Ebook - 2000 Phác Đồ - Từ Điển AV Y Khoa

VIÊM GAN TỰ MIỄN

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM GAN TỰ MIỄN

Biểu hiện bệnh chủ yếu là tình trạng tăng aminotransferase máu và có hình ảnh mô học viêm quanh khoảng cửa. Bệnh tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu, nhiều thùy và tiến triển đến xơ gan. Nếu không được điều trị viêm gan tự miễn (VGTM) có tỉ lệ tử vong cao (50% bệnh nhân VGTM mức độ nặng chết trong vòng 5 năm). Chẩn đoán VGTM chủ yếu là loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan hoặc đang uống rượu rất nhiều. Đặc điểm quan trọng của VGTM là hay gặp ở nữ (tỉ lệ nữ/nam là 4/1), tăng gammaglobulin và hiện diện trong máu tự kháng thể.

II. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN

Chưa tìm ra căn nguyên gây bệnh. Có nhiều yếu tố được đưa ra dựa trên nền tảng bệnh lí miễn dịch.
Các yếu tố di truyền, virus, hóa chất, hormon có thể là căn nguyên của bệnh.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VIÊM GAN TỰ MIỄN

VGTM có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, độ tuổi hay gặp 10-30 tuổi.
1. Hỏi bệnh
Gầy sút, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.
2. Khám lâm sàng
Có thè thấy vàng mắt, vàng da, gan to, lách to, cổ trướng. Giai đoạn nặng hơn có biểu hiện hôn mê
do tăng ure máu.
3. Xét nghiệm máu
Có thể thấy tăng gammaglobuline. Bilirubin > 3mg/dL, phosphatase kiềm > 2 lần, AST > 1000U/L. Các xét nghiệm miễn dịch định lượng tự kháng thể giúp chẩn đoán xác định cũng như phân loại thể viêm gan: kháng thể kháng tiểu vi thể gan thận typ 1 (LKM-1), kháng thể kháng tương bào gan typ 1 (LC-1), kháng thể kháng thụ thể glycoprotein trên màng tế bào gan người châu Á (ASGPR), kháng thể kháng ty lạp thể (AMA-M2), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng KN gan/gan-tụy hòa tan (anti SLA/LP).
VGTM có thể kết hợp với những bệnh sau:
-Viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Basedow.
- Viêm loét đại tràng mạn tính.
- Xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp.
- Viêm mạch, hồng ban nút.
- Tan máu (Coombs +), xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI VIÊM GAN TỰ MIỄN

1. Chẩn đoán
Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán VGTM, nên chẩn đoán chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên
cứu VGTM thế giới đưa ra năm 1999 (bảng 1).

Bảng 1. Tính điểm chẩn đoán VGTM

Ghi chú: Tổng điểm A >15 hoặc >17 cho chẩn đoán xác định VGTM trước hoặc sau điều trị, tương ứng. Mặt khác, điểm giữa 10-15 và 12-17 cho chẩn đoán có thể xảy ra hoặc trước sau trị liệu, tuơng ứng. AMA (kháng thể kháng ti thể); LKM-1 (kháng thể kháng tiểu vi thể gan-thận); SMA (kháng thể kháng cơ trơn).

2. Phân loại (bảng 2)
Bảng 2. Phân loại VGTM

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô bệnh học như viêm gan tự miễn nhưng thường kết hợp với viêm loét đại tràng mạn tính. Chẩn đoán qua chụp đường mật và sinh thiết gan với hình ảnh thâm nhiễm tế bào lymphocyte và xơ đường mật.
- Viêm đường mật tự miễn: tăng phosphatase kiềm, Ỵ-glutamyltranspeptidase, transaminase. Mô bệnh học có hình ảnh tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho bào, tương bào và viêm đường mật. Phân biệt với xơ đường mật trong gan tiên phát khi không có kháng thể kháng AMA và kháng pyruvat dehydrogenase KT: anti ANAvà SMA. Đáp ứng corticosteroid.
- Viêm gan virus: viêm gan A, B, c. thường có tăng transaminase, bilirubin, y-globulin, IgG và phosphatase kiềm cao hơn VGTM và hình ảnh mô bệnh học là hoại tử nhiều phân thùy gan trong khi ở viêm gan tự miễn chủ yếu là tổn thương viêm tế bào gan ngoài ra có kết hợp với bệnh khác (viêm tuyến giáp, viêm loét đại tràng mạn tính, ...) cùng yếu tố HLA-DR4, HLA B8, A1, ... kháng thể kháng SMA, kháng ANA thường gặp hơn (92% so với 22%) các kháng thể trên có hiệu giá thấp trong viêm gan do virus.
-Viêm gan mạn tính căn nguyên ẩn: thường có kháng thể kháng SMA, kháng LKM1. Hình ảnh mô bệnh học điển hình như VGTM. Có yếu tố HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng với thuốc corticoid.

VI. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM GAN TỰ MIỄN

Các chỉ số tiên lượng dựa vào:
1. Xét nghiệm sinh hóa khi đến khám
-AST > 10 lần chỉ số bình thường: 50% tử vong sau 3 năm.
-AST > 5 lần chỉ số bình thường + GGT > 2 lần chỉ số bình thường; 90% tử vong sau 10 năm.
-AST < 10 lần chỉ số binh thường + GGT < lần chỉ số bình thường; 49% xơ gan sau 15 năm; 10% tử vong sau 10 năm.
2. Mô bệnh học khi đến khám
- Hoại tử khoảng cửa: 17% xơ gan sau 5 năm.
- Hoại từ bắc cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm.
- Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.

VII. Đ1ỀU TRỊ VIÊM GAN TỰ MIỄN

1. Chỉ định điều trị: phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh (xem bảng 3).

Bảng 3. Chỉ định điều trị VGTM

* Phác đồ điều trị với người lớn
Tấn công: điều trị tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng. Hai loại thuốc chính được sử dụng là corticoids (prednison) và azathiprin.

Bảng 4. Điều trị tấn công

Bảng 5. Thể không đáp ứng

- Cách giảm liều:
+ Liệu pháp phối hợp: giảm prednisolon 10mg/tháng và azathioprin 50mg/tháng.
+ Prednisolon đơn thuần 10mg/tháng.
- Liều duy trì khi bệnh đã ổn định kéo dài 12-18 tháng.
+ Liệu pháp phối hợp: prednisolon 10mg/ngày, azathioprin 50mg/ngày.
+ Prednisolon đơn thuần: 20mg/ngày.
2. Các thuốc khác
Được chỉ định khi bệnh nhân kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên. Các thuốc có thể chỉ
định trong các trường hợp này gồm:
- Mycophenolat mofetil.
- lnterferon-a.
- Cyclosporin.
- FK-506.
-Acid ursodeoxycholic.
- Polyunsatured phosphatidylcholin.
- Arginin thiazolidinecarboxylat.
- Tinh chất hormon tuyến ức.
3. Theo dõi điều trị (xem bảng 6)
Bảng 6. Theo dõi xét nghiệm trong điều trị VGTM

 

VIII. TÓM TẮT VIÊM GAN TỰ MIỄN

 

VGTM lả bệnh gan mạn tính đặc trưng bời tình trạng viêm tế bào gan mà căn nguyên còn chưa rõ. Bệnh có yếu tố di truyền với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. VGTM chia 3 typ. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào mô bệnh học, tăng gammaglobulin máu, có tự kháng thể đặc hiệu và chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân viêm gan khác. Điều trị chủ yếu bằng prednisone đơn thuần hoặc phối hợp azathioprin. MMF có vai trò quan trọng trong trường hợp kháng điều trị thông thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Feldman, Friedman, Sleisenger. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th Edition. Chapter 75. Autoimmune Hepatitis.
2. Czaja, Albert J. "Current Concepts in Autoimmune Hepatitis”. Annals of Hepatology 2005: 4(1):
January-March: 6-24.
3. Czaja, Albert J. "Treatment Challenges and Investigational Opportunities in Autoimmune
Hepatitis”. Hepatology 2005: 41: 207-215.