Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn điển hinh. Biểu hiện tổn thương thận rất thường gặp ở những bệnh nhân (BN) lupus ban đỏ hệ thống mà tổn thương chủ yếu là ở cầu thận. Viêm cầu thận (VCT) lupus đã được nhiều tác giả coi là một mẫu hình bệnh lí kiểu “phức hợp miễn dịch”, đó là đáp ứng quá mẫn typ 3. Theo nhiều tác giả thì tỉ lệ biểu hiện thận ở BN lupus dao động từ 60-75%. Suy thận nặng có thể gây tử vong ở những đợt cấp, nhiều trường hợp tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cần phải điều trị thay thế thận suy.
Chẩn đoán xác định VCT lupus phải khẳng định được 2 yếu tố sau:
1 . Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đò hệ thống theo tiêu chuẩn quốc tế ( xem bài lupus ) .
2 . Có tổn thương cầu thận biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên và hoặc hồng cầu , trụ
hạt mà chủ yếu là trụ hồng cầu .
Qua kinh nghiệm lâm sàng và sinh thiết thận, khoa Thận-Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai đã đưa ra những kinh nghiệm chẩn đoán viêm cầu thận lupus như sau:
+ Có biểu hiện viêm không đặc hiệu:
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao.
- Tốc độ máu lắng tăng, gamaglobulin máu tăng.
+ Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống trong đó có 1 tiêu chuẩn về miễn dịch học hoặc kháng thể kháng nhân (+) hoặc kháng thể kháng DNA (+) hoặc tế bào LE (+).
+ Biểu hiện thận: phải có protein niệu dương tính 1 (+) trở lên ( > 0,2g/24 giờ), có thể có kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu.
1 . Nguyên tắc
- Chưa có điều trị đặc hiệu. Các thuốc sử dụng chủ yếu là ức chế quá trình viêm hoặc can thiệp vào chức năng miễn dịch.
- Điều trị các đợt kịch phát xen kẽ các đợt bệnh ổn định.
- Cân nhắc giữa tác dụng chính và tác dụng phụ của thuốc.
- Nếu có điều kiện, điều trị dựa trên phân loại mô bệnh học là tốt nhất.
- Điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh lupus. 2
2 . Mục tiêu của điều trị
- Nhanh chóng phục hồi chức năng thận.
-Tránh gây tổn thương thêm cho thận.
- Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính.
- Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất.
3 . Điều trị cụ t h ể v i ê m cầu t h ậ n lupus
Phụ thuộc rất nhiều vào thể tổn thương mô bệnh học.
a. Dựa trên tổn thương mô bệnh học thận thì điểu trị có thể tóm tắt như sau
- Viêm cầu thận lupus dass I: chỉ điều trị những biểu hiện ngoài thận.
- Viêm cầu thận lupus dass II: điều trị những biểu hiện ngoài thận. Khi có tình trạng lâm sàng nặng, cần sinh thiết lại thận. Nếu có thay đổi về thể tổn thương mô bệnh học thận sẽ điều trị như thể tổ thương (dass) mới.
- Viêm cầu thận lupus dass III: tổn thương nhẹ chủ yếu điều trị bằng liệu pháp corticoid. Nếu tổn thương nặng điều trị như viêm cầu thận lupus typ IV.
- Viêm cầu thận lupus dass IV-V: là thể nặng nhất, cần điều trị tích cực. Có nhiều thuốc ức chế miễn dịch có thể lựa chọn tùy thuộc vào BN có chống chỉ định với nhỏm nào:
+ Prednisolon (hoặc cùng nhóm tính liều tương đương) 1 mg/kg/24 giờ hoặc 2mg/kg/cách ngày trong 3 -6 tháng, không quá 80mg/ngày và không quá 120mg cách ngày.
+ Liều uống cyclophosphamld (Endoxan) hoặc azathioprin (Imurel) tấn công (3mg/kg/24 giờ) trong 2 -3 tháng, hoặc cyclosporin A (3 - 4mg/kg/24 giờ) trong 3 tháng hoặc hơn.
+ Nếu BN không đáp ứng (vẫn còn đầy đủ hội chứng thận hư nếu là viêm cầu thận lupus có hội
chứng thận hư), đáp ứng kém hoặc có biểu hiện lâm sàng nặng ngay từ đầu (thiểu niệu, vô niệu, tình trạng suy thận nặng) có thể dùng methylprednisolon hoặc cyclophosphamid theo liệu trình như sau:
- Methylprednisolon liều xung (pulse): liều trung bình 30mg/kg/ngày, liều tối đa có thể tới 1000mg, pha trong dung dich glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trên một giờ, 3 ngày liên tục, sau đó tiếp tục liều uống 0,4 - 0,5mg/kg/24 giờ, có thể nhắc lại mỗi tháng 1 liều đơn (1 ngày) trong 6 tháng.
- Cyclophosphamid: dùng (0,7g - 1g/m2 diện tích cơ thẻ) pha truyền tĩnh mạch từ 30 phút đến 2 giờ tùy theo liều dùng 1 tháng một lần trong 6 tháng, sau đó 3 tháng một lần cho đến khi đạt được hồi phục.
b. Trong điều kiện ở Việt Nam chưa sinh thiết thận được cho tất cả các BN viêm cầu thận
lupus, việc điều trị có thể xem xét như sau:
- BN không có triệu chứng lâm sàrig, chỉ có rối loạn nhẹ về nước tiểu: protein niệu dưới 1 g/24 giờ, không có hồng cầu niệu hoặc hồng cầu niệu ít: điều trị chủ yếu là điều trị các biểu hiện ngoài thận.
- Bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp: có thể chọn 1 trong các phác đồ sau:
+ Prednison uống 1 - 1,5mg/kg/24 giờ hàng ngày hoặc cách nhật, trung bình khoảng 1,5-2 tháng, cũng có thể kéo dài 3 tháng hoặc hơn, không vượt quá 6 tháng. Liều hảng ngày không vượt quá 80mg.
Liều cách ngày tấn công không nên vượt quá 120mg. Sau đó, giảm liều dần xuống liều cùng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì có thể hàng năm với liều thấp < 20mg/24 giờ.
+ Cyclophosphamid 2,5 - 3mg/kg/24 giờ không vượt quá 4mg/kg/24giờ. Điều trị tấn công trong 1,5
- 2 tháng, sau đó giảm xuống liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp khoảng 50mg/24 giờ, thời gian điều trị không nên quá 1 năm.
Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang.
+ Azathioprin (Imurel) uống liều 2,5 - 3mg/kg/24 giờ từ 1,5 - 2 tháng, sau đó giảm xuống liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp 50mg/24 giờ trong 1 năm hoặc hơn nếu BN dung nạp được thuốc.
Tác dụng phụ: gây độc cho tủy xương làm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng nguy cơ gây ung thư.
+ Cyclosporin A: 3 - 4mg/kg/24 giờ từ 1,5 - 3 tháng hoặc hơn, phối hợp với liều thấp corticoid (khoảng 20mg/24 giờ) nếu điều trị corticoid; các thuốc ức chế miễn dịch khác ít tác dụng. Sau đó, giảm xuống liều duy trì khoảng 2mg/kg/24 giờ có thể hàng năm. Tuy nhiên, bệnh cũng hay tái phát sau khi giảm liều hoặc dừng thuốc.
Tác dụng phụ: suy gan, suy thận, tăng nguy cơ ung thư.
+ Mycophenolat moíetil (CELLCEPT): được dùng rộng rãi trong chống đào thải tạng ghép. Gần đây, MMF đưa vào điều trị viêm cầu thận lupus do làm giảm proteln niệu và hồng cầu niệu, đưa nồng độ bổ thể về mức bình thường, tăng nồng độ albumin máu, tỉ lệ tái phát thấp và ít tác dụng phụ. Liều dùng ban đầu từ 2-3g/24 giờ, ức chế có thể dùng kéo dài tới 12 tháng.
+ Có thể phối hợp corticoid với các thuốc ức chế miễn dịch khác với liều trung bình thường bằng nửa liều tấn công.
+ Cân nhắc điều trị bằng truyền liều cao methylprednisolon hoặc cyclophosphamid (xem phần trên) ngay cả khi không có mô bệnh học trong trường hợp không đáp ứng với một trong các biện pháp điều trị nêu trên.
+ Các phương pháp mới điều trị VCT lupus.
- Kháng thể đơn dòng (Rituximax): tiêu diệt tế bào lympho B (được cho là có vai trò trung tâm).
- Lọc huyết tương hoặc thay huyết tương (plasmapheresis-plasma exchange); thay 3-4 lít huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩm thay thế. Được chỉ định đặc biệt cho những BN có bằng chứng tăng rõ rệt phức hợp miễn dịch lưu hành. Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn công bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch
c. Điều trị các biểu hiện ngoài thận và biến chứng của lupus ban đỏ hệ thóng
- Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm viêm khớp không đáp ứng với thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, viêm tràn dịch màng tim, màng phổi; viêm cơ tim, biểu hiện não, viêm phổi do lupus cần sử dụng liệu pháp corticoid và điều trị hỗ trợ theo chuyên khoa, tùy theo tình trạng của BN.
- Những BN viêm cầu thận lupus bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, có thể lựa chọn một trong các phương pháp: thận nhân tạo chu kì, lọc màng bụng liên tục ngoại trú hoặc ghép thận. Tuy nhiên có thể xuất hiện viêm cầu thận trên thận ghép. Chú ý: vẫn cần điều trị các biểu hiện ngoài thận của lupus bằng các thuốc ức chế miễn dịch ở nhóm BN này.
BN cần được đến khám chuyên khoa thận khi đã có biểu hiện viêm cầu thận do lupus, cần được bác sĩ chuyên khoa tư vấn, đưa ra lời khuyên về chế độ điều trị, chế độ sinh hoạt chế độ thai sản và theo dõi định kì.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 . W a l d m a n M , A p p e l G B , “Update on the treatment of lupus nephritis”, Kidney I n t 7 0 : 1 4 0 3 - 1 4 1 2 , 2 0 0 6 .
2 . G e r a l d B . A p p e l * , G a b r i e l C o n t r e r a s . . . Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide for Induction treatment of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 20: 1103-1112, 2009.
3 . Y . Lee, J . H . W o o , s . C h o i , J . J i a n d G . S o n g , “Induction and maintenance therapy for lupus nephritis”, a systematic review and meta-analysis Lupus, May 1,2010; 19(6): 703 - 710.
4. F r é d é r i c A . H o u s s i a u , Management of Lupus Nephritis: An Update Am Soc Nephrol 15: 2694- 2704,2004.