Với sự cộng tác của C.Breton.
Hàng năm tại Pháp có khoảng 40.000 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (NMCT), 40% chết trong những giờ đầu. Điều này nhấn mạnh đến tần số và nguy kịch của bệnh, đánh dấu bước ngoặt tiến triển trong lịch sử bệnh mạch vành.
Bất kỳ thương tổn giải phẫu như thế nào, NMCT đều có nguy cơ chết đột ngột. Đó là một cấp cứu, phải vào viện ngay càng sớm càng tốt với điều kiện tốt nhất của một đơn vị hồi sức tích cực.
Hiện nay người ta thừa nhận, 90% số bệnh nhân NMCT có mắc lấp nghẽn mạch vành (thrombose coronarienne). Điều này nói lên ích lợi của thuốc chống đông trong cấp cứu.
• Mọi bệnh nhân bị NMCT đều nặng, phải điều trị nhanh và đúng tại một đơn vị hồi sức tích cực.
• Những giờ đầu và chăm sóc ban đầu quyết định phần lớn sự sống sót của bệnh nhân.
• Mọi triệu chứng tiền đau tim dai dẳng và kháng trinitrin ở người trên 40 tuổi đều phải coi như có NMCT cho đến khi đủ bằng chứng phản bác. Đối với người trẻ có triệu chứng tương tự, nhưng thường xuyên tuy sơ sài hơn, nhưng cũng phải được chú ý chẩn đoán.
• Nguy cơ chính xảy ra trong những giờ đầu là:
- Loạn nhịp, chiếm 80% số trường hợp.
- Suy tâm thất trái (phù phổi cấp)
- Chết đột ngột
A. Hoàn cảnh xuất hiện
I. Đau thắt ngực là triệu chứng chính (85% số ca). Đau tự phát, kéo dài, không giảm với trinitrin. Đau có thể ngắn, đau khi nghi hoặc gắng sức, hoặc dưới dạng đau ngực liên tiếp.
Có thể có hội chứng tiêu hóa (buồn nôn, chướng bụng, nôn, nấc)
2. Những thể dễ nhầm (nghĩa là không có đau ngực), chỉ có những triệu chứng khác:
a. Triệu chứng thần kinh Nghi có rối loạn nhịp tim và dẫn truyền, càng dễ nhầm nếu có thêm suy tuần hoàn não trước.
b. Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, đau bụng không rõ nguyên nhân hoặc giả loét, mật, tuỵ.
c. Không có Triệu chứng (muet): Những thể này tiềm tàng hay gặp ở người bị bệnh đái đường, tâm thần hoặc đã mổ.
d. Các biến chứng (của NMCT) bộc lộ sớm:
- Loạn nhịp
- Suy thất trái và phù phổi cấp
- Choáng tim, choáng giảm thể tích, choáng phó giao cảm.
B. Khám thấy 2 triệu chứng chính
• Huyết áp tụt, nhất là huyết áp tối đa.
• Nhịp nhanh đều hoặc có ngoại tâm thu. Nghe tim thấy:
- Tiếng tim mờ.
- Tiếng ngựa phi tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương.
- Tiếng cọ màng tim
- Và sốt thứ phát sau cơn đau.
C. Điện tâm đồ
Mọi bệnh nhân khi có NMCT (nhồi máu cơ tim) đều phải được theo dõi điện tim ngay lập tức và liên tục. |
D. Xét nghiệm sinh học
1. Các xét nghiệm cổ điển: hội chứng viêm và phản ứng
- Tăng bạch cầu
- Tăng máu lắng (huyết trầm)
- Tăng sợi huyết
- Tăng đường huyết
- Tăng axit béo không ester
2. Định lượng enzym: Không thể thiếu được trong chẩn đoán NMCT mới (transaminaza).
3. Tăng CPK (créatin - photphokinaza): Tối đa vào giờ thứ 3, trở về bình thường trước ngày thứ 5 nhất là CK-MB.
4. Enzymdehydrogenaza (LDH - Lactic dehydrogenaza và HBDH - Dehydrogenaza hydroxybutyric): Tăng chậm và trở về bình thường sau 7-10 ngày, dùng chẩn đoán hồi cứu.
E. Tổng hợp Triệu chứng và chẩn đoán
NMCT chi khẳng định khi có phù hợp của nhiều triệu chứng lâm sàng, điện cơ và sinh học, đặc biệt những giờ đầu. Bệnh có nhiều biến chứng sớm nên đôi khi thấy khác phải nghi ngờ, đặc biệt cần thảo luận trong 2 trường hợp dưới đây:
1. Khi triệu chứng cận lâm sàng khác nhau;
a. Điện tim:
• NMCT điển hình là xuyên thành (transmural)
• Các thể dễ nhầm là khi không có sóng Q hoại tử, chẩn đoán khó, lúc này cần phân tích kỹ các thể:
- NMCT dưới nội tâm mạc.
- NMCT thô
- NMCT trên người có blốc nhánh trái (BBG) hoặc đặt máy tạo nhịp.
- NMCT trên người có hoại tử cũ, có các rối loạn khử cục do chuyển hóa hay do thuốc làm biến đổi ECG.
- Suy vành cấp, không có dấu hiệu hoại tử nhưng có hội chứng đe doạ, thể Prinzmetal, có thể chết đột ngột, phải cho vào viện sớm như NMCT.
b. Vận động của enzym
• Mọi enzym đều thiếu trong những giờ đầu
• Chỉ có enzym CPK MB là đặc hiệu cho cơ tim, nhưng phải làm chính xác, tính ti số MB với CPK toàn phần.
2. Khi triệu chứng đau không điển hình:
a. Thể đau bụng, phải phân biệt với:
- Các cấp cứu ngoại khoa: Viêm ruột thừa, thủng dạ dày, viêm tuỵ cấp, tắc ruột, vỡ phồng động mạch.
- Nội khoa: Cơn đau gan, thận, suy thượng thận cấp.
b. Thể đau ngực, phải phân biệt với:
- Đau thành ngực.
- Đau phổi - màng phổi: Khí phế, nước màng phổi, bệnh phổi nhiễm khuẩn, nghẽn mạch phổi có khi giống NMCT có hoại tử sau cơ hoành, hoặc trước vách.
- Có 2 chẩn đoán nghi ngờ khi thấy bệnh nhân có đau ngực nhiều, phải luôn ghi nhớ:
|
Lâm sàng |
Điện quang |
ECG |
Tách thành động mạch chủ |
- Tiếng thổi tâm trương -Tụt huyết áp tâm trương |
-Phì đại thất |
- Bình thường |
Viêm màng ngoài tim cấp |
-Đau tăng lên khi thở |
- Nói chung bóng tim to toàn bộ |
-QRS điện thế thấp |
• Vậy trước triệu chứng đau ngực cấp, không bao giờ quên loại trừ:
- Tách thành động mạch chủ
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Phồng động mạch chủ
- Nghẽn mạch phổi.
A. Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền
Đây là biến chứng hàng đầu gây ra cái chết trong rung thất mà ta gọi là “tim quá lành để chết”. Việc điều trị chứng này đã có nhiều tiến bộ.
1. Nhịp chậm:
a. Nhịp chậm trên thất : Là nhịp chậm xoang và blốc xoang nhĩ, ở thời kỳ đầu của NMCT, tạm thời là lành tính. Thường ở NMCT sau (cơ hoành), đi kèm các biểu hiện phó giao cảm : Hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, thỉu đi.
b. Blốc nhĩ thất : Tiên lượng và lâm sàng ngược nhau giữa blốc của NMCT cơ hoành và NMCT phía trước.
• NMCT cơ hoành (phía sau) : Blốc nhĩ thất ở đây thường do viêm hoặc thiếu máu ở nút Aschoff - Tavvara hoặc thân bó His, khởi phát bằng khoảng PR kéo dài ra, rồi khoảng Luciani Wenckebach. Nhịp ở đây nhanh, QRS nhỏ và ổn định. Blốc ở đây không nặng, ít ngất và mất đi trong vài ngày.
• NMCT phía trước : Blốc ở đây thấp do hoại tử nhánh của bó His. Nhịp chậm, không ổn định, QRS giãn rộng. Có nhiều cơn ngất do vô tâm thu hoặc xoắn đỉnh, vì hoại tử rộng, tiên lượng nặng.
2. Nhịp tim nhanh và ngoại tâm thu :
a. Trên thất:
• Ngoại tâm thu nhĩ thường xảy ra, không nặng lắm, nhưng thường dẫn tới rung nhĩ.
• Nhịp nhanh xoang, là NMCT có biến chứng :
• - Suy thất trái
- Viêm màng tim
- Tai biến lấp
- nghẽn mạch hoặc nhiễm khuẩn
• Nhịp nhanh trên thất lạc chỗ, rung nhĩ cuồng động nhĩ, nhịp nhanh, bộ nối có thể xảy ra khi tim đập quá nhanh.
b. Ở thất:
A. Ngay từ đầu (tại chỗ)
- Phòng đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân
- Phòng biến chứng tiếp theo
- Chuyển nhanh bệnh nhân tới Khoa tim mạch gần nhất
1. Thử nghiệm thuốc trinitrin:
- Thực hiện trong khi khám và làm điện tâm đồ (ECG)
- Cho 1 viên natirose đặt dưới lưỡi.
- Hoặc 1-2 nhát bóp phun họng Natispray.
2. Oxy liệu pháp: Với Entonox (trộn 50/50 oxy, protoxyd d’azote. hoặc dùng riêng oxy 8 l/phút.
3. Đặt dây truyền tĩnh mạch, để:
- Chống đau (Avaíortan, 1 ống tiêm tĩnh mạch)
- Chống lo âu (Tranxène 20 mg).
- Phòng ngoại tâm thu thất: Xylocain 2%, 400mg trong 250 phân khối huyết thanh ngọt đẳng trương (XV - XX giọt/phút); nếu có ngoại tâm thu thất từng chùm: dùng một ống Xylocain 2% (20 ml), tiêm vào tĩnh mạch từng 2 ml một.
- Điều trị nhịp chậm phó giao cảm: Atropin, 1/2 mg, dưới da hoặc 1 ống pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.
4. Chống ngay các biến chứng:
a. Nhịp nhanh thất: Làm ngay từ đầu, tiêm Xylocain từng 2 ml một. Nếu không kết quả có thể chia ra như sau:
- Nếu nhịp nhanh thất mà bệnh nhân còn chịu được: Cordaron (ống 3 ml = 150 mg) truyền tĩnh mạch: 2 ống = 300 mg pha trong 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương, XV - XX giọt/phút.
- Nếu người bệnh không chịu nổi: sốc điện ngoài.
b. Phối hợp suy thất trái: 2 ống Lasilix X 20 mg.
c. Choáng tim: 1 ống Dobutamin (Dobutrex)250 mg trong 250 ml ngọt đẳng trương XX giọt/phút (10 gama/kg/phút) theo dõi bằng mạch (dưới 100 lần/phút) và huyết áp (lớn hơn hoặc bằng 10-12); nhớ không cho chảy nhanh quá.
d. Ngừng tuần hoàn:
Không bao giờ dùng isoprotérénol |
B. Chuyển vận
- Chuyển bệnh nhân ở tư thế nằm (không bao giờ để đi)
- Theo dõi hệ thống và liên tục (dưới màn hình) trên đường đi
- Luôn luôn truyền Xylocain.
C. Ở bệnh viện
Điều trị ở đây nhằm 2 mục đích :
- Làm thông suốt động mạch vành (Reperméabiliser)
- Hạn chế độ lớn ổ nhồi máu.
1. Làm thông động mạch vành bằng thuốc:
Một vài thử nghiệm gần đây cho thấy nếu dùng thuốc thì tỉ lệ tử vong giảm. |
Cần lưu ý các thuốc mới trong nhồi máu cơ tim với mục tiêu dược lý là bảo vệ tốt hơn cơ tim đã bị thương tổn để tiến tới có cách phòng bệnh hiệu quả hơn.
|