Mặc dù cổ trướng không hoàn toàn được xem là một triệu chứng thực thể, nhưng có rất nhiều dấu hiệu lâm sàng đi kèm với nó. Hiểu được cơ chế nền tảng để giải thích các dấu hiệu đi kèm với cổ trướng, mà từ đó chúng ta có thể thuận lợi khai thác khi thăm khám bệnh nhân.
Sự tích tụ dịch mang tính chất bệnh lí trong khoang phúc mạc
Giống như trong phù, sự thay đổi áp lực keo, áp lực thủy tĩnh và tính toàn vẹn của thành mạch là nguyên nhân chủ yếu gây cổ trướng (xem ‘phù ngoại biên’ trong Chương 3, ‘Các dấu hiệu tim mạch’). Tất cả các bệnh lí gây cổ trướng đều ảnh hưởng đến một hoặc nhiều các yếu tố trên.
Nói chung, có thể nhóm các nguyên nhân gây cổ trướng thành 4 nhóm theo cơ chế (Bảng 6.1).
Thuyết giãn động mạch ngoại vi
Giả thuyết này, được trình bày trong Hình 6.1, kết hợp 2 tiên đề: Thuyết ‘Underfill’ và Thuyết ‘Overflow’ . Yếu tố quan trọng khởi động các nhân tố ở cả hai thuyết là sự giãn động mạch các tạng gây ra bởi nitric-oxide.
• Thuyết ‘Underfill’: mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, làm cho dịch trong lòng mạch thoát vào
vào khoang phúc mạc. Lưu lượng máu thấp làm hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) và hệ thẫn kinh giao cảm để thận tăng tái hấp thu muối và nước, duy trì thể tích tuần hoàn. Nói cách khác, áp lực keo không đủ để giữ dịch trong lòng mạch.
• Thuyết ‘Overflow’: Trên những bệnh nhân xơ gan, sự giữ muối của thận gây tăng thể tích máu nội mạch (intravascular hypervolaemia). Tăng dịch trong lòng mạch, gây tăng áp lực thủy tĩnh đẩy dịch vào trong khoang phúc mạc
• Những nghiên cứu xa hơn cho thấy tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giải phóng NO gây ra giãn giường mao mạch tạng, làm giảm dòng máu đến thận. Hệ RAAS được hoạt hóa để làm tăng thể tích huyết tương và cuối cùng gây quá tải dịch và cố trướng.
Suy tim sung huyết , hội chứng thận hư, hội chứng Budd - Chiari và phù niêm
Những người bị bệnh lý này được cho là nguyên nhân gây cổ trướng vì làm giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng, dẫn đến hoạt hóa hệ RAAS và giữ muối và nước (giả thuyết underfill).
Bảng 6.1 Nguyên nhân gây cổ trướng |
|
Mất cân bằng dịch (Thuyết giãn động mạch) |
Dịch tiết |
Xơ gan - Phổ biến |
Các khối u tiết dịch như ung thư di căn phúc mạc. |
Suy tim sung huyết - phổ biến |
Nhiễm khuẩn (như Lao ) |
Phù niêm |
Bệnh lí viêm (Vd lupus ban đỏ hệ thống SLE) |
Hội chứng Budd-Chiari |
|
Dưỡng chấp |
Nguồn gốc thận |
Tắc nghẽn (vd u lympho ác tính ) |
Chạy thận nhân tạo |
Do điều trị (vd. Cắt ngang mạch bạch huyết) |
Hội chứng thận hư |
Mổ hạch bạch huyết sau phúc mạc |
Cổ trướng dịch tiết
Cổ trướng dịch tiết có thể bị gây ra bởi :
• Tăng áp lực keo trong màng bụng (vd. ung thư di căn phúc mạc làm các tế bào u gắn với phúc mạc tiết dịch)
• Sự phá hủy tính toàn vẹn của thành mạch làm dịch thoát ra (v.d. Bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống có thể bị viêm thanh mạc, dẫn đến tạo ra dịch tiết).
Cổ trướng dưỡng chấp
Tắc nghẽn bạch huyết là cơ chế chính. Có lẽ do tắc nghẽn làm tăng áp lực mạch bạch huyết, kết quả là dịch bị đẩy ra ngoài và/ hoặc sự phá hủy tính toàn vẹn của thành mạch làm dịch thoát ra. Ví dụ của hai trường hợp này là u lympho ác tính và sự vỡ của hạch, mạch bạch huyết sau phẫu thuật.
Nguồn gốc thận- Chạy thận nhân tạo
Nguyên nhân gây cổ trướng ở những bệnh nhân được chạy thận nhân tạo phần lớn đều không rõ. Có thể giải thích là sự tăng ure máu dẫn đến hình thành phản ứng viêm và tạo phức hợp miễn dịch và tắc nghẽn các kênh bạch huyết.1112
DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA CỔ TRƯỚNGNhiều dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm cổ trướng nhưng không một dấu hiệu nào chỉ ra nguyên nhân nền tảng. Chúng được tóm tắt trong Bảng 6.2.
Có nhiều dấu hiệu để phát hiện cổ trướng, mỗi dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau (như trong Bảng 6.2), nhưng tất cả đều có giá trị trên lâm sàng. Những bệnh nhân cố trướng, dấu hiệu có tỉ số khả dĩ dương tính cao nhất (có thể có cổ trướng nhất) là sóng vỗ ( PLR 5.0 ). Những dấu hiệu có giá trị nhất để loại trừ cổ trướng là không có phù (NLR 0.2) và không gõ đục mạn sườn (NLR 0.3).
HÌNH 6.1 Cơ chế của cổ trướng
BẢNG 6.2 Dấu hiệu lâm sàng của cổ chướng
Dấu hiệu |
Mô tả |
Độ nhạy |
Độ đặc hiệu |
Cơ chế |
Phình mạn sườn |
Phình mạn sườn |
0.78 |
0.44 |
Dựa trên sự khác biệt về tính chất vật lý của nước và không khí và trọng lực. Trong cổ trướng, dịch tích tụ trong khoang phúc mạc và dễ bị ảnh hưởng bởi tác động của trọng lực. Vì vậy, khi bệnh nhân nằm ngửa, dịch di chuyển ra ngoại vi và khí di chuyển vào trung tâm của bụng. Khi gõ vào vị trí có dịch không truyền tần số thấp như là không khí, dịch tạo ra âm thanh đục khác biệt so với những âm thanh vang của không khí. |
Tiếng đục mạn sườn |
Tiếng đục ở hai bên khi gõ bụng đi kèm với tiếng vang khi gõ trung tâm |
0.94 |
0.56 |
|
Dấu hiệu sóng vỗ / Tiếng run do dịch |
Gõ một bên bụng sẽ truyền một sóng dịch có thể cảm nhận ở bên đối diện |
0.50 |
0.82 |
|
Dấu hiệu nước đọng |
Khi bệnh nhân nghỉ ngơi trên đầu gối và khuỷu tay , gõ vùng rốn nghe tiếng đục chứng tỏ có tụ dịch trung tâm do trọng lực. |
0.51 |
0.51 |
|
Tiếng đục di chuyển |
Khi bệnh nhân nằm ngửa, người khám gõ từ rốn về phía mình. Khi tiếng đục xuất hiện, nhớ vị trí đó và chỉ dẫn cho bệnh nhân cuộn mình về phía người khám và nằm nghiêng sang bên. Gõ lại vị trí gõ đục lúc trước và vị trí đó sẽ gõ trong do dịch chảy về phía thấp theo trọng lực. |
0.88 |
0.56 |
Based on Cattaa EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO, JAMA 1982; 247: 1165; with permission.