Suy thận cấp là tình trạng giảm mức lọc cầu thận đột ngột xuất hiện trong vòng từ vài giờ đến vài ngày do các nguyên nhân cấp tính gây ra. Cho đến nay, các nhà thận học trên thế giới chưa đưa ra được một định nghĩa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp và chủ yếu thường dựa vào tốc độ gia tăng creatinin máu. Khi tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh lớn hơn 45µmol/l trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo các dấu hiệu lâm sàng như đái ít, vô niệu thì có thể chẩn đoán xác định, ở phần chẩn đoán và điều trị này, chúng tôi không đề cập đến các đối tượng bệnh nhân nặng cần được nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
1 . Chẩn đoán xác định
- Có nguyên nhân cấp tính gây suy thận cấp.
- Thiểu niệu, vô niệu.
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 45ụmol/24 giờ - 48 giờ.
- Kali máu thường tăng.
- Có thể có toan máu chuyển hoá.
- Diễn biến qua 4 giai đoạn.
2 . Chẩn đoán nguyên nhân
Trên lâm sàng, nguyên nhân suy thận cấp thường được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm nguyên nhân trước thận:
+ Gồm các nguyên nhân gây sốc: sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc quá mẫn, ...
+ Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng.
- Nhóm nguyên nhân tại thận.
+ Các bệnh lí cầu thận cấp: nguyên phát hoặc thứ phát.
+ Hoại tử ống thận cấp: là nguyên nhân hay gặp nhất - tác nhân gây bệnh có thể là thiếu tưới máu kéo dài do sốc, các thuốc, hoá chất độc với thận, tan máu cấp tính, tiêu cơ vân cấp, ngộ độc mật cá trắm,...
+ Viêm kẽ thận cấp tính:
- Do nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết, viêm thận-bể thận cấp,...).
- Do một số nguyên nhân khác: thuốc giảm đau, thuốc chống co giật...
• Một số nguyên nhân bệnh lí mạch máu thận.
- Cryoglobulin huyết.
- Tắc mạch thận.
- Bệnh Wegner...
- Nhóm nguyên nhân sau thận:
+ Các nguyên nhân tắc nghẽn sau thận đột ngột: sỏi, u...
1 . Nguyên tắc chung
- Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân nếu có thể.
- Cố gắng phục hồi số lượng nước tiểu.
- Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.
- Chỉ định lọc máu đúng lúc khi cần.
2 . Điều trị theo giai đoạn bệnh
a. Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh
- Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu...
- Theo dõi sát tình trạng thiều niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm.
b. Giai đoạn đái ít vô niệu
• Giữ cân bằng nước, điện giải:
- Nước ở bệnh nhân vô niệu, đái ít đã có phù, đảm bảo cân bằng (-): lượng nước vào ít hơn lượng nước ra.
- Lợi tiểu: dùng lợi tiểu quai furosemid dò liều. Liều khởi đầu có thể 40 - 80mg. Liều tối đa 1000mg. Khi thấy bệnh nhân có thể đã đái được không do thuốc, phải dừng ngay lợi tiểu vì sau đó bệnh nhân có thể đái rất nhiều (> 10 lít). Thời gian tác dụng của furosemid đường tiêm kéo dài 4 giờ.
• Điều trị tăng kali máu:
- Hạn chế đưa K+ vào: rau quả nhiều K \ thuốc, dịch truyền có K+
- Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn.
- Thuốc:
+ Calcigluconat hoặc clorid: cần tiêm tĩnh mạch ngay khi K+ máu cao > 6,5mmol hoặc khi có những biểu hiện tim mạch rõ (mạch chậm, loạn nhịp, QRS giãn rộng), liều trung bình 1g, tiêm tĩnh mạch chậm trong ít nhất 5 phút. Nhắc lại liền sau 30 phút khi cần.
+ Glucose kết hợp insulin dẫn kali vào trong tế bào, bắt đầu tác dụng sau khoảng 30 phút. Lượng đưa vào khoảng 200 - 250ml dung dịch glucose 20% có thể giảm được 0,5mmol/l kali.
+ Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm natri bicarbonat khi có toan máu để hạn chế kali đi từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
+ Resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột: Resincalcio, Resinsodio cứ mỗi 15g uống phối hợp với Sorbitol có thể giảm 0,5mmol/l. Thuốc phát huy tác dụng sau 1 giờ. Nếu bệnh nhân không uống được có thể thụt thuốc qua hậu môn (100ml dịch đẳng trương).
+ Lợi tiểu thải nước và kali.
+ Lọc máu cấp: khi đang còn thiểu niệu, vô niệu, K+ > 6,5mmol/l.
• Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có.
• Hạn chế tăng nitơ phi protein máu:
- Chế độ ăn giảm đạm.
- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
• Điều trị chống toan máu nếu có.
• Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có: tăng huyết áp, suy tim.
• Chỉ định lọc máu cấp.
- Khi đang còn thiểu niệu, vô niệu.
- K* máu > 6,5mmol/l.
- Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rỗ (thường khi ure > 30mmol/l, creatinin > 600mmol/l).
- Thừa dịch rõ.
Giai đoạn đái trở lại
Chủ yếu là cân bằng nước điện giải, cần đo chính xác lượng nước tiểu 24 giờ và theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh.
- Khi đái > 3 lít/24 giờ nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tùy thuộc vảo lượng nước tiểu. Chú ý bù đủ cả điện giải.
- Khi đái < 3 lít, không có rối loạn điện giải nặng: cho uống Oresol.
- Sau khoảng 5 ngày nếu bệnh nhân vẫn đái nhiều đũng sẽ hạn chế lượng dịch truyền và uống vì thận đã có thể bắt đầu phục hồi chức năng cô đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24 giờ để có thái độ bù dịch thích hợp.
d. Giai đoạn phục hồi chức năng
+ vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng đạm khi ure máu đã về mức bình thường.
+ Theo dõi định kì theo chỉ dẫn thầy thuốc.
+ Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú ý các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận mạn tính
(bệnh lí cầu thận, bệnh lí kẽ thận...).
- Hạn chế tối đa các thuốc gây độc cho thận. Khi cho thuốc cần theo dõi chức năng thận.
- Duy trì đù thể tích tuần hoàn, gây tăng bài niệu khi có nguy cơ cao của suy thận cấp: sau phẫu thuật, sau chụp Xquang có tiêm thuốc cản quang,...
- Giải quyết sớm các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. “Bệnh học nội khoa”, tập I (2007), Nhà xuất bản Y học.
2. "Bệnh thận (2008)”, Nhà xuất bản Y học.
3. “Texbook of Nephrology (2002)”.
4. "Oxford textbook of clinical nephrology (2005)".