỏng không cởi bỏ quần áo mà dùng kéo cắt bỏ. Bỏng ở tay phải tháo bỏ vòng, nhẫn. Không làm vỡ các nốt phỏng. Không bôi bất cứ thứ thuốc gì. Phủ khăn sạch, chuyển tới bệnh viện.

Chống đau bằng promedol hoặc morphin, hoặc hỗn hợp thuốc liệt thần kinh. Chú ý bồi phụ dịch đã rồi mới cho thuốc, tránh hạ huyết áp.

2. Điều trị thực thụ

Toàn thân: đối với bỏng nhẹ, dưới 20% diện tích, ăn uống được, không nôn, thì cần cho ăn uống tốt (nước đường pha muối, pha bicarbonat).

Bỏng nặng cần hồi sức bằng dường tĩnh mạch

- Ngày đầu cho khoảng 1/10 trọng lượng cơ thể

Ví dụ: một bệnh nhân nặng 50kg, ngày đầu cho 51ít. Có thể tính lượng dịch truyền theo công thức Evans.

% diện tích bỏng x kg cân nặng x 2 + 2000ml
Ví dụ: một bệnh nhân bị bỏng rộng 30%, nặng 50kg.
Tính như sau: 30 X 50 X 2 + 2000ml = 5 lít.
Thành phần của tổng số lượng dịch truyền:
+ 1/6 là máu, huyết tương
+ 1/6 là đung dịch kiểm bicarbonat natri 12,5%. Số còn lại là huyết thanh mặn đẵng trương, 2000ml trong công thức Evans là ngọt đẳng trương. 8 giờ đầu là quan trọng nhất nên cần cho 1/2 khối lượng.
tốc độ tiêm truyền điều chỉnh sao cho lượng nước tiểu mỗi giờ là 50ml ở người lớn và 30ml ở trẻ em. Cần đặt ống thông đái để theo dõi nước tiểu, ở bệnh nhân bỏng theo dõi bằng huyết áp tĩnh mạch trung ương thì kém giá trị. Ngoài ra cho thở oxy

Ngày thứ 2 cho 1/2 khối lượng ngày đầu và cho ăn uống thêm

Ngày thứ 3 trở đi cho ăn uống tốt. Trường hợp bệnh nhân bị bỏng nặng, ăn uống kém thì cho tiêm truyền với tốc độ chậm, vì cơ thể hấp thụ trở lại nước và chlorur natri nên dễ gây phù phổi cấp.

Tại chỗ:

Băng ướt chỗ bỏng sâu, cắt bỏ nhiều lần các tổ chức hoại tử, rồi băng che diện bỏng. Với gạc tẩm mỡ syntomicin 10% hoặc tẩm kháng sinh hoặc dầu Visơnepski rồi băng ép nhẹ giảm thoát huyết tương.

Bỏng ở bàn tay cần băng rời từng ngón, gác cao tay.
Bỏng ở các khớp cổ, nách, khoeo cần bất động ở tư thế duỗi nhiều, để ngăn ngừa sẹo co dúm làm gập khớp.

3. Săn sóc từ ngày thứ tư trở đi

Săn sóc toàn thân: khuyến khích cho ăn uổng, nếu còn nôn thì tiêm truyền bồi phụ chất dịch với tốc độ chậm. Chế độ dinh dưỡng cao: 2-3g chất đạm cho mỗi kg cơ thể trong 24 giờ (sữa bột, sữa đặc, nước quả). Khi cần thì cho truyền máu huyết tương.

Nếu đái ít, cho dung dịch manitol 10%, nếu qua ngày thứ năm mà bệnh nhân vẫn đái ít, urê máu còn trên 2g/l thì cần chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc.
Cho kháng sinh để chông nhiễm khuẩn theo kháng sinh đồ. Chăm sóc tốt diện bỏng sâu để có thể vá da sớm.

Tại vết bỏng

Làm sạch vết bỏng, thay băng, băng ướt với huyết thanh mặn đẳng trương để làm giảm tổ chức hạt xấu, tạo điều kiện để ghép da.

Khi tổ chức hạt đỏ, mịn, sạch, nên ghép da, ghép sớm sau 2-3 tuần. Ghép hết chậm nhất là 6 tuần. Ghép da tự thân mỏng 0,3mm, miếng da ghép sẽ sống vĩnh viễn. Ghép da đồng loại (da tử thi, dự trữ, da của người khác) và ghép da khác loại (da lợn, da gà, màng rau...) chỉ là những băng sinh vật làm giảm thoát huyết tương và giảm bớt nhiễm khuẩn, loại da này chỉ tồn tại được mấy tuần.

Cuối cùng phải sửa chữa các di chứng như sẹo co cứng, co gấp khớp bằng các phẫu thuật chỉnh hình và vật lý trị liệu để phục hồi chức năng của chi.