Bệnh lí võng mạc do đái tháo đường là 1 thuật ngữ chung để mô tả các bệnh về mắt do biến chứng của đái tháo đường. Một số thuật ngữ và nguyên nhân trùng lặp với bệnh lí võng mạc do tăng huyết áp và có chung con đường đích. Xem ‘Bệnh lí võng mạc do tăng huyết áp’ ở Phần 3, ‘Triệu chứng bệnh tim mạch’. Nói chung, bệnh lí võng mạc do đái tháo đường có thể chia thành các loại như Hình 7.1.
• Đái tháo đường
• Bệnh lí võng mạc do tăng huyết áp cũng có thể gây ra 1 số biến đổ tương tự
Cơ chế đằng sau những thay đổi này rất phức tạp và hiện này vẫn chưa được biết rõ.
Tăng đườn_g huyết mãn tính được cho là yếu tố chính dẫn đến bệnh lí võng mạc do đái tháo đường, khởi đầu bằng 1 loạt các thay đổi mà cuối cùng dẫn đến 2 trạng thái bệnh lí chính:
1 thay đổi tính thấm thành mạch - mạch máu bị vỡ hoặc chỉ “rò rỉ”
2 thiếu máu võng mạc liên quan đến tình trạng tân sinh mạch máu.
Những thay đổi này liên quan đến thị trường, gây phù hoàng điểm và bệnh lí võng mạc do tiểu đường tăng sinh.
Tuy nhiên, có nhiều bệnh lí khác nhau góp phần vào tiến triển của 2 trạng thái bệnh trên. Bảng 7.2 có chứa những phần chính.
Triệu chứng bệnh lí võng mạc do đái tháo đường là triệu chứng rất quan trọng và cần theo dõi kĩ. Mức độ của bệnh lí võng mạc do đái tháo đường lúc chẩn đoán càng nặng, thì nguy cơ tiến triển bệnh càng cao; điều đó càng khẳng định tầm quan trọng của kiểm soát đường máu.32 Bệnh lí võng mạc tăng sinh và phù hoàng điểm có thể điều trị đạt kết quả ở hầu hết các ca trước khi bệnh nhân bị mù lòa, cho thấy việc phát hiện và kiểm soát triệu chứng bệnh là rất quan trọng trong bất kì trường hợp nào.
Những thay đổi liên quan đến bệnh lí võng mạc do đái tháo đường gặp ở:
• Hầu hết bệnh nhân có đái tháo đường tuyp 1 trên 20 năm
• 80% bệnh nhân có đái tháo đường tuyp 2 trên 20 năm.
Sau 10 năm, bệnh lí võng mạc tiến triển gặp ở 50% bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 10% bệnh nhân đái tháo đường type 2.
BẢNG 7.1 |
Những thay đổi trong bệnh lí võng mạc do đái tháo đường |
|
Bệnh lí võng mạc không tiến triển |
||
Xuất tiết dạng bông |
Tình trạng phù nề, xung huyết của võng mạc tạo ra các hình ảnh màu trắng, tròn hoặc loang lổ |
|
Nốt và vết xuất huyết |
Chấm đỏ, lớn, ranh giới có thể tách biệt hoặc không rõ ràng |
|
Xuất tiết cứng |
Lipids ứ đọng trong võng mạc tạo nên những mảng trắng hoặc vàng giống như sáp |
|
Vi phình mạch |
Các đốm tròn đỏ riêng biệt |
|
Bệnh lí võng mạc tiến triển |
||
Tân sinh mạch từ vùng gai thị hoặc từ các mạc máu có sẵn |
||
Phù hoàng điểm |
||
Sự dày lên và phù nề của hoàng điểm ( có thể gặp ở bất kì giai đoạn nào của bệnh kể cả bệnh lí võng mạc tăng sinh hay không tăng sinh) |
Hình 7.9 Cơ chế đơn giản của bệnh lí võng mạc do đái tháo đường
BẢNG 7.2 Cơ chế và những yếu tố ảnh hưởng dẫn đến bệnh lí võng mạc do đái tháo đường
Yếu tố |
Hậu quả |
TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT MÃN TÍNH |
Đường huyết cao làm rối loạn quá trình tự điều hòa lưu lượng máu ở võng mạc dẫn đến tăng lưu lượng máu, tăng áp lực các mạch máu võng mạc. Các chất vận mạch được tổng hợp, kết quả là tăng tính thấm mao mạch và gây phù hoàng điểm. Góp phần vào sản xuất sorbitol - Xem phần dưới |
SORBITOL |
Sorbitol là 1 sản phẩm chuyển hóa của glucose. Dư thừa sorbitol làm thay đổi thẩm thấu làm tổn thương tế bào và thay đổi các cấu trúc protein khác - dẫn đến tăng tính thấm thành mạch |
CÁC SẢN PHẨM CUỐI CỆNG CỦA QUÁ TRÌNH GLUCOSYL HÓa |
Dư thừa glucose gắn vào các acid amin và protein làm bất hoạt các enzym quan trọng và làm thay đổi protein của tế bào, hình thành các gốc oxy hóa và gây phản ứng viêm. Do đó là tổn thương mạch máu và thiếu máu. Ngoài ra, glucose còn gắn với collagen gây biến chứng vi mạch. |
YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG NỘI MẠC MẠCH (VEGF) |
VEGF tạo ra do sự thiếu oxy mô ở võng mạc và có thể gây vỡ hàng rào máu-võng mạc, dẫn đến phù hoàng điểm. VEGF cũng là yếu tố chính làm tân tạo mạch máu trong tổn thương võng mạc tăng sinh. |
PHẢN ỨNG VIÊM |
Sự bám dính của bạch cầu vào thành các mao mạch làm cản trở dòng máu đến, càng làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy mô. Có thể gây vỡ hàng rào máu-võng mạcvà gây phù hoàng điểm. |
VI HUYẾT KHỐI |
Dẫn đến tắc nghẽn mao mạch võng mạc, thiếu máu và gây xuất tiết mao mạch. Hiện tượng xuất tiết kích thích nhiều yếu tố tăng trưởng trong đó có VEGF |
YẾU TỐ KHÁC |
Sắc tố - Yếu tố có nguồn gốc từ biểu mô |
Yếu tố tăng trưởng và IGF-1 |
|
Các gốc oxy hóa |
|
Dựa theo Frank RN, N Engl J Med 2004; 350: 48-58. |
Hình 7.10 Hình ảnh vi phình mạch trong bệnh lí võng mạc tiếu đường không tăng sinh.
A Đốm xuất huyết nhỏ, vi phình mạch, xuất tiết cứng (lipid), loét giác mạc hình lá dương xỉ, bất thường vi mạch máu trên võng mạc và phù hoàng điếm.
B Chụp mạch máu võng mạc huỳnh quang đáy mắt ở hình A. Phình vi mạch là những chấm tăng huỳnh quang, nhưng nốt xuất huyết thì không tăng huỳnh quang. Vùng vô mạch ở hố thị giác chỉ mở rộng tối thiếu.
Reproduced, with permission, from Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn, London: Mosby, 2008: Fig 6-19-1.
Bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá thị lực bệnh nhân để đánh giá mức độ nguy hiểm của bệnh lí võng mạc. Những điếm tìm được là:
• Phù hoàng điếm ít khi được phát hiện bởi 1 bác sĩ không phải chuyên khoa.
• Sử dụng kính hiến vi soi đáy mắt thấy đong tử bệnh nhân giãn với độ đặc hiệu 53-69% khi người làm là 1 bác sĩ không chuyên khoa, còn bác sĩ chuyên khoa lên tới 91-96% với PLR là 10.2. Các nghiên cứu đề xuất rằng các triệu chứng của bệnh lí võng mạc do đái tháo đường khó có thế phát hiện bởi 1 bác sĩ không phải là chuyên khoa mắt!
Hình 7.11 Bệnh lí võng mạc không tăng sinh với các vết xuất huyết, xuất huyết rải rác (splinter haemorrhages) và xuất tiết dạng bông.
Reproduced, with permission, from Yanoff M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn, London: Mosby, 2008: Fig 6-19-2.
Hình 7.12 Bệnh võng mạc do đái tháo đường tăng sinh nặng với xuất tiết dạng bông, bất thường vi mạch võng mạc và chảy máu tĩnh mạch.
Reproduced, with permission, from Goldman L, Ausiello D, Cecil Medicine, 23rd edn, Philadelphia: Saunders, 2007: Fig 449-16.